10_高危人群健康管理工作规范

1、浙江省高血压、浙江省高血压、2型糖尿病型糖尿病高危人群健康管理工作规范高危人群健康管理工作规范（2016年版）解读年版）解读 高危人群健康管理是高危人群健康管理是针对个体与群体的、与高针对个体与群体的、与高血压糖尿病有关的血压糖尿病有关的危险行危险行为及其影响因素为及其影响因素，采取一，采取一系列促使高危对象改变、系列促使高危对象改变、减少和避免危险行为，保减少和避免危险行为，保持低危或健康行为的措施持低危或健康行为的措施和行动。和行动。 管理的目的是干预，管理的目的是干预，采取的措施以采取的措施以行为干预和行为干预和指导指导为主，需要持续不断为主，需要持续不断地采用多种方法进行。地采用多种方

2、法进行。概概 念念 患者患者桥梁人群桥梁人群普通人群普通人群高危人群高危人群高危人群健康管理高危人群健康管理高危人群健康管理高危人群健康管理增强增强健康信念健康信念和和高危行为高危行为意识意识，提高行为知识知晓率，提高行为知识知晓率掌握掌握行为改变技能行为改变技能，促进，促进高危人群改变危险行为，采高危人群改变危险行为，采取或保持健康行为取或保持健康行为降低或预防高危人群患病降低或预防高危人群患病的危险。的危险。目目 的的 危险因素水平l 危险因素水平lI 危险因素水平lII危险性谱危险性谱遗传基础血压超重肥胖饮食血糖疾病酗酒在悬崖边上搭建坚在悬崖边上搭建坚固的护栏，远比在固的护栏，远比在悬崖

3、下准备救护车悬崖下准备救护车重要重要 预防为主，预防为主，防患未然防患未然高危人群健康管理高危人群健康管理高危人群健康管理高危人群健康管理 以高危人群为中心的原则以高危人群为中心的原则等同社会市场营销：区分不同的高危人群；设计服务产等同社会市场营销：区分不同的高危人群；设计服务产品、吸引力、易获得和可接受，促进因素品、吸引力、易获得和可接受，促进因素 社区参与的原则社区参与的原则社区能建立、维持和强化人与人之间行为准则的作用社区能建立、维持和强化人与人之间行为准则的作用 高危人群参与原则高危人群参与原则高危人群参与管理计划地制定、实施和评估是保证工作高危人群参与管理计划地制定、实施和评估是保证

4、工作质量和效率的重要条件质量和效率的重要条件 行为科学理论指导原则行为科学理论指导原则行为动机理论、社会认知理论、行为转化理论等行为动机理论、社会认知理论、行为转化理论等 可持续性可持续性原则原则 性别平等原则性别平等原则遵循的原则遵循的原则高危人群健康管理高危人群健康管理 开展开展健康教育和健康促进健康教育和健康促进重要性：提高高危人群知识知晓率、防病意识和自我保护重要性：提高高危人群知识知晓率、防病意识和自我保护能力能力主要内容：危险因素、防治知识、疾病症状、预防措施等主要内容：危险因素、防治知识、疾病症状、预防措施等方法与形式：培训、讲座、小组讨论、分发宣传材料、放方法与形式：培训、讲座

5、、小组讨论、分发宣传材料、放录像等录像等 开展开展行为干预行为干预，促进健康行为的形成和维持，促进健康行为的形成和维持重要性：预防或减少高血压、糖尿病的发生重要性：预防或减少高血压、糖尿病的发生内容：需求评估、干预计划制定、技能培训、应用不同行内容：需求评估、干预计划制定、技能培训、应用不同行为模型为模型 进行进行个体危险因素评估个体危险因素评估，提供咨询和检测服务，提供咨询和检测服务必要性：确定个体危险水平和状况，促使针对性开展干预必要性：确定个体危险水平和状况，促使针对性开展干预 内容：个体危险因素评价、咨询、定期检测内容：个体危险因素评价、咨询、定期检测内内 容容浙江省高危人群健康管理浙

6、江省高危人群健康管理工作现状工作现状高血压高血压/糖尿病糖尿病 高危人群干预高危人群干预 浙江省社区高血压浙江省社区高血压糖尿病综合防治工糖尿病综合防治工作方案作方案高血压高血压/糖尿病糖尿病 高危人群管理高危人群管理 浙江省高血压社区浙江省高血压社区综合防治工作规范综合防治工作规范(试行试行) 浙江省糖尿病社区浙江省糖尿病社区综合防治工作规范综合防治工作规范(试行试行)高血压高血压/糖尿病糖尿病 高危人群健康管理高危人群健康管理 浙江省高血压、浙江省高血压、2型型糖尿病高危人群健糖尿病高危人群健康管理工作规范康管理工作规范（2016年版）年版）2005-2009年 试点阶段2009-2015

7、年 推广阶段2016年- 规范化阶段浙江省高危人群健康管理浙江省高危人群健康管理工作现状工作现状2015年度全省社区高血压年度全省社区高血压、糖尿病、糖尿病高危人群高危人群管理管理情况情况存在存在问题问题判定与转归判定与转归：未优先纳入糖代谢异常（特别糖耐量减：未优先纳入糖代谢异常（特别糖耐量减低）、肥胖、血脂异常人群；达到高血压、糖尿病诊低）、肥胖、血脂异常人群；达到高血压、糖尿病诊断标准者未及时纳入患者管理断标准者未及时纳入患者管理真实性真实性：危险因素记录不准确、未按要求落实开展健：危险因素记录不准确、未按要求落实开展健康干预与指标监测康干预与指标监测规范性规范性：健康指导干预内容不完整

8、或无针对性；糖尿：健康指导干预内容不完整或无针对性；糖尿病高危人群餐后血糖监测不到位；未实现高危人群动病高危人群餐后血糖监测不到位；未实现高危人群动态管理态管理浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范主要内容主要内容 管理对象管理对象 管理内容管理内容 高危人群筛查高危人群筛查 高危人群判定标准与纳入管理标准高危人群判定标准与纳入管理标准 随访评估随访评估 健康体检健康体检 转归管理转归管理 管理要求管理要求 工作指标工作指标 职责分工职责分工 附件附件 高危人群随访服务记录表高危人群随访服务记录表 高危人群指导干预内容高危人群指导干预内容 高危人群健康管理等级评定指标高危

9、人群健康管理等级评定指标浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范管理对象管理对象 辖区辖区内内常住常住的高血压、的高血压、2型糖尿病高危人群型糖尿病高危人群 常住是常住是指在指在本本社区社区（乡镇或街道）连续（乡镇或街道）连续居住居住6个月个月以上以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民的居民，包括户籍居民和非户籍居民浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范高危人群筛查高危人群筛查以以35周岁及以上周岁及以上常住居民为常住居民为重点重点，建议建议其其至至少每少每2年测年测1次血压和空腹血糖次血压和空腹血糖，提高血压血糖提高血压血糖知晓知晓率率利用利用健康体检

10、、日常诊疗、建立健康档案、健康体检、日常诊疗、建立健康档案、社区诊断、首诊测血压等途径开展社区诊断、首诊测血压等途径开展筛查筛查准备准备接近接近认可认可熟悉熟悉支持支持PreparationApproachAcknowledgementFamiliarSupport与目标人群关系非常密切（父母、亲人、朋友、熟人、医生)与目标人群有一定联系，有可能支持工作（居委会、社区、辖区民警、社区医生、企业主对目标人群有一定了解，可能成为合作伙伴（民政、公安、街道、诊所)高血压高危人群的判定高血压高危人群的判定浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范 具有下列一项及以上危险因素者：具有下

11、列一项及以上危险因素者： 一、一、血压高值血压高值：收缩压收缩压130139mmHg和和/或舒张压或舒张压8589mmHg 二、二、超重超重/肥胖：体重指数肥胖：体重指数BMI24 kg/m2和和/或中心型肥胖或中心型肥胖 （腰（腰围男性围男性90cm，女性，女性85cm） 三三、长期膳食高盐：平均钠盐摄入量长期膳食高盐：平均钠盐摄入量9克克/日日 四四、高血压家族史：高血压患者的一、二级亲属高血压家族史：高血压患者的一、二级亲属 五五、长期过量饮酒：平均酒精摄入量相当于每日饮长期过量饮酒：平均酒精摄入量相当于每日饮40度白酒度白酒100m1 六六、年龄、年龄55周岁周岁判定标准 血压高值血压

12、高值水平（收缩压水平（收缩压130139mmHg和和/或舒张压或舒张压8589mmHg），），同时合并下列一项或以上危险因素者：同时合并下列一项或以上危险因素者： 一、一、肥胖肥胖：体重指数：体重指数BMI28 kg/m2和和/或中心型肥胖或中心型肥胖 （腰围男（腰围男性性90cm，女性，女性85cm） 二、二、长期膳食高盐长期膳食高盐：平均钠盐摄入量：平均钠盐摄入量9克克/日日纳入管理标准2型糖尿病高危人群判定型糖尿病高危人群判定浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范 具有下列一项及以上危险因素者：具有下列一项及以上危险因素者： 一、有糖调节受损史：空腹血糖受损史一、有

13、糖调节受损史：空腹血糖受损史( (空腹血糖空腹血糖6.1-6.1-7.0mmol/L)7.0mmol/L)和和/ /或糖耐量减低史或糖耐量减低史( (负荷后负荷后2 2小时血糖小时血糖7.8-7.8-11.1mmol/L)11.1mmol/L) 二、超重或肥胖：体重指数二、超重或肥胖：体重指数BMI24kg/mBMI24kg/m2 2和和/ /或或腰围男性腰围男性90cm90cm，女性女性85cm85cm 三、高血压患者：血压三、高血压患者：血压140/90mmHg140/90mmHg或正在接受降压治疗或正在接受降压治疗 四、血脂异常：高密度脂蛋白胆固醇四、血脂异常：高密度脂蛋白胆固醇HDL-

14、CHDL-C0.91mmol/L0.91mmol/L和和/ /或甘或甘油三酯油三酯TGTG2.22mmol/L2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗）或正在接受调脂治疗 五、静态生活方式：缺乏体力活动，包括职业、出行和业余时间五、静态生活方式：缺乏体力活动，包括职业、出行和业余时间 六、六、动脉粥样硬化性动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者：脑卒中、冠心病等心脑血管疾病患者：脑卒中、冠心病等 七、有七、有2 2型糖尿病家族史：型糖尿病家族史：2 2型糖尿病患者的一级亲属型糖尿病患者的一级亲属 八、有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重八、有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重4kg4kg）分娩史）分娩史 九、

15、九、年龄年龄4040周岁周岁判定标准2型糖尿病高危人群判定型糖尿病高危人群判定浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范 十、十、有一过性类固醇糖尿病病史有一过性类固醇糖尿病病史 十一、十一、多囊卵巢综合症患者多囊卵巢综合症患者 十二、十二、长期接受抗精神病药物和长期接受抗精神病药物和/或抗抑郁药物治疗患者或抗抑郁药物治疗患者判定标准 一、一、有糖调节受损史有糖调节受损史：空腹血糖受损史：空腹血糖受损史( (空腹血糖空腹血糖6.1-6.1-7.0mmol/L)7.0mmol/L)和和/ /或糖耐量减低史或糖耐量减低史( (负荷后负荷后2 2小时血糖小时血糖7.8-7.8-11

16、.1mmol/L)11.1mmol/L) 二、二、肥胖肥胖：体重指数：体重指数BMI28kg/mBMI28kg/m2 2和和/ /或腰围男性或腰围男性90cm90cm，女性，女性85cm85cm 三、有条件的可扩展管理血脂异常：高密度脂蛋白胆固醇三、有条件的可扩展管理血脂异常：高密度脂蛋白胆固醇HDL-HDL-C C0.91mmol/L0.91mmol/L和和/ /或甘油三酯或甘油三酯TGTG2.22mmol/L2.22mmol/L）或正在接受调）或正在接受调脂治疗脂治疗纳入管理标准浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范随访评估随访评估 对对检出的高血压、检出的高血压、2

17、型糖尿病高危人群型糖尿病高危人群进行进行登记造册登记造册，建立高危人群，建立高危人群信息库信息库每每半年至少进行半年至少进行1次次随访管理，给予个随访管理，给予个体化生活方式指导，开展危险因素干预与体化生活方式指导，开展危险因素干预与评估评估高血压高血压高危人群高危人群每半年测量每半年测量1次血压次血压，2型糖尿病高危人群型糖尿病高危人群每年测量每年测量1次空腹血糖和次空腹血糖和1次餐次餐后血糖后血糖（或收集血糖检测信息），有条件的每（或收集血糖检测信息），有条件的每3年年做做1次口服葡萄糖耐量试验次口服葡萄糖耐量试验询询问问上上次次随随访访到到此此次次随随访访期期间间的的危危险险因因素素和和

18、症症状状测测量量血血压压/血血糖糖、体体重重和和腰腰围围，计计算算体体质质指指数数(BMI)，建建议议糖糖尿尿病病高高危危人人群群每每年年检检查查1次次血血脂脂了了解解生生活活方方式式包包括括吸吸烟、烟、饮饮酒、酒、运运动、动、饮饮食、食、心心理理调调整整等，等，给给予予针针对对性性的的指指导导干干预预判判断断记记录录转转归归情情况况每每次次随随访访均均应应包包含含以以上上所所有有内内容，容，在在随随访访记记录录表表中中详详细细填填写，写，不不要要随随意意删删减！减！浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范随访管理内容随访管理内容高血压指导干预内容高血压指导干预内容 减少钠

19、盐摄入减少钠盐摄入 合理膳食合理膳食 科学科学运动运动 控制体重控制体重 戒烟戒烟 限制饮酒限制饮酒 心理平衡心理平衡糖尿病指导干预内容糖尿病指导干预内容 合理膳食合理膳食 适量运动适量运动 控制体重控制体重 戒烟戒烟浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范指导干预内容指导干预内容 （一）高血压高危人群（一）高血压高危人群每人每日食盐量应逐步降至不超过每人每日食盐量应逐步降至不超过6克克； （二）烹调时少放含盐量高的调味品，可利用其他佐料来（二）烹调时少放含盐量高的调味品，可利用其他佐料来调味；烹饪时后放食盐；鼓励使用低钠盐；调味；烹饪时后放食盐；鼓励使用低钠盐； （三）尽

20、量少吃或不吃高盐食品。（三）尽量少吃或不吃高盐食品。 （四）最好使用有计量单位的容器；（四）最好使用有计量单位的容器； （五）注意（五）注意包装食品包装食品食物标签，了解含盐量。食物标签，了解含盐量。 在外就餐要在外就餐要告知服务人员尽量少加盐。告知服务人员尽量少加盐。减少钠盐摄入减少钠盐摄入浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范指导干预内容指导干预内容高血压合理膳食高血压合理膳食 减少膳食脂肪，总脂肪供减少膳食脂肪，总脂肪供能能30%，饱和脂肪，饱和脂肪10%，食用油每日食用油每日25克；适量补克；适量补充优质蛋白质，瘦肉类每充优质蛋白质，瘦肉类每日日50100克，奶类

21、每日克，奶类每日250克，蛋类每周克，蛋类每周34个，个，鱼类每周鱼类每周3次次 适当增加膳食纤维，适当增加膳食纤维，鲜鲜蔬蔬每日每日400500克，水果克，水果100克；克； 注意补充钾和钙注意补充钾和钙 适当控制膳食总热量，少适当控制膳食总热量，少吃糖类和甜食，注意营养吃糖类和甜食，注意营养均衡均衡糖尿病合理膳食糖尿病合理膳食 原则是控制总热量，原则是控制总热量，每日膳食总热量至少减少每日膳食总热量至少减少400500kcal，达到代谢控制目标，并尽可能满达到代谢控制目标，并尽可能满足饮食喜好足饮食喜好 脂肪供能脂肪供能30%，饱和脂肪饱和脂肪7%，适当提高单不饱，适当提高单不饱和脂肪达和

22、脂肪达10%20%，多不饱和脂肪多不饱和脂肪10%，适当适当增加富含增加富含n-3脂肪酸的摄入；脂肪酸的摄入；不摄入反式脂肪酸，不摄入反式脂肪酸，每日胆固醇每日胆固醇300mg，食油量，食油量25g 碳水化合物供能占碳水化合物供能占50%60%，对碳水化合物的对碳水化合物的计量、评估或体验是血糖控制关键环节。计量、评估或体验是血糖控制关键环节。复合碳复合碳水化合物为主，日膳食纤维达水化合物为主，日膳食纤维达14g/1000kcal；蔗；蔗糖供能糖供能50%;肾功能不全者限制蛋白质肾功能不全者限制蛋白质 限制钠盐摄入，每人每日食盐量限制钠盐摄入，每人每日食盐量6克，克，合并高血合并高血压患者更应

23、严格限制钠盐摄入压患者更应严格限制钠盐摄入浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范指导干预内容指导干预内容高血压科学运动高血压科学运动 保持保持适当运动，适当运动，注意量力而行、注意量力而行、循序渐进，以运动后第循序渐进，以运动后第2天感觉精天感觉精力充沛、无不适感为宜力充沛、无不适感为宜； 高血压高血压高危个体高危个体适宜有氧运动，适宜有氧运动，比高强度锻炼降血压更有效安全比高强度锻炼降血压更有效安全 运动强度运动强度建议达到中等强度，建议达到中等强度，可可通过通过主观感觉主观感觉或或客观表现客观表现衡量衡量。 运动频度一般每周运动频度一般每周57次，最好次，最好坚持每天

24、运动；持续时间每次坚持每天运动；持续时间每次30分钟左右或每日累计达分钟左右或每日累计达30分钟分钟； 注意事项：注意事项：运动中注意防止发生运动中注意防止发生运动外伤运动外伤；注意运动禁忌症注意运动禁忌症；可可适当增加日常生活中体力活动，适当增加日常生活中体力活动，每天达到或接近每天达到或接近1万步万步糖尿病适量运动糖尿病适量运动 保持适当保持适当体体力活动，坚持力活动，坚持每周至每周至少少150分钟的中等强度有氧运动，分钟的中等强度有氧运动，建议运动频度和持续时间为每周建议运动频度和持续时间为每周5次、每次次、每次30分钟，分钟，运动时心率达运动时心率达到到50%70%最大心率最大心率；

25、运动形式运动形式个体化个体化，融入到日常生，融入到日常生活中；如无禁忌症，每周最好进活中；如无禁忌症，每周最好进行行2次次轻或中度轻或中度抗阻运动；抗阻运动； 注意事项：注意事项：运动前进行必要的评运动前进行必要的评估，特别是心肺功能和运动功能估，特别是心肺功能和运动功能的医学评估；的医学评估；避免发生运动低血避免发生运动低血糖；糖；注意运动禁忌症注意运动禁忌症，病情控制病情控制稳定后方可逐步恢复运动。稳定后方可逐步恢复运动。浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范指导干预内容指导干预内容戒烟戒烟 宣传吸烟危害，劝导有宣传吸烟危害，劝导有吸烟嗜好吸烟嗜好的的个体戒烟，个体戒

26、烟，帮助其树立戒烟信心；帮助其树立戒烟信心； 提供戒烟方法和技能指提供戒烟方法和技能指导，烟瘾小者采取一次导，烟瘾小者采取一次性完全戒断法，烟瘾大性完全戒断法，烟瘾大者逐步减少吸烟量，戒者逐步减少吸烟量，戒断症状明显用尼古丁替断症状明显用尼古丁替代疗法，通过改变生活代疗法，通过改变生活方式辅助防止复吸，尽方式辅助防止复吸，尽量不用零食代替烟草；量不用零食代替烟草； 鼓励争取周围人群的支鼓励争取周围人群的支持与配合，避免被动吸持与配合，避免被动吸烟。烟。限制饮酒限制饮酒 提倡不饮酒，鼓励提倡不饮酒，鼓励饮酒的个体限酒或饮酒的个体限酒或戒酒，男性和女性戒酒，男性和女性每日酒精摄入量应每日酒精摄入量

27、应少于少于2030克和克和1015克（约合克（约合40度白酒度白酒50ml和和25ml），不饮高度），不饮高度烈性酒；烈性酒； 酒精依赖者，可借酒精依赖者，可借助药物治疗戒酒助药物治疗戒酒心理平衡心理平衡 高血压患者和高危高血压患者和高危人群人群应应避免负性情避免负性情绪，保持乐观和积绪，保持乐观和积极向上的态度；极向上的态度； 鼓励参加鼓励参加文文化社交化社交活动，寻找适合自活动，寻找适合自己的心理调适方法，己的心理调适方法，培养应对心理压力培养应对心理压力的能力。的能力。 必要时可进行心理必要时可进行心理咨询、音乐疗法、咨询、音乐疗法、自律训练等，一旦自律训练等，一旦发生心理危机必须发生心

28、理危机必须及时求医。及时求医。浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范指导干预内容指导干预内容对对所有管理所有管理高血压、高血压、2型糖尿病高危人群型糖尿病高危人群每两年进行每两年进行1次次较全面较全面的健康体检的健康体检基本体检项目基本体检项目(必需检查项目必需检查项目) 常规常规体格检查体格检查：身高、体重、腰围、血压、心脏、肺部：身高、体重、腰围、血压、心脏、肺部、 腹部腹部检查等检查等建议有条件地区增加辅助检查，包括血糖、血脂四项、建议有条件地区增加辅助检查，包括血糖、血脂四项、心电图等心电图等浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范健康体检健康

29、体检浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范转归管理转归管理原则上原则上每年开展每年开展1次危险因素评估次危险因素评估，根据评估结果对，根据评估结果对管管理高危人群理高危人群进行重新判定进行重新判定危险因素改善，达危险因素改善，达不到判定标准的不到判定标准的转入一般转入一般 人群管理人群管理血压、血糖指标异血压、血糖指标异常的，应进一步明常的，应进一步明确诊断，如确诊高确诊断，如确诊高血压、糖尿病血压、糖尿病转入患者管转入患者管理理危险因素增加或无危险因素增加或无明显改善仍达到判明显改善仍达到判定标准的，或血压定标准的，或血压/血糖指标异常但血糖指标异常但达不到达不到疾病疾

30、病诊断标诊断标准的准的继续高危继续高危 人群管理人群管理本表为高血压、本表为高血压、2型糖尿病高危人群在接受随访服务型糖尿病高危人群在接受随访服务时由医生填写，主要用于动态记录症状体征、生活方时由医生填写，主要用于动态记录症状体征、生活方式、指导建议、转归等随访信息式、指导建议、转归等随访信息填写注意事项：填写注意事项：根据高危个体情况根据高危个体情况如实记录如实记录指导建议有指导建议有针对性针对性，避免千篇一律，避免千篇一律详细记录、详细记录、完整填写完整填写，无缺漏项，无缺漏项及时记录转归情况及时记录转归情况，按要求纳入相应人群管理，按要求纳入相应人群管理及时更新，如联系电话等及时更新，如

31、联系电话等浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范随访服务记录表随访服务记录表：无无危危险险因因素素时时填填0，有有相相关关危危险险因因素素时时根根据据实实际际情情况况填填写写对对应应的的1个个或或多多个个选选项项编编号号：斜斜线线前前填填写写目目前前情情况，况，斜斜线线后后填填写写下下次次随随访访目目标。标。如如有有其其他他阳阳性性体体征征请请填填写写在在“其其他他”一一栏栏 体体质质指指数数= =体体重重（k kg g）/ /身身高高2 2（m m） 体体征征浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范随访服务记录表填写说明随访服务记录表填写说明斜斜线线

32、前前填填写写目目前前情情况，况，斜斜线线后后填填写写下下次次随随访访目目标标日日吸吸烟烟量：量：不不吸吸烟烟填填0 0，吸吸烟烟者者填填每每天天吸吸烟烟量量“支支”日日饮饮酒酒量：量：不不饮饮酒酒填填0 0，饮饮酒酒者者填填每每天天的的饮饮酒酒量量相相当当于于白白酒酒“两两”，白白酒酒1 1两两相相当当于于葡葡萄萄酒酒4 4两，两，黄黄酒酒半半斤，斤，啤啤酒酒1 1瓶，瓶，果果酒酒4 4两两运运动：动：填填写写每每周周几几次，次，每每次次多多少少分分钟钟主主食食情情况：况：根根据据患患者者的的实实际际情情况况估估算算每每天天各各餐餐主主食食（米米饭、饭、面面食、食、饼饼干干等等淀淀粉粉类类食食

33、物）物）的的合合计计摄摄入入量量摄摄盐盐/ /食食用用油油摄摄入入情情况：况：根根据据家家庭庭消消耗耗量量法法估估计计 心心理理调调整整/ /遵遵医医行行为：为：根根据据医医生生印印象象选选择择对对应应的的选选项项浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范随访服务记录表填写说明随访服务记录表填写说明记录在记录在上次到这次随访间各医疗上次到这次随访间各医疗机构辅助机构辅助检查检查结果，如血脂检测结果，如血脂检测是否按照要求完成监测、干预和随访是否按照要求完成监测、干预和随访工作，由责任医生选择工作，由责任医生选择相应相应选项选项：高血压高危高血压高危 “控制满意控制满意”为为血

34、压血压130/85mmHg，糖尿病高危糖尿病高危“控制满意控制满意”为为空腹血糖空腹血糖6.1mmol/L，餐后，餐后2小时血糖小时血糖7.8mmol/L高危管理对象是否向一般人群和患者进项高危管理对象是否向一般人群和患者进项转归，根据实际情况进行登记并转归，根据实际情况进行登记并注明原因注明原因浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范随访服务记录表填写说明随访服务记录表填写说明通过多途径通过多途径筛查发现高危人群筛查发现高危人群，加强宣传，告知服务内容，使加强宣传，告知服务内容，使更多居民更多居民 愿意愿意接受接受服务；服务；发挥健发挥健康教育和健康康教育和健康促进的促进的作用作用，特别是，特别是首诊医生门诊健康教育首诊医生门诊健康教育和组和组织织自我管理小组自我管理小组，对高危人群进行有针对，对高危人群进行有针对性行为性行为干预，干预，改善危改善危险险因素水平因素水平高危人群健康管理应高危人群健康管理应与签约服务、门诊与签约服务、门诊服务服务相结合，相结合，随访和指标检测可采用多种方式随访和指标检测可采用多种方式。随访评估信息及时记随访评估信息及时记入健康档案入健康档案，有条件的可有条件的可开展高危人群信息化开展高危人群信息化管理管理 现阶段现阶段高血压、高血压、2型糖尿病高危人群健康管理应达到高血压、