-脊柱四肢检查

1、右江民族医学院右江民族医学院v【目的要求目的要求】v1.掌握脊柱与四肢的检查方法、异常改变及其临床掌握脊柱与四肢的检查方法、异常改变及其临床意义。意义。v2.熟悉脊柱与四肢检查的内容。熟悉脊柱与四肢检查的内容。v3.了解脊柱和四肢病变的主要临床表现。了解脊柱和四肢病变的主要临床表现。v【主要内容主要内容】v 讲授内容讲授内容v1.脊柱后凸、前凸和侧凸的多发部位及其临床意义。脊柱后凸、前凸和侧凸的多发部位及其临床意义。v2.脊柱压痛与叩击痛的临床意义。脊柱压痛与叩击痛的临床意义。v3.四肢与关节形态异常的类型及其临床意义。四肢与关节形态异常的类型及其临床意义。一、脊柱评估一、脊柱评估这两个人躯体

2、最明显的异常体征是什么这两个人躯体最明显的异常体征是什么？v作用：脊柱是支撑体重，作用：脊柱是支撑体重，维持躯体各种姿势的重要支维持躯体各种姿势的重要支柱，并作为躯体活动的枢纽。柱，并作为躯体活动的枢纽。v构成：脊柱由构成：脊柱由7 7个颈椎、个颈椎、1212个胸椎、个胸椎、5 5个腰椎、个腰椎、5 5个骶个骶椎、椎、4 4个尾椎组成。个尾椎组成。脊柱棘突脊柱棘突v第第7颈椎突颈椎突 是颈椎棘突最隆起的一个。是颈椎棘突最隆起的一个。当低头时，在项部下方正当低头时，在项部下方正中线上最突出的一个，能中线上最突出的一个，能随摇头而左右摇动，而其随摇头而左右摇动，而其下方的第下方的第1胸椎棘突则完全

3、胸椎棘突则完全不动，可资区别。不动，可资区别。 椎体的定位椎体的定位1.下颌角平齐第下颌角平齐第2颈椎体；颈椎体；2.舌骨平齐颈舌骨平齐颈34椎间隙；椎间隙；3.环状软骨平齐颈环状软骨平齐颈6椎体；椎体；4.胸骨上切迹平齐胸胸骨上切迹平齐胸2椎体；椎体；5.剑突平齐胸剑突平齐胸9椎体；椎体；6.季肋下缘平面与腰季肋下缘平面与腰3椎体椎体等高；等高；7.脐平齐腰脐平齐腰34椎间隙。椎间隙。椎体的定位椎体的定位v1.1.第七颈椎棘突第七颈椎棘突v2.2.第第3 3胸椎棘突胸椎棘突 与肩胛冈内侧端与肩胛冈内侧端平齐。平齐。v3.3.第第7 7胸椎棘突胸椎棘突 与肩胛骨下角平与肩胛骨下角平齐。齐。v4

4、.4.第第1212胸椎棘突胸椎棘突 在第在第1212肋肋角肋肋角距后正中线距后正中线5 5厘米处。厘米处。v5.5.第第4 4腰椎棘突腰椎棘突( (或棘间或棘间) ) 与髂嵴与髂嵴最高点平齐。最高点平齐。v6.6.第第5 5腰椎棘突腰椎棘突 与髂结节平齐。与髂结节平齐。为菱形窝的上点。为菱形窝的上点。v7.7.第第2 2骶椎棘突骶椎棘突 与髂后上棘平齐。与髂后上棘平齐。为蛛网膜下腔的终点。为蛛网膜下腔的终点。v8.8.第第3 3骶椎棘突骶椎棘突 与髂后下棘平齐。与髂后下棘平齐。v9.9.骶尾关节骶尾关节 在臀裂的上端。为在臀裂的上端。为菱形窝的下点。菱形窝的下点。v10.10.尾骨尖尾骨尖 在

5、肛门的后上方，正在肛门的后上方，正常有一凹窝。常有一凹窝。脊柱评估方法脊柱评估方法v脊柱的检查通常以脊柱的检查通常以视、触、叩诊视、触、叩诊相相互结合，其主要内容包括脊柱的互结合，其主要内容包括脊柱的弯弯曲度、有无畸形、脊柱的活动度及曲度、有无畸形、脊柱的活动度及有无压痛、叩击痛有无压痛、叩击痛等。等。 v脊柱的病变主要表现为脊柱的病变主要表现为疼痛、姿势或疼痛、姿势或形态异常及活动度受限形态异常及活动度受限等。等。v检查方法：患者处于站立位或坐位。检查方法：患者处于站立位或坐位。v（一）脊柱弯曲度（一）脊柱弯曲度1、生理性弯曲、生理性弯曲2、病理性变形、病理性变形生理性弯曲生理性弯曲 正常人

6、脊柱有四个前后方向的弯曲，正常人脊柱有四个前后方向的弯曲，即即颈椎段稍向前凸、胸椎段稍向后凸、腰椎段明显向前凸、颈椎段稍向前凸、胸椎段稍向后凸、腰椎段明显向前凸、骶椎则明显向后凸骶椎则明显向后凸，类似，类似“S”形，称为生理性弯曲。形，称为生理性弯曲。 1、生理性弯曲（视诊）、生理性弯曲（视诊）v检查方法：患者体位为直检查方法：患者体位为直立或坐位，检查者用手指（示、立或坐位，检查者用手指（示、中指或拇指）沿脊柱的棘突，中指或拇指）沿脊柱的棘突，以适当的压力从上往下划压，以适当的压力从上往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血划压后皮肤出现一条红色充血痕痕，以此线为标准，观察脊柱，以此线为标准，观

7、察脊柱有无侧弯，正常人无侧弯。有无侧弯，正常人无侧弯。1、生理性弯曲（触诊、生理性弯曲（触诊）2、病理变形、病理变形v（1）颈椎变形）颈椎变形v ( 2) 脊柱后凸脊柱后凸v（3）脊柱前凸）脊柱前凸v（4）脊柱侧凸）脊柱侧凸 脊柱后凸脊柱后凸 指脊柱过度后弯，也称为驼背。多发指脊柱过度后弯，也称为驼背。多发生于胸段脊柱。生于胸段脊柱。 v1)小儿脊柱后凸小儿脊柱后凸 多为佝偻病引起，其特点为坐位多为佝偻病引起，其特点为坐位时胸段呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可时胸段呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失。消失。 脊柱后凸脊柱后凸脊柱后凸脊柱后凸v2)脊柱结核脊柱结核 多在青少年时期多在青

8、少年时期发病，病变常在胸椎下段。早发病，病变常在胸椎下段。早期仅见其局部棘突稍隆起，如期仅见其局部棘突稍隆起，如纽扣样；以后逐渐变大隆起，纽扣样；以后逐渐变大隆起，形成成角畸形，如形成成角畸形，如“驼峰驼峰”样样隆起。坐位时为了减轻对患椎隆起。坐位时为了减轻对患椎的压痛，常以两手支撑躯干；的压痛，常以两手支撑躯干；行走或站立位时，也呈尽量仰行走或站立位时，也呈尽量仰头和躯干后倾的姿态。头和躯干后倾的姿态。脊柱后凸脊柱后凸v3 3）强直性脊柱炎：）强直性脊柱炎：成年人胸段成弧形成年人胸段成弧形(或弓形或弓形)后凸后凸 见于类见于类风湿性脊椎炎，常有脊柱强直固定，仰卧位时脊柱也不能伸风湿性脊椎炎，

9、常有脊柱强直固定，仰卧位时脊柱也不能伸平。平。v4 4）脊椎退行性变：）脊椎退行性变：老年人脊柱后凸老年人脊柱后凸 多发生在胸段上半部，多发生在胸段上半部，其躯干多稍前倾，头前伸，肩前移，为骨质退行性变，胸椎其躯干多稍前倾，头前伸，肩前移，为骨质退行性变，胸椎椎体被压缩造成。椎体被压缩造成。 v 5 5）脊柱骨折：）脊柱骨折：外伤致脊椎骨折后造成脊柱后凸可发生于任外伤致脊椎骨折后造成脊柱后凸可发生于任何年龄组。何年龄组。v6 6）其他）其他：发育期姿势不良等。：发育期姿势不良等。 （2 2）脊柱前凸）脊柱前凸 v脊柱前凸指脊柱过度向前凸出性弯曲。脊柱前凸指脊柱过度向前凸出性弯曲。多发生在腰椎部

10、位。多发生在腰椎部位。v腰椎过分前凸畸形，在站立位时观察最腰椎过分前凸畸形，在站立位时观察最清楚。其上腹部明显向前鼓出，臀部明显清楚。其上腹部明显向前鼓出，臀部明显后凸，骨盆倾斜度增大；如其背部与臀部后凸，骨盆倾斜度增大；如其背部与臀部靠墙，则可看出其腰椎后方与墙壁之间的靠墙，则可看出其腰椎后方与墙壁之间的空隙加大。空隙加大。见于晚期妊娠、大量腹水、腹腔内巨大肿瘤、见于晚期妊娠、大量腹水、腹腔内巨大肿瘤、髋关节结核及先天性髋关节后脱位髋关节结核及先天性髋关节后脱位脊柱前凸脊柱前凸（3 3）脊柱侧凸）脊柱侧凸 指脊柱离开正中线向两侧偏指脊柱离开正中线向两侧偏曲。根据发生的部位不同可分为胸部侧弯、

11、腰部侧曲。根据发生的部位不同可分为胸部侧弯、腰部侧弯和胸腰部联合侧弯。弯和胸腰部联合侧弯。 按部位：胸段侧凸、腰段侧按部位：胸段侧凸、腰段侧凸、胸腰段联合侧凸凸、胸腰段联合侧凸按性状按性状1 1）姿势性侧凸：特点平卧可恢复常态）姿势性侧凸：特点平卧可恢复常态儿童发育期坐、立姿不良；一侧下肢明显短于另一侧儿童发育期坐、立姿不良；一侧下肢明显短于另一侧2 2）器质性：特点是平卧位侧弯不能纠正）器质性：特点是平卧位侧弯不能纠正-佝偻病、慢性胸膜炎、胸膜粘连及肩部或胸廓的畸形等。佝偻病、慢性胸膜炎、胸膜粘连及肩部或胸廓的畸形等。脊柱侧凸脊柱侧凸v(1)观察脊柱侧凸的方法有以下几观察脊柱侧凸的方法有以下

12、几种种v1)根据棘突线来观察根据棘突线来观察 病人站立，病人站立，检查者用示指与中指在病人的棘检查者用示指与中指在病人的棘突上从上向下快速压划，皮肤可突上从上向下快速压划，皮肤可见一条红线，可以此判断是否侧见一条红线，可以此判断是否侧凸及侧凸的部位和方向。凸及侧凸的部位和方向。脊柱侧凸脊柱侧凸v2)根据胸背部形态的改变来观察根据胸背部形态的改变来观察 v 侧凸一侧的上背部抬高，胸廓饱满，骨盆降低；其侧凸一侧的上背部抬高，胸廓饱满，骨盆降低；其对侧，上背部与肩部降低，胸廓扁平，骨盆抬高。对侧，上背部与肩部降低，胸廓扁平，骨盆抬高。具体标志有：具体标志有：v侧凸一侧的肩峰、腋后皱襞的最高点和肩胛骨

13、下侧凸一侧的肩峰、腋后皱襞的最高点和肩胛骨下角等抬高；角等抬高；v肩肱角肩肱角(上臂与胸侧壁之间的夹角上臂与胸侧壁之间的夹角)变小或消失变小或消失;v髂肋间隙变长，髂嵴、髂后上棘下降；髂肋间隙变长，髂嵴、髂后上棘下降；v腰部内凹曲线消失；腰部内凹曲线消失；v腋前皱壁的最高点、乳头、乳房下缘等抬高，胸腋前皱壁的最高点、乳头、乳房下缘等抬高，胸廓丰满。廓丰满。v侧凸的对侧上述诸标志高低位置则相反侧凸的对侧上述诸标志高低位置则相反,且其髂嵴上且其髂嵴上方有一深凹的皮肤皱褶。方有一深凹的皮肤皱褶。脊柱侧凸脊柱侧凸（二）、脊柱弯曲度（二）、脊柱弯曲度 （二）脊柱活动度二）脊柱活动度 正常人脊柱有一定活动

14、度，但各部位的活动正常人脊柱有一定活动度，但各部位的活动范围明显不同。其特点为：颈椎段与腰椎段范围明显不同。其特点为：颈椎段与腰椎段的活动范围最大；胸椎段活动范围较小；骶的活动范围最大；胸椎段活动范围较小；骶椎各节已融合成骨块状几乎无活动性；尾椎椎各节已融合成骨块状几乎无活动性；尾椎各节融合固定无活动性。各节融合固定无活动性。 脊柱的运动主要在脊柱的运动主要在颈椎段颈椎段和和腰椎段腰椎段。活动度（前屈、后伸、侧弯、左、右旋转）活动度（前屈、后伸、侧弯、左、右旋转）脊柱活动度检查方法脊柱活动度检查方法v检查方法 病人取坐位或站立位，头居正中，两眼平视前方。依次下列动作的检查。 （前（前屈、后伸、

15、侧弯、左、右旋转）屈、后伸、侧弯、左、右旋转） （1 1）颈段正常：）颈段正常：前屈：前屈：3535- 45- 45，后伸：后伸： 3535- 45- 45左右侧弯：左右侧弯： 4545左右旋转：左右旋转： 6060- 80- 80活动受限：颈部肌纤维组织及韧带劳损活动受限：颈部肌纤维组织及韧带劳损 颈椎病、颈椎结核或肿瘤侵润颈椎病、颈椎结核或肿瘤侵润 颈椎外伤颈椎外伤 颈椎骨折或关节脱位颈椎骨折或关节脱位腰段正常：腰段正常：前屈：前屈：75-90，后伸：，后伸： 30左右侧弯：左右侧弯：20 - 35左右旋转：左右旋转： 30活动受限：腰部肌纤维组织及韧带劳损活动受限：腰部肌纤维组织及韧带劳

16、损 腰椎椎管狭窄腰椎椎管狭窄 椎间盘突出椎间盘突出 腰椎结核或肿瘤腰椎结核或肿瘤 腰椎骨折或脱位腰椎骨折或脱位1 1、压痛检查方法：、压痛检查方法：嘱病人嘱病人取端坐位，身体稍向前倾。检取端坐位，身体稍向前倾。检查者以右手拇指自上而下逐个查者以右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，若按压脊椎棘突及椎旁肌肉，若某一部位有压痛，则以第某一部位有压痛，则以第7颈椎颈椎棘突为骨性标志，计数病变椎棘突为骨性标志，计数病变椎体位置。体位置。 （三）脊柱压痛与叩痛（三）脊柱压痛与叩痛 结果判定结果判定 正常情况下脊棘突及椎旁肌肉均无压正常情况下脊棘突及椎旁肌肉均无压痛。痛。 临床意义临床意义：某部位压

17、痛提示该部脊椎或肌肉病变。：某部位压痛提示该部脊椎或肌肉病变。 如：脊柱结核、椎间盘脱出及脊椎外伤或骨折，如：脊柱结核、椎间盘脱出及脊椎外伤或骨折，脊柱两旁肌肉压痛常见于腰背肌劳损。脊柱两旁肌肉压痛常见于腰背肌劳损。2 2、叩击痛检查方法、叩击痛检查方法 直接叩直接叩 间接叩间接叩阳性见于脊椎结核、骨折及椎间盘脱出。阳性见于脊椎结核、骨折及椎间盘脱出。v(1)直接叩击法直接叩击法 检查者用手指或叩诊槌直接叩检查者用手指或叩诊槌直接叩击各椎体的棘突。这主要用于胸椎与腰椎的击各椎体的棘突。这主要用于胸椎与腰椎的确检查。确检查。v(2)间接叩击法间接叩击法 嘱病人取坐位，检查者将左手嘱病人取坐位，检

18、查者将左手掌面置于病人头顶部，右手半握拳用小鱼际掌面置于病人头顶部，右手半握拳用小鱼际肌部位叩击左手背，观察病人有无疼痛。肌部位叩击左手背，观察病人有无疼痛。二、四肢与关节二、四肢与关节 四肢及其关节的检查以四肢及其关节的检查以视诊和触诊视诊和触诊为主，特殊情况辅以叩为主，特殊情况辅以叩诊、听诊。诊、听诊。主要观察内容：主要观察内容：形态、形态、肢体位置、长度、活动度或运动情况；长度、活动度或运动情况； 以关节检查为主。以关节检查为主。正常：四肢与关节左右对称，形态正常，无肿胀及压痛，活动正常：四肢与关节左右对称，形态正常，无肿胀及压痛，活动不受限。不受限。二、四肢与关节二、四肢与关节 上肢上

19、肢（了解）（了解）1 1、长度：、长度：被检者双上肢向前手掌并拢比较；被检者双上肢向前手掌并拢比较； 用带尺测量肩峰至桡骨茎突或中指指尖；用带尺测量肩峰至桡骨茎突或中指指尖；2 2、肩关节、肩关节观察有无倾斜观察有无倾斜正常双肩对称，弧形。正常双肩对称，弧形。肩关节脱位：呈肩关节脱位：呈“方肩方肩”肘关节（视诊）肘关节（视诊） 形态：正常时对称，伸直时肘关节轻度外展约形态：正常时对称，伸直时肘关节轻度外展约 5 5-15-15关节伸直时，肱骨内外上髁与鹰嘴位于关节伸直时，肱骨内外上髁与鹰嘴位于一直线，屈肘一直线，屈肘9090时成等腰三角形。时成等腰三角形。 伸直两上肢，伸直两上肢，手掌向前，左

20、右对比。手掌向前，左右对比。髁上骨折：肘窝上方突出髁上骨折：肘窝上方突出桡骨头脱位：肘窝外下方向肘窝突出桡骨头脱位：肘窝外下方向肘窝突出肘关节后脱位：鹰嘴向肘后方突出肘关节后脱位：鹰嘴向肘后方突出注意：观察双侧肘窝是否饱满、肿胀注意：观察双侧肘窝是否饱满、肿胀（一）肢体形态异常（一）肢体形态异常腕关节手关节常见畸形腕关节手关节常见畸形1、梭形关节：指尖关节、梭形关节：指尖关节增生，肿胀成增生，肿胀成梭形梭形。双侧对称性病变。双侧对称性病变。早期：红、肿、痛早期：红、肿、痛晚期：手指关节僵硬，晚期：手指关节僵硬，活动受限活动受限见于：类风湿性关节炎见于：类风湿性关节炎2 2、爪形手：、爪形手：掌

21、指关节过掌指关节过伸，指间关节屈曲，骨伸，指间关节屈曲，骨间肌和大小鱼际萎缩，间肌和大小鱼际萎缩，呈鸟爪样。见于呈鸟爪样。见于尺神经尺神经损伤损伤、肌萎缩等、肌萎缩等v3、腕垂手：、腕垂手：腕关节不能背伸，手指不腕关节不能背伸，手指不能伸直，拇指不能外展，手腕下垂。能伸直，拇指不能外展，手腕下垂。v见于：见于：桡神经损伤桡神经损伤。v4、猿掌：、猿掌：拇指、食指、中指不能伸展，拇指、食指、中指不能伸展，拇指不能对掌。见于拇指不能对掌。见于正中神经损伤正中神经损伤。记忆方法记忆方法 “中原迟早闹炊烟”正中神经：猿掌正中神经：猿掌尺神经：爪形手尺神经：爪形手桡神经：垂腕桡神经：垂腕（一）肢体形态异

22、常5 5、杵状指（趾）、杵状指（趾） 见于慢性心、肺疾病所见于慢性心、肺疾病所致的慢性缺代谢障碍和中毒性损害。致的慢性缺代谢障碍和中毒性损害。v一般认为与肢体末端的慢性缺一般认为与肢体末端的慢性缺氧氧、代谢障碍、代谢障碍及中毒性损害有关。认为以上因素可使肺及及中毒性损害有关。认为以上因素可使肺及肝破坏还原型铁蛋白的能力减弱，加之缺肝破坏还原型铁蛋白的能力减弱，加之缺氧氧使末梢毛细血管增生、扩张，致指使末梢毛细血管增生、扩张，致指(趾趾)端血端血流丰富，造成末端软组织增生膨大，指流丰富，造成末端软组织增生膨大，指(趾趾)甲隆起。甲隆起。v 杵状指杵状指杵状指杵状指v(2)常见病因常见病因v1)呼

23、吸系统疾病呼吸系统疾病 如支气管肺癌、支气管扩张、肺如支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸、胸腔肿瘤及肺原性肥大性骨关节病等。脓肿、脓胸、胸腔肿瘤及肺原性肥大性骨关节病等。v2)某些心血管疾病某些心血管疾病 如如发绀型先天性心脏病发绀型先天性心脏病、感染、感染性心肌炎、性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎等。等。v3)营养障碍性疾病营养障碍性疾病 如吸收不良综合征，如吸收不良综合征，Crohn病、病、溃疡性结肠炎、肝硬化等。溃疡性结肠炎、肝硬化等。v4)其他其他 锁骨下动脉瘤锁骨下动脉瘤可引起同侧的单侧杵状指。可引起同侧的单侧杵状指。（一）肢体形态异常（一）肢体形态异常6 6、匙

24、状甲、匙状甲 ：又称反甲。指：又称反甲。指甲中央凹陷，边缘翘起，甲中央凹陷，边缘翘起，变薄，表面粗糙带条纹。变薄，表面粗糙带条纹。 常为组织常为组织缺铁缺铁或或某些氨基某些氨基酸代谢紊乱酸代谢紊乱所致的营养障所致的营养障碍。多见于碍。多见于缺铁性贫血、缺铁性贫血、高原疾病高原疾病，偶见于风湿热，偶见于风湿热及甲癣等。及甲癣等。腕关节手关节常见畸形腕关节手关节常见畸形2 2、膝形态异常、膝形态异常（1 1）膝内、外翻：）膝内、外翻：膝内翻：双踝并拢时双膝分离呈膝内翻：双踝并拢时双膝分离呈“O O”形形膝外翻：双膝靠拢时，双踝分离呈膝外翻：双膝靠拢时，双踝分离呈“X X” 形。形。见于：见于：佝偻

25、病佝偻病、大骨节病、大骨节病（2 2）膝反张：膝关节过度后伸）膝反张：膝关节过度后伸. .见于：小儿麻痹症、膝关节结核见于：小儿麻痹症、膝关节结核（3 3）膝关节肿胀）膝关节肿胀 膝关节炎症：红、肿、热、膝关节炎症：红、肿、热、痛痛关节腔积液：浮髌实验阳性关节腔积液：浮髌实验阳性浮髌试验阳性：提示关节腔浮髌试验阳性：提示关节腔内有较多的积液。内有较多的积液。 正常人当膝关节固定时，足掌可向内翻、外翻正常人当膝关节固定时，足掌可向内翻、外翻均达均达35。若足掌部活动受限呈固定性内翻、。若足掌部活动受限呈固定性内翻、内收畸形，称为足内翻。足掌部呈固定性外翻、内收畸形，称为足内翻。足掌部呈固定性外翻

26、、外展，称为足外翻。足外翻或内翻畸形多见于外展，称为足外翻。足外翻或内翻畸形多见于先天性畸形及脊髓灰质炎后遗症先天性畸形及脊髓灰质炎后遗症。 （1 1）足内、外翻：跟骨内旋（外旋），前足内）足内、外翻：跟骨内旋（外旋），前足内收（外展），见于脊髓灰质炎后遗症、先天性收（外展），见于脊髓灰质炎后遗症、先天性畸形畸形 踝关节及足部常见畸形踝关节及足部常见畸形内翻足 外翻足2 2、扁平足、扁平足 正常人直立时足跟与足掌正常人直立时足跟与足掌前部及足趾部位平稳着地，而足底中部内前部及足趾部位平稳着地，而足底中部内侧应稍微离开地面。若足底变平，直立时侧应稍微离开地面。若足底变平，直立时足底中部内侧也能着地，称为平路足足底中部内侧也能着地，称为平路足(flat food)或平板脚，多为先天性异常。平路足或平板脚，多为先天性异常。平路足者不能持久站立，并影响长途行走及行进者不能持久站立，并影响长途行走及行进速度速度3、 高弓足高弓足 足纵弓高起，横弓下陷，足足纵弓高起，横弓下陷，足背隆起，足趾分开。背隆起，足趾分开。