规培心衰 ppt课件

1、心力衰竭的规范化治疗心力衰竭的规范化治疗 乔银珠乔银珠目的要求目的要求u掌握本病的概述、病因、临床类型、心功能分级；掌握本病的概述、病因、临床类型、心功能分级；u掌握慢性心力衰竭的临床表现、辅助检查、诊断、治疗原则；掌握慢性心力衰竭的临床表现、辅助检查、诊断、治疗原则；u掌握急性肺水肿的临床表现和治疗；掌握急性肺水肿的临床表现和治疗； 概概 述述 心力衰竭心力衰竭(hf)(hf)是各种心脏疾病导致心功能不全的一是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不排血量不能

2、满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。分类：分类：按发生过程分急性和慢性按发生过程分急性和慢性按症状和体征分左、右、全心功能不全按症状和体征分左、右、全心功能不全按机理分收缩性和舒张性按机理分收缩性和舒张性急性心力衰竭（急性心力衰竭（ahfahf）定义定义：由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。临床上以急性左心衰组织器官灌注不足和急性淤血综合征。临床上以急性左心衰竭常见。竭常见。病因：病因： 急性心肌收缩力急性心肌收缩力

3、 ：急性心肌梗死、严重心肌炎：急性心肌梗死、严重心肌炎 急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全功能不全 其他：高血压心脏病血压急剧升高；急性肺栓塞；原有其他：高血压心脏病血压急剧升高；急性肺栓塞；原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常；心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常；感染；过度劳累；水、电解质紊乱；严重贫血；甲亢等。感染；过度劳累；水、电解质紊乱；严重贫血；甲亢等。 慢性心力衰竭（慢性心力衰竭（chfchf） 是一种临床综合征，各种心脏病的共同归宿是一种临床综合征，各种心脏病的共同归宿 chf

4、chf是老年人最主要的心血管住院原因是老年人最主要的心血管住院原因 尽管药物治疗取得显著进展，尽管药物治疗取得显著进展，25%25%的心衰患者在诊断后的心衰患者在诊断后2.52.5年内死亡，其中年内死亡，其中50%50%为猝死为猝死 存活率非常低（存活率非常低（1%1%），），6 6年病死率男年病死率男82%82%，女，女65%65%，已成为，已成为严重的公众健康问题严重的公众健康问题病理生理病理生理一、一、 神经体液的激活神经体液的激活（心脏排血量不足，心房压力增高时）（心脏排血量不足，心房压力增高时）（1 1）交感神经兴奋性增强（）交感神经兴奋性增强（sns)sns)（2 2）肾素血管紧张

5、素）肾素血管紧张素- -醛固酮系统（醛固酮系统（rasras）激活）激活 可引起心室重构可引起心室重构（原发性心肌损害和心脏负荷过重使（原发性心肌损害和心脏负荷过重使心脏功能受损，导致心室肥厚或心室扩大等代偿性变化，心脏功能受损，导致心室肥厚或心室扩大等代偿性变化，即心室重构）即心室重构） 二、心力衰竭时各种体液因子的变化二、心力衰竭时各种体液因子的变化 1. 1. 心钠肽和脑钠肽（心钠肽和脑钠肽（atrial natriuretic peptideatrial natriuretic peptide（anpanp）and brain natriuretic peptideand brain

6、natriuretic peptide（bnpbnp） 评定心衰进程和判断预后的指标评定心衰进程和判断预后的指标 2. 2. 精氨酸加压素（精氨酸加压素（arginine vasopression, avparginine vasopression, avp） 3. 3. 内皮素（内皮素（endothelinendothelin） 三、心肌损害和心肌重构（三、心肌损害和心肌重构（remodelingremodeling） 心功能分级及客观评价心功能分级及客观评价 分级分级i iiiiiiiiiiiiviv功能状态功能状态体力活动不受限制。一般体力活体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、

7、心悸、呼吸动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛困难或心绞痛体力活动轻度受限。休息无症状体力活动轻度受限。休息无症状, ,一般体力活动即引起上述症状一般体力活动即引起上述症状体力活动明显受限。休息无症状体力活动明显受限。休息无症状, ,轻微活动即引起上述症状轻微活动即引起上述症状体力活动能力完全丧失。休息亦体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重有症状，活动时加重客观评价客观评价a a期：期：有心力衰竭的高危因素有心力衰竭的高危因素, , 但没有器质性心脏病或心力衰但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状竭的症状 b b期：期：有器质性心脏病，但没有器质性心脏病，但没 有心力衰竭的症状有心力

8、衰竭的症状 c c期：期：有器质性心脏病且目前有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状或以往有心衰症状 d d期：期：需要特殊干预治疗的难需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭治性心力衰竭 6min步行试验步行试验-心功能不全评估心功能不全评估要求病人在走廊里尽可能快地行走，测定要求病人在走廊里尽可能快地行走，测定6分钟内的步行距离。分钟内的步行距离。l严重心衰：步行距离严重心衰：步行距离400pg/l nt-probnp2000pg/lbnp400pg/l nt-probnp2000pg/l 不支持心衰不支持心衰 bnp100pg/l nt-probnp400pg/lbnp100pg/l nt-pro

9、bnp400pg/l 预后判断预后判断 bnpbnp上升严重上升严重 心血管事件和死亡上升心血管事件和死亡上升 bnpbnp下降下降 预后改善预后改善bnpbnp与心衰与心衰 对于心衰的诊断价值已经写入了心衰的指南对于心衰的诊断价值已经写入了心衰的指南 外源性脑钠肽，比如心活素，萘西利肽等在临床中的外源性脑钠肽，比如心活素，萘西利肽等在临床中的应用更加广泛应用更加广泛诊断与鉴别诊诊断与鉴别诊断断 左心衰与支气管哮喘鉴别左心衰与支气管哮喘鉴别左左 心心 衰衰 支气管哮喘支气管哮喘 病史病史 心脏病史心脏病史 哮喘病史哮喘病史 症状症状 咳粉红色泡沫痰咳粉红色泡沫痰 呼气性呼吸困难为主呼气性呼吸困

10、难为主 体征体征 双肺底湿啰音双肺底湿啰音 双肺干啰音双肺干啰音 肺气肿肺气肿 心脏杂音心脏杂音 s3 无心脏杂音无心脏杂音 s3 奔马律奔马律 x线线 心脏大、肺瘀血心脏大、肺瘀血 慢支肺气肿、肺心病慢支肺气肿、肺心病 治疗治疗 强心强心 利尿利尿 扩管扩管 支气管扩张剂有效支气管扩张剂有效诊断与鉴别诊诊断与鉴别诊断断 右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化等引起的水肿和腹水相鉴别等引起的水肿和腹水相鉴别 肝源性肝源性 腹水为主腹水为主 肾肾 性性 晨起颜面水肿为主晨起颜面水肿为主 心源性心源性 午后重力性双下肢肿午后重力性双下肢肿 心包性心包性 颈

11、静脉充盈，静脉压升高，腹水为主颈静脉充盈，静脉压升高，腹水为主 营养性营养性 全身水肿全身水肿 慢性心力衰竭治疗目标慢性心力衰竭治疗目标 改善症状，提高生活质量改善症状，提高生活质量 防止和延缓心室重塑的发展防止和延缓心室重塑的发展 降低心衰的住院率和死亡率降低心衰的住院率和死亡率 慢性心力衰竭治疗原则慢性心力衰竭治疗原则 病因治疗，去除心衰的基本病因和诱因病因治疗，去除心衰的基本病因和诱因 调整代偿机制，防止和延缓心室重构调整代偿机制，防止和延缓心室重构 缓解症状，改善患者心功能状态缓解症状，改善患者心功能状态慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗休息休息限盐限水限盐限水: :利尿时限盐不必太严，液体

12、量利尿时限盐不必太严，液体量600ml600ml 无给氧指征的心衰患者，给氧可导致血流动力学恶化无给氧指征的心衰患者，给氧可导致血流动力学恶化慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗利尿剂临床应用利尿剂临床应用特点特点: :改善症状最快改善症状最快效果效果: :减轻淤血，水肿和心脏前负荷减轻淤血，水肿和心脏前负荷起始和维持：小剂量开始，如呋塞米每日起始和维持：小剂量开始，如呋塞米每日20mg20mg，氢，氢氯噻嗪每日氯噻嗪每日25mg25mg，逐渐增量直至尿量增加，一旦病，逐渐增量直至尿量增加，一旦病情控制情控制( (如肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定如肺部啰音消失，水肿消退，

13、体重稳定) )，以最小有效剂量长期维持以最小有效剂量长期维持. .维持期间，据液体潴留情况随时调整剂量维持期间，据液体潴留情况随时调整剂量. .利尿剂应用要点利尿剂应用要点 每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂的效果和调每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂的效果和调整利尿剂剂量的指标整利尿剂剂量的指标 严密观察不良反应：电解质丢失（低钾、低镁、低严密观察不良反应：电解质丢失（低钾、低镁、低钠血症）钠血症） 低血压和氮质血症低血压和氮质血症 利尿剂应与利尿剂应与aceiacei和和受体阻滞剂联合应用，不能作受体阻滞剂联合应用，不能作为单一治疗。为单一治疗。肾功能不全时使用袢利尿剂肾功能不全时使用袢利

14、尿剂利尿剂抵抗利尿剂抵抗 原因原因 肠道水肿，口服吸收延迟肠道水肿，口服吸收延迟 肾血流减低，药物转运受损肾血流减低，药物转运受损 远曲小管上皮细胞代偿性增生，钠重吸收增加远曲小管上皮细胞代偿性增生，钠重吸收增加 对策对策 静脉应用静脉应用 和小剂量多巴胺合用和小剂量多巴胺合用 两类利尿剂合用两类利尿剂合用制剂制剂地高辛地高辛西地兰西地兰毒毛旋毒毛旋 k k花子甙花子甙适应证适应证慢性心衰慢性心衰急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿给药给药途径途径口服口服静脉静脉静脉静脉作用开作用开始时间始时间1-2h1-2h10min10min5-105-10 min min峰效峰效 时间时间 4-8h

15、4-8h1-2h1-2h0.5-1h0.5-1h半衰半衰期期1.61.6d d33h33h22h22h用用 法法0.125-0.25mg/d0.125-0.25mg/d0.2-0.4mg/0.2-0.4mg/次，次，24h24h总量可达总量可达0.8-0.8-1.2mg1.2mg0.25mg/0.25mg/次，次，24h24h总总量可达量可达0.5-0.75mg0.5-0.75mg排排泄泄 肾肾 肾肾 肾肾洋地黄的应用洋地黄的应用应用注意事项：应用注意事项：个体化原则个体化原则以下情况减量：以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；肾功能不全；老年患者；甲减；低钾； 冠心病、心肌炎、心肌

16、病、肺心病；药物合用冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用毒性反应毒性反应 消化系统症状：纳差、恶心、呕吐消化系统症状：纳差、恶心、呕吐 新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规则变规则性心动过速，心律由不规则变规则 神经系统表现：黄视、绿视等神经系统表现：黄视、绿视等毒性反应的处理毒性反应的处理 早期诊断及时停药是治疗的关键早期诊断及时停药是治疗的关键洋地黄类药物毒性反应及处理洋地黄类药物毒性反应及处理洋地黄在心衰治疗中的应用要点洋地黄在心衰治疗中的应用要点 地高辛应用的目的在于改善收缩性心衰患者的临床状况地高辛应用

17、的目的在于改善收缩性心衰患者的临床状况, ,应与利尿剂应与利尿剂,acei,acei或或受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用 地高辛可用于伴有快心室率的房颤患者地高辛可用于伴有快心室率的房颤患者 地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用, ,不主张早不主张早期应用期应用, ,不推荐应用于不推荐应用于nyhanyha心功能心功能级患者级患者 地高辛常用剂量地高辛常用剂量0.25mg/d,700.25mg/d,70岁以上及肾功能减退者宜用岁以上及肾功能减退者宜用0.125mg/d0.125mg/d或隔日一次或隔日一次 使用前注意心率不低于使用前注意心率不低于

18、6060次次/min/min 正性肌力药物正性肌力药物 多巴胺：兴奋多巴胺：兴奋 、 和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压剂量强心，较大剂量升压 多巴酚丁胺：作用于多巴酚丁胺：作用于 受体受体 米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全，主要副反应出现严重心律失常不全，主要副反应出现严重心律失常 应用注意事项：顽固性心衰应用注意事项：顽固性心衰, ,短期应用疗程短期应用疗程3-53-5天，易并天，易并发低钠血症发低钠血症 临床试验证明正性肌力药物长期应用增加心衰死亡率临床试验证明正性肌力

19、药物长期应用增加心衰死亡率正性肌力药物正性肌力药物药药物物多多巴巴胺胺多多巴巴酚酚丁丁胺胺作用靶点作用靶点多巴胺受体多巴胺受体 受体受体 、 受体受体 1 1受体受体 2 2受体受体作用机制作用机制增加肾血流量、利尿增加肾血流量、利尿增加心肌收缩力（强增加心肌收缩力（强心）心）收缩血管（升压）收缩血管（升压）增加心率、增加心率、增加心肌收缩力，增加心肌收缩力，小剂量时轻度扩管小剂量时轻度扩管大剂量时收缩血管大剂量时收缩血管剂量剂量3g/(kg5g/(kg5g/(kgmin)min)2-20g/(kg2-20g/(kgmin)min) 适应证适应证2-3g/(kg2-3g/(kgmin)min)

20、用用于于ahfahf伴有低血压患者伴有低血压患者用于外周低灌注（低血用于外周低灌注（低血压、肾功能下降）伴或压、肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺水肿，不伴有淤血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿扩使用最佳剂量的利尿扩管剂无效时管剂无效时 米力农为磷酸二酯酶抑制剂米力农为磷酸二酯酶抑制剂, ,兼有正性肌力和血管扩张作兼有正性肌力和血管扩张作用用. . 正性肌力作用主要是通过抑制磷酸二酯酶正性肌力作用主要是通过抑制磷酸二酯酶, ,使心肌细胞内使心肌细胞内环磷酸腺苷浓度增高环磷酸腺苷浓度增高, ,细胞内钙增加细胞内钙增加, ,从而增强心肌收缩力从而增强心肌收缩力, ,血管扩张作用主要是直接作用于小动脉或小静

21、脉降低心脏血管扩张作用主要是直接作用于小动脉或小静脉降低心脏前后负荷前后负荷, ,改善左室功能改善左室功能. . 适用于对洋地黄适用于对洋地黄. .利尿剂利尿剂. .血管扩张剂治疗无效或效果欠佳血管扩张剂治疗无效或效果欠佳的各种原因引起的顽固性心衰的各种原因引起的顽固性心衰. . 不良反应不良反应: :低血压低血压, ,心动过速心动过速 注意控制滴速注意控制滴速: :每分钟每分钟0.25-1.0ug/kg,0.25-1.0ug/kg,最好是输液泵控制最好是输液泵控制滴速滴速. .正性肌力药物正性肌力药物血管扩张剂血管扩张剂机制机制-扩张动、静脉，降低心脏前后负荷扩张动、静脉，降低心脏前后负荷类

22、型类型：n 扩张静脉扩张静脉：硝酸酯类：硝酸酯类n 扩张动脉扩张动脉：aceiacei、钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂n 扩张动、静脉扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪：硝普钠、哌唑嗪注意：注意：低血压，特别是体位性低血压低血压，特别是体位性低血压禁忌证禁忌证：n 血容量不足，低血压、肾功能衰竭血容量不足，低血压、肾功能衰竭n 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(acei)(acei)心衰治疗的基石，心衰治疗的基石，全部收缩性心力衰竭患者，包括无症状全部收缩性心力衰竭患者，包括无症状性心力衰竭，都应该使用性心

23、力衰竭，都应该使用aceiacei，除非有禁忌症或不能耐受，除非有禁忌症或不能耐受特点特点: 降低心衰患者死亡率，是治疗心衰的首选药物。降低心衰患者死亡率，是治疗心衰的首选药物。 越严重的心衰患者受益越大。越严重的心衰患者受益越大。 明显降低死亡率，改善预后。明显降低死亡率，改善预后。机理：抑制机理：抑制rasras；扩张小动脉和小静脉；逆转心室重构。；扩张小动脉和小静脉；逆转心室重构。aceiacei临床应用临床应用要点：要点：无液体潴留时作为初始治疗，有液体潴留，在使用利尿无液体潴留时作为初始治疗，有液体潴留，在使用利尿 剂的基础上选用。剂的基础上选用。 应从小剂量开始，每隔应从小剂量开始

24、，每隔3-73-7天剂量加倍天剂量加倍, ,逐渐增加到最大逐渐增加到最大 耐受量（依那普利耐受量（依那普利20mg/d,20mg/d,卡托普利卡托普利150mg/d,150mg/d,贝那普利贝那普利 10mg/d10mg/d），并长期坚持服用。），并长期坚持服用。 监测血压、血钾和肾功能，肌酐增高监测血压、血钾和肾功能，肌酐增高30%30%50%50%为异常反为异常反 应，应，aceiacei应减量或停用。应减量或停用。禁用：禁用：使用使用aceiacei后出现致命性不良反应的患者后出现致命性不良反应的患者, ,如血管性水肿、如血管性水肿、 无尿性肾功能衰竭、妊娠和哺乳期等。无尿性肾功能衰竭、

25、妊娠和哺乳期等。慎用：慎用：收缩压收缩压90mmhg265.2umol/l265.2umol/l、双侧、双侧 肾动脉狭窄、血钾增高肾动脉狭窄、血钾增高5.5mmol/l5.5mmol/l。受体阻滞剂的临床应用受体阻滞剂的临床应用 所有所有nyhanyha心功能心功能、级患者病情稳定级患者病情稳定,lvef40%,lvef40%者均者均 必须应用，除非有禁忌症或不能耐受必须应用，除非有禁忌症或不能耐受 nyhanyha心功能心功能级者级者, ,如病情稳定无液体潴留，且不需静如病情稳定无液体潴留，且不需静脉用药者，可在严密监护下应用脉用药者，可在严密监护下应用 应告知患者应告知患者: : 症状改善

26、通常在治疗症状改善通常在治疗2323个月后出现个月后出现 即使症状未改善即使症状未改善, ,仍能减少疾病进展的危险仍能减少疾病进展的危险 虽具有负性肌力作用，但荟萃分析显示长期治疗能降低虽具有负性肌力作用，但荟萃分析显示长期治疗能降低死亡率和心衰住院率死亡率和心衰住院率受体阻滞剂的临床应用受体阻滞剂的临床应用 应用要点应用要点 起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量已维持在最合适剂量 极少剂量开始极少剂量开始( (美托洛尔美托洛尔6.25mg bid6.25mg bid、卡维地洛、卡维地洛 3.125mg 3.125m

27、g bidbid），逐渐递增，直至达最大耐受量或目标剂量（美托），逐渐递增，直至达最大耐受量或目标剂量（美托洛尔洛尔100mg bid100mg bid、卡维地洛、卡维地洛 25mg bid25mg bid） 每每2-42-4周剂量倍增一次周剂量倍增一次 达最大耐受量或目标剂量后长期维持达最大耐受量或目标剂量后长期维持 清晨静息心率不宜低于清晨静息心率不宜低于5555次次/min/min 病情发生变化时需停药时，需逐渐减量，避免突然撤药病情发生变化时需停药时，需逐渐减量，避免突然撤药, ,否则将增加死亡率否则将增加死亡率 受体阻滞剂的临床应用受体阻滞剂的临床应用 禁忌症禁忌症 支气管痉挛性疾病

28、支气管痉挛性疾病 心动过缓心动过缓( (心率心率6060次次/ /分分) ) iiii度及以上房室传导阻滞度及以上房室传导阻滞( (除非已安装起搏器除非已安装起搏器) )醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 机制：机制：抑制心室重构，改善慢性心衰的远期预后，降低死亡率抑制心室重构，改善慢性心衰的远期预后，降低死亡率 临床应用要点：临床应用要点： lveflvef降低，中、重度心力衰竭患者；心肌梗死后早期左室功能降低，中、重度心力衰竭患者；心肌梗死后早期左室功能不全或心力衰竭的患者不全或心力衰竭的患者 必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐 若若出现男性乳房增生、乳腺疾病或女性

29、月经紊乱等应停用螺内出现男性乳房增生、乳腺疾病或女性月经紊乱等应停用螺内酯或换用依普利酮酯或换用依普利酮 密切监测血钾和肾功能密切监测血钾和肾功能 禁忌症：禁忌症：高钾血症，肾功能异常高钾血症，肾功能异常 常用药：常用药：螺内酯螺内酯 起始剂量一般为起始剂量一般为10mg/10mg/日，目标剂量日，目标剂量20mg/d20mg/d血管紧张素受体阻滞剂（血管紧张素受体阻滞剂（arbarb） 机制：机制： 阻断血管紧张素阻断血管紧张素atat1 1受体，作用机制类似于受体，作用机制类似于aceiacei 注意事项：注意事项： 在慢性心衰时，在慢性心衰时，aceiacei是第一选择，对于不能耐受是第

30、一选择，对于不能耐受aceiacei的的心力衰竭患者可作为心力衰竭患者可作为aceiacei的替代治疗的替代治疗 不宜对不宜对rasras系统采用三重阻滞，不主张系统采用三重阻滞，不主张aceiacei与与arbarb和醛固和醛固酮受体拮抗剂三药联用酮受体拮抗剂三药联用 常见副作用：常见副作用：低血压、高钾、低血压、高钾、bunbun 常用药物：常用药物：厄贝沙坦厄贝沙坦75mg/d75mg/d，目标剂量，目标剂量300mg/d300mg/d抗凝和抗血小板治疗抗凝和抗血小板治疗心衰患者的抗凝治疗心衰患者的抗凝治疗 心衰合并持续性或阵发性房颤心衰合并持续性或阵发性房颤 心衰，既往栓塞史心衰，既往

31、栓塞史 体循环或肺循环，卒中，一过性体循环或肺循环，卒中，一过性脑缺血脑缺血 无华法林禁忌症无华法林禁忌症 推荐应用华法林，注意监测凝血功推荐应用华法林，注意监测凝血功能，能，inr inr 控制在控制在2-32-3之间之间 缺血或非缺血性心肌病伴左室血栓，考虑慢性抗凝缺血或非缺血性心肌病伴左室血栓，考虑慢性抗凝 扩张性心肌病，扩张性心肌病，lvef35%, lvef35%, 权衡危险及获益，个体权衡危险及获益，个体化处理，可以抗凝化处理，可以抗凝抗凝和抗血小板治疗抗凝和抗血小板治疗心衰患者的抗血小板治疗心衰患者的抗血小板治疗 缺血性心肌病引起的心衰，推荐抗栓治疗阿司匹林缺血性心肌病引起的心衰

32、，推荐抗栓治疗阿司匹林75-100mg/75-100mg/天天 非缺血性心肌病引起的心衰，无动脉粥样硬化时，不非缺血性心肌病引起的心衰，无动脉粥样硬化时，不推荐常规使用阿司匹林推荐常规使用阿司匹林心衰伴随疾病的治疗心衰伴随疾病的治疗l心衰伴高血压：可选择氨氯地平和非洛地平缓释片，其余心衰伴高血压：可选择氨氯地平和非洛地平缓释片，其余情况不建议使用。情况不建议使用。l心衰伴有糖尿病和血脂异常：心衰伴有糖尿病和血脂异常：受体阻滞剂可以使用，尽受体阻滞剂可以使用，尽管认为它对糖脂代谢有一定影响管认为它对糖脂代谢有一定影响l心衰伴有心绞痛：选择硝酸盐类；加用改善心肌能量代谢心衰伴有心绞痛：选择硝酸盐类

33、；加用改善心肌能量代谢药物如曲美他嗪药物如曲美他嗪l心衰伴有心律失常：无症状的室性心律失常不主张抗心律心衰伴有心律失常：无症状的室性心律失常不主张抗心律失常治疗；反复发作致命性室性心律失常可用胺碘酮失常治疗；反复发作致命性室性心律失常可用胺碘酮l心衰伴有肾功能不全：应慎用心衰伴有肾功能不全：应慎用aceiacei，血肌酐，血肌酐442umol/l442umol/l时应行血液透析时应行血液透析 急性心力衰竭急性心力衰竭临床表现临床表现症状：症状：突发严重呼吸困难，呼吸急促，突发严重呼吸困难，呼吸急促，30-4030-40次次/ /分，强分，强迫端坐位、频繁咳嗽，咳粉红色泡沫样痰。面色灰白、迫端坐

34、位、频繁咳嗽，咳粉红色泡沫样痰。面色灰白、发绀、烦躁大汗，同时重者脑缺氧而神志模糊。发绀、烦躁大汗，同时重者脑缺氧而神志模糊。 体征：体征：双肺满布湿性啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减双肺满布湿性啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张早期第弱，频率快，同时有舒张早期第3 3心音构成奔马律，肺动心音构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。脉瓣第二心音亢进。 急性右心衰主要表现为低心血量综合征，右心循环急性右心衰主要表现为低心血量综合征，右心循环负荷增加，颈静脉怒张、肝大、低血压。负荷增加，颈静脉怒张、肝大、低血压。 辅助检查辅助检查l心电图心电图 有无急性心肌缺血、心梗和心律失常有无急性心

35、肌缺血、心梗和心律失常l胸片胸片 可见肺门血管模糊影、蝶形肺门、重者弥漫性肺可见肺门血管模糊影、蝶形肺门、重者弥漫性肺 内大片阴影等肺淤血征内大片阴影等肺淤血征l超声心动图超声心动图 评价心脏结构和功能评价心脏结构和功能l脑钠肽脑钠肽 有助于急性心衰快速诊断和鉴别有助于急性心衰快速诊断和鉴别l心肌标志物心肌标志物 有助于诊断急性冠脉综合征有助于诊断急性冠脉综合征l其其 他他 血气分析、血常规、肾功电解质、高敏血气分析、血常规、肾功电解质、高敏crp crp 本病属急危重症，需紧急抢救本病属急危重症，需紧急抢救 高流量吸氧：高流量吸氧：50%-70%50%-70%酒精抗泡沫酒精抗泡沫 减少静脉回

36、流：减少静脉回流：坐位、两腿下垂坐位、两腿下垂 镇静：镇静： 快速利尿：快速利尿：速尿速尿 血管扩张剂：血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油；硝普钠、硝酸甘油； 强心甙：强心甙： 茶碱类、皮质激素：茶碱类、皮质激素：解除支气管痉挛解除支气管痉挛 机械通气：机械通气：气管插管气管插管 急性心衰的治疗急性心衰的治疗病案一病案一 患者梁某患者梁某, ,女女,60,60岁岁, ,主因主因“间断心悸胸闷间断心悸胸闷9 9月月, ,加重伴气短喘息加重伴气短喘息5 5天天”入院入院。 患者既往有类风湿性关节炎病史患者既往有类风湿性关节炎病史1010年，间断在我院门诊口服中药治疗；年，间断在我院门诊口服中药治疗；否认

37、慢支、冠心病、高血压、肾病病史。否认慢支、冠心病、高血压、肾病病史。 入院症见入院症见: :心悸胸闷心悸胸闷, ,气短喘息，动则尤甚，咳嗽咳痰，畏寒肢冷，面浮气短喘息，动则尤甚，咳嗽咳痰，畏寒肢冷，面浮肢肿，汗出乏力，纳眠欠佳，小便少，大便干。肢肿，汗出乏力，纳眠欠佳，小便少，大便干。 查体查体: :体温体温:36.5:36.5、脉搏、脉搏:114:114次次/ /分、呼吸分、呼吸:26:26次次/ /分、血压分、血压:107/77mmhg:107/77mmhg神志清楚神志清楚, ,精神较差，面色无华，舌质暗淡，苔薄白，脉细弱而数。面部轻精神较差，面色无华，舌质暗淡，苔薄白，脉细弱而数。面部轻

38、度浮肿度浮肿. .双肺中上野叩诊清音，下肺叩诊浊音，中上肺呼吸音粗，下肺呼吸双肺中上野叩诊清音，下肺叩诊浊音，中上肺呼吸音粗，下肺呼吸音弱音弱, ,可闻及少量哮鸣音，未闻及湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于可闻及少量哮鸣音，未闻及湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第六肋间外侧左锁骨中线第六肋间外侧2cm2cm处处, ,心界叩诊向两侧扩大，心音低钝，律齐心界叩诊向两侧扩大，心音低钝，律齐, ,各各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，双下肢轻度水肿。瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，双下肢轻度水肿。 辅助检查辅助检查: : 1. 1.心脏彩超示：全心增大，左

39、室收缩功能减低、左右室舒张心脏彩超示：全心增大，左室收缩功能减低、左右室舒张功能减低，肺动脉高压功能减低，肺动脉高压( (轻轻- -中度中度),),二尖瓣返流、三尖瓣返流、二尖瓣返流、三尖瓣返流、主动脉瓣返流、肺动脉瓣返流主动脉瓣返流、肺动脉瓣返流( (少量少量) )。 2.2.心电图示心电图示: :窦性心动过速窦性心动过速, ,心电轴左偏，不正常心电图心电轴左偏，不正常心电图左左心房扩大；左心室肥厚劳损。心房扩大；左心室肥厚劳损。 3.3.胸片示：两肺间质性改变胸片示：两肺间质性改变, ,右肺门纤维化病变右肺门纤维化病变, ,心影增大，心影增大，双侧胸腔积液。双侧胸腔积液。 4.4.实验室检

40、查实验室检查: :血常规血常规:wbc:8.7:wbc:8.710109 9/l,n:80.4%, l:12.5%,/l,n:80.4%, l:12.5%,plt:502plt:502109/l109/l。生化全项示。生化全项示:alb:31.4g/l:alb:31.4g/l。crp:8.2mg/lcrp:8.2mg/l。血凝未见异常。血凝未见异常。入院诊断：入院诊断： 中医诊断中医诊断: 心心 悸悸 心阳不振心阳不振 西医诊断：西医诊断：1.1.扩张型心肌病扩张型心肌病 慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭 心功能心功能级级 2.2.双侧胸腔积液双侧胸腔积液 3.3.类风湿性关节炎类风湿性关

41、节炎 治疗方案治疗方案 中医治疗中医治疗 中药汤剂：破格救心汤加减中药汤剂：破格救心汤加减 中成药：益气温阳中成药、活血化瘀中成药中成药：益气温阳中成药、活血化瘀中成药 西医治疗西医治疗 利尿剂利尿剂 acei 受体阻滞剂受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 洋地黄洋地黄 长期医嘱长期医嘱 中医内科护理常规中医内科护理常规 一级护理一级护理 清淡饮食清淡饮食 予以温补心阳，化饮利水中药口服予以温补心阳，化饮利水中药口服 间断低流量氧气吸入间断低流量氧气吸入 监测血压、脉搏监测血压、脉搏 bidbid 记记2424小时出入量小时出入量 1.0.9%1.0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液15

42、0ml150ml 参附注射液参附注射液 50ml ivgtt qd 50ml ivgtt qd 2.0.9% 2.0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液150ml150ml 注射用血塞通注射用血塞通 400mg ivgtt qd400mg ivgtt qd 呋塞米注射液呋塞米注射液 20mg 20mg 加管加管 qdqd 螺内酯螺内酯 20mg po qd20mg po qd 卡托普利卡托普利 6.25mg po tid6.25mg po tid 倍他乐克倍他乐克 6.25mg po bid6.25mg po bid 地高辛地高辛 0.125mg po qm0.125mg po qm 注意血压、心率

43、变化，必要时减量注意血压、心率变化，必要时减量病案二病案二 患者陈某，男，患者陈某，男，6868岁，因岁，因“心悸胸闷伴劳力性气促心悸胸闷伴劳力性气促4 4月月, ,加重加重1 1周周”入院入院。 现病史：患者于现病史：患者于4 4月前无诱因出现心悸胸闷、夜间憋气，并觉活动耐力月前无诱因出现心悸胸闷、夜间憋气，并觉活动耐力下降，行走下降，行走200200米即觉气促米即觉气促, ,于于20152015年年4 4月月2323日在兰大二院行冠状动脉造影，日在兰大二院行冠状动脉造影，见三支病变均较严重见三支病变均较严重, ,多次尝试导丝无法通过狭窄段，未行支架置入。入院多次尝试导丝无法通过狭窄段，未行

44、支架置入。入院症见症见: :心悸不安，胸闷气短，劳力性气促，夜间憋气，倦怠乏力，头晕汗出心悸不安，胸闷气短，劳力性气促，夜间憋气，倦怠乏力，头晕汗出四肢不温，食纳及睡眠差，二便尚调。四肢不温，食纳及睡眠差，二便尚调。 既往史：既往体质一般。有高血压病史既往史：既往体质一般。有高血压病史3030年，最高达年，最高达160/110mmhg160/110mmhg，现，现口服口服“厄贝沙坦厄贝沙坦”治疗，血压控制尚可。治疗，血压控制尚可。7 7年前因急性前壁心肌梗塞就诊于年前因急性前壁心肌梗塞就诊于酒酒泉市人民医院，行冠状内支架植入术。泉市人民医院，行冠状内支架植入术。 查体：体温查体：体温:36.6

45、:36.6、脉搏、脉搏:74:74次次/ /分、呼吸分、呼吸:21:21次次/ /分、血压分、血压:124/85mmhg:124/85mmhg神志清，精神欠佳，面色晄白，舌质青紫，苔薄白，脉沉细弱。双肺呼吸音神志清，精神欠佳，面色晄白，舌质青紫，苔薄白，脉沉细弱。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间处，心界向左扩清，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间处，心界向左扩大，心音低钝，律不齐，可闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹大，心音低钝，律不齐，可闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性，双下肢轻度水肿。平软，肝脾肋

46、下未及，莫菲氏征阴性，双下肢轻度水肿。 辅助检查：辅助检查： 1.1.心电图示：窦性心律，心电轴无偏移，不正常心电图心电图示：窦性心律，心电轴无偏移，不正常心电图陈旧性前壁心肌梗塞。陈旧性前壁心肌梗塞。 2.2.心脏彩超示心脏彩超示(2015.4.22,(2015.4.22,兰大二院兰大二院) )：缺血性心肌病；节：缺血性心肌病；节段性室壁运动异常；左室增大；左室假腱索；左心整体功能段性室壁运动异常；左室增大；左室假腱索；左心整体功能减低；二三尖瓣少量返流，主动脉瓣少量返流。减低；二三尖瓣少量返流，主动脉瓣少量返流。 3.holter3.holter示示(2015.4.26(2015.4.26

47、，兰大二院，兰大二院) )：窦性心律，总心搏：窦性心律，总心搏9692796927个，平均心率个，平均心率69bpm69bpm，室性早搏总数，室性早搏总数1735717357个，成对室个，成对室早早239239对，短阵室速对，短阵室速1 1阵次。阵次。st-tst-t持续性改变。持续性改变。 入院诊断：入院诊断： 中医诊断：中医诊断： 心心 悸悸 心阳不振心阳不振 西医诊断：西医诊断：1.1.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病缺血性心肌病 陈旧性前壁心肌梗死陈旧性前壁心肌梗死 pcipci术后术后 2.2.慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭 心功能心功能级级 3.

48、3.高血压病高血压病3 3级极高危组级极高危组 治疗方案治疗方案 中医治疗中医治疗 中药汤剂：破格救心汤加减中药汤剂：破格救心汤加减 中成药：益气温阳中成药中成药：益气温阳中成药 西医治疗西医治疗 利尿剂利尿剂 aceiacei或或arbarb 受体阻滞剂受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 改善心肌能量代谢改善心肌能量代谢 调脂稳斑调脂稳斑 抗血小板抗血小板 长期医嘱长期医嘱 中医内科护理常规中医内科护理常规 一级护理一级护理 低盐低脂饮食低盐低脂饮食 予以温补心阳，益气扶正中药口服予以温补心阳，益气扶正中药口服 间断中流量氧气吸入间断中流量氧气吸入 监测血压、脉搏监测血压、脉搏 b

49、idbid 1.0.9% 1.0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液 150ml150ml 参附注射液参附注射液 50ml ivgtt qd 50ml ivgtt qd 2.0.9% 2.0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液 150ml150ml 门冬氨酸钾镁门冬氨酸钾镁 10ml ivgtt qd10ml ivgtt qd 呋塞米呋塞米 20mg po qd20mg po qd 螺内酯螺内酯 20mg po qd20mg po qd 厄贝沙坦厄贝沙坦 150mg po qd150mg po qd 倍他乐克倍他乐克 47.5mg po qd47.5mg po qd 瑞舒伐他汀钙片瑞舒伐他汀钙片 5mg

50、po qn5mg po qn 拜阿司匹林拜阿司匹林 100mg po qn100mg po qn 硫酸氢氯吡咯雷片硫酸氢氯吡咯雷片 75mg po qd75mg po qd 盐酸曲美他嗪片盐酸曲美他嗪片 20mg po bid20mg po bid 治疗亮点：治疗亮点： 该患者中药汤剂以该患者中药汤剂以“破格救心汤破格救心汤”为主方加减，附子用为主方加减，附子用量量逐渐增加逐渐增加, ,从从30g30g、45g45g、60g60g、90g90g、120g120g、150g150g、直至、直至180g,180g,出院时患者诸证减轻，疗效满意。出院时患者诸证减轻，疗效满意。 炙附子炙附子 30g

51、30g 干干 姜姜 30g 30g 炙甘草炙甘草 60g 60g 红人参红人参 45g 45g 茯茯 苓苓 45g 45g 炒泽泻炒泽泻 30g 30g 沉沉 香香 10g 10g 檀檀 香香 10g 10g 降降 香香 10g 10g 丹丹 参参 60g 60g 炒桃仁炒桃仁 30g 30g 赤赤 芍芍 30g 30g 石菖蒲石菖蒲 15g 15g 怀牛膝怀牛膝 30g 30g 生龙骨生龙骨 30g 30g 磁磁 石石 30g 30g 生牡蛎生牡蛎 30g 30g 山茱萸山茱萸 90g 90g 细细 辛辛 10g 10g 麝香麝香冲服冲服0.3g0.3g病案三病案三 患者陈某，男，患者陈某，

52、男，7070岁，因岁，因“间断咳喘间断咳喘5 5年，加重伴心悸水肿年，加重伴心悸水肿1 1周周”入院。入院。 现病史：患者于现病史：患者于5 5年前因受凉感冒后出现咳嗽咳痰之症，每遇季节变换及年前因受凉感冒后出现咳嗽咳痰之症，每遇季节变换及受凉感冒则易发受凉感冒则易发, , 近近3 3年来出现劳力性呼吸困难，行走约年来出现劳力性呼吸困难，行走约100100米即觉气促，曾米即觉气促，曾反复在我院住院治疗，院外规律口服反复在我院住院治疗，院外规律口服“呋塞米呋塞米”、“螺内酯螺内酯”、“倍他乐克倍他乐克”等药等药物，并间断吸入物，并间断吸入“舒利迭舒利迭”，病情尚平稳。，病情尚平稳。1 1周前因受

53、凉后上述症状复发加周前因受凉后上述症状复发加重重, ,伴心悸胸闷，乏力多汗，水肿。自服药物治疗后症状缓解不佳，遂来我院住伴心悸胸闷，乏力多汗，水肿。自服药物治疗后症状缓解不佳，遂来我院住院治疗。入院症见：咳嗽声低，痰白如沫，气短喘息，张口抬肩，倚息不能院治疗。入院症见：咳嗽声低，痰白如沫，气短喘息，张口抬肩，倚息不能平卧，心悸胸闷，汗出如水，口干不欲饮，面浮肢肿，食纳及夜眠差，小便平卧，心悸胸闷，汗出如水，口干不欲饮，面浮肢肿，食纳及夜眠差，小便不利，大便干。不利，大便干。 既往史：既往有肺结核病史既往史：既往有肺结核病史4444年，曾规律口服抗结核药物治疗；慢性乙年，曾规律口服抗结核药物治疗

54、；慢性乙型病毒性肝炎及前列腺增生病史型病毒性肝炎及前列腺增生病史2 2年年, ,未系统治疗。否认高血压、糖尿病、肾未系统治疗。否认高血压、糖尿病、肾病病史。病病史。 查体查体: :体温体温:36.2:36.2、脉搏、脉搏:127:127次次/ /分、呼吸分、呼吸:28:28次次/ /分、分、 血压血压:197/150mmhg:197/150mmhg。神志清，精神差，端坐呼吸，面色晄。神志清，精神差，端坐呼吸，面色晄白，颜面中度水肿，口唇色暗，舌质暗淡，苔白腻，脉细白，颜面中度水肿，口唇色暗，舌质暗淡，苔白腻，脉细弱而数。颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，胸廓对称呈弱而数。颈静脉充盈，肝颈静脉回流

55、征阳性，胸廓对称呈桶状，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，听诊呼吸音弱，上桶状，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，听诊呼吸音弱，上肺可闻及散在哮鸣音，右肺底湿性啰音，双肺底可闻及胸肺可闻及散在哮鸣音，右肺底湿性啰音，双肺底可闻及胸膜摩擦音，心界叩不出，心率膜摩擦音，心界叩不出，心率127127次次/ /分，心音低远，律齐分，心音低远，律齐各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；腹部平坦，右上腹各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；腹部平坦，右上腹压痛弱阳性肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，双下肢轻度压痛弱阳性肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，双下肢轻度水肿。水肿。 辅助检查：辅助检查： 1.1.心电图示：窦性心动过速，心电

56、轴无偏移，不正常心心电图示：窦性心动过速，心电轴无偏移，不正常心电图电图肺型肺型p p波；波；st-tst-t改变。改变。 2.2.心脏彩超：右心增大，肺动脉高压心脏彩超：右心增大，肺动脉高压( (中度中度) )；三尖瓣返；三尖瓣返流流( (中度中度) )、主动脉瓣、二尖瓣、肺动脉瓣返流、主动脉瓣、二尖瓣、肺动脉瓣返流( (少量少量) )；左室；左室舒张顺应性减退。胸片示：两肺继发性结核；肺气肿，双侧舒张顺应性减退。胸片示：两肺继发性结核；肺气肿，双侧胸膜粘连。胸膜粘连。 3.3.胸片示：两肺继发性结核；肺气肿，双侧胸膜粘连。胸片示：两肺继发性结核；肺气肿，双侧胸膜粘连。 4.4.肾功电解质：

57、肾功电解质：glu:8.47mmol/lglu:8.47mmol/l，co2:33.3umol/lco2:33.3umol/l，p:p:1.44mmol/l1.44mmol/l。 入院诊断：入院诊断： 中医诊断：中医诊断： 肺胀肺胀 肺肾气虚肺肾气虚 西医诊断：西医诊断：1.1.慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭 心功能心功能级级 2.2.肺结核肺结核 3.3.慢性乙型病毒性肝炎慢性乙型病毒性肝炎 4.4.前列腺增生前列腺增生 治疗方案治疗方案 中医治疗中医治疗 中药汤剂：破格救心汤加减中药汤剂：破格救心汤加减 中成药：回阳救逆中成药中成药：回阳救逆中成药

58、西医治疗西医治疗 利尿剂利尿剂 支气管扩张剂支气管扩张剂 抗炎抗炎 洋地黄洋地黄 aceiacei或或arbarb 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 长期医嘱长期医嘱 中医内科护理常规中医内科护理常规 一级护理一级护理 低盐低脂饮食低盐低脂饮食 予以温补心阳，益气扶正中药口服予以温补心阳，益气扶正中药口服 病重病重 持续低流量面罩吸氧持续低流量面罩吸氧 多参心电监护多参心电监护 血氧饱和度监测血氧饱和度监测 1.0.9% 1.0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液 150ml150ml 参附注射液参附注射液 50ml ivgtt qd 50ml ivgtt qd 2.5% 2.

59、5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液 100ml100ml 多索茶碱多索茶碱 0.2 ivgtt qd0.2 ivgtt qd 3.0.9% 3.0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液 100ml100ml 头孢噻肟钠头孢噻肟钠 3.0 ivgtt bid3.0 ivgtt bid 呋塞米呋塞米 20mg 20mg 加管加管 qdqd 西地兰西地兰 0.4mg 0.4mg 加管加管 stst 螺内酯螺内酯 20mg po qd20mg po qd 厄贝沙坦厄贝沙坦 150mg po qd150mg po qd 倍他乐克倍他乐克 12.5mg po bid12.5mg po bid 倍他乐克在心功能倍他乐克在

60、心功能级的心衰患者中应用要慎重级的心衰患者中应用要慎重病案四病案四 患者吴某，女，患者吴某，女，7575岁，因岁，因“渐进性气短喘息渐进性气短喘息5 5天，加重伴呼吸困难天，加重伴呼吸困难3 3小时小时”入院。入院。 现病史：患者于现病史：患者于5 5天前因感冒出现咳嗽之症，初起较轻，后病情呈渐进性天前因感冒出现咳嗽之症，初起较轻，后病情呈渐进性加重，咳嗽较剧，咳少量白痰，伴气短喘息，尤以活动后为著，并觉胸胁胀加重，咳嗽较剧，咳少量白痰，伴气短喘息，尤以活动后为著，并觉胸胁胀满，不思饮食，小便量少，一直未予诊治。于满，不思饮食，小便量少，一直未予诊治。于3 3小时前患者病情突然加重小时前患者病