晋中市大学城综合商业设施项目工地“9.7”高处坠落事故调查报告

1、晋中市大学城综合商业设施项目工地“ 9.7”高处坠落事故调查报告2017 年 9 月 7 日 8 时左右，晋中市大学城综合商业设施 项目南区东侧幕墙施工时，发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 150 万元。依据中华人民共和国安 全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院 令第 493 号）和山西省安全生产条例等有关法律法规， 市政府批准成立了晋中市大学城综合商业设施项目工地 “ 9.7”坠落事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由市安监局牵头，市总工会、市公安局、市住建局派员参 加，全面负责事故调查工作。 同时邀请市纪委监委派员参加， 并聘请了建筑施工等方面专家

2、参与调查工作。事故调查组坚 持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不 放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明 了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况， 认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位 的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。现将有关情 况报告如下： 一、工程项目及参建单位概况 （一）项目基 本情况 1.工程总概况：晋中市大学城综合商业设施项目位于 晋中市定阳路与文华路交叉口，项目总建筑面积 174634.28 川，项目由仁和街分为南（B-22-02 ）, 北（ B-23-02 ）两个地块。其中北区总建筑面积：106952.53川，南

3、区总建筑面积67681.75川。本项目北区包括 1#公寓、酒店、商业、餐饮、 地下车库等功能；南区包括 3#公寓、办公、商业、餐饮、电 影院、地下车库等功能。建筑层数：地上八层（裙房四层） ， 地下二层。 结构形式： 主体为钢筋混凝土框架剪力墙结构， 裙房为框架结构。建筑高度： 37.7 米，最高点 41.3 米，室内 外高差 0.6 米。 2.南区幕墙工程概况：晋中市大学城综合设 施项目南区东侧幕墙为彩色氟碳漆钢板网三维异型悬挑钢 骨架幕墙。 3.南区幕墙工程分项工程外脚手架概况：南区幕 墙东立面相关区域施工外架施工组织设计采用三排落地式 钢管扣件脚手架，立杆底部铺设有木垫板，立杆纵向间距1

4、.7m，立杆横向间距从外向内为1.1m+1.45m，里排立杆距外墙皮0.58m，步距1.75m，设有竖向连续剪刀撑，架体外侧 设有密目立网，操作层架板下有安全平网，但操作层脚手板 未满铺，防护栏杆缺失，架体端头未设密目立网和斜杆，不 满足脚手架施工方案要求。 （二）施工批准情况 2015 年 4 月 22 日，晋中市发改委以 关于晋中市大学城综合商业设施项 目核准的批复 （市发改审核字 201513 号）核准该项目 建设。 2016 年 5 月 26 日，晋中市发改委以关于同意晋中 市大学城综合商业设施项目变更项目建设主体的函 （市发 改审函 20168 号）同意项目建设主体晋中万科新城房地

5、产开发有限公司变更为晋中田汇房地产开发有限公司。 2016 年7月 20日，市住建局对晋中田汇房地产开发有限公司提 交的施工安全监督注册申报书进行了审查并同意安全监 督注册。 2016 年 1 月 12 日，市住建局为晋中市大学城综合 商业设施项目项目办理了建筑工程施工许可证 ，许可证 编号： （2016年 7月21日市住建局在 施工许可证加盖行政审批专用章， 同意建设单位变更） 。2016 年3月 11日，晋中市建设工程安全监管管理站下达施工 安全监督工作计划书 ，正式履行对该工程的安全监督。 （三） 相关参建单位情况 1.建设单位：晋中田汇房地产开发有限公 司，营业执照号 ，有效期至 20

6、22 年 5 月 1 日。 2. 监理单位：四川正菱建设监理咨询有限公司，营 业执照号 ，有效期至 2028年 1月28日； 具有房屋建筑工程监理甲级资质，资质证书号 E151004127, 有效期至 2019年4月15日。2015年9月 1日，四川正菱建 设监理咨询有限公司与晋中田汇房地产开发有限公司签订 建设工程监理合同 。合同规定监理单位履行地基与基础 工程、主体工程、建筑装饰工程、电气工程、采暖工程等图 纸范围内所有工程的监理义务。 3.总承包单位：江苏南通二 建集团有限公司，营业执照号 320681000000890 ，有效期至 2033年 12月02日;具有房屋建筑工程施工总承包特

7、级资质， 资质证书编号 D132031590-12/7; 安全生产许可证号 2005060018-15 ，有效期至 2020 年 1 月 18 日。 2015 年 3 月20 日，江苏南通二建集团有限公司与晋中田汇房地产开发有 限公司签订晋中市大学城综合商业设施项目建筑安装工程 施工总承包合同之补充协议 。合同规定总承包单位负责对 工程进行施工总承包，承包范围为设计施工图、设计变更及 技术核定所包括的建筑、结构、水电安装（含室外管网）等 工程施工全部工程内容。 4.幕墙承包单位：深圳市科源建设 集团有限公司，营业执照号 成立日期 1992 年 6 月 17 日；具有建筑幕墙工程设计专项甲级资质

8、， 证书编号 A144006361-10/10, 有效期至 2021 年 4 月 11 日;安 全生产许可证号 2016021127，有效期至 2019 年 11 月 18 日。 2017年 8月 16日，深圳市科源建设集团有限公司与晋中田 汇房地产开发有限公司签订晋中市大学城综合商业设施项 目南区幕墙工程施工合同 。合同规定深圳市科源建设集团 有限公司负责晋中市大学城综合商业设施项目南区彩色氟 碳漆钢板网三维异型悬挑钢骨架幕墙、钢骨架彩色铝单板等 幕墙制作及安装等施工图及设计变更范围内所有内容。5.幕墙劳务分包单位：太原市中力建筑劳务有限公司，营业执照 号有效期至2019年9月30日；具有

9、砌筑作业分包壹级资质， 资质证书编号 ， 有效期至 2021 年 1 月 27 日；安全生产许可证号 2016000278-2/2，有效期至 2019 年 12 月 30 日。2017 年 8 月 1 8日，太原市中力建筑劳务有限公司与深圳市科源建设集团有限公司签订晋中市大学城综合商业设施项目建筑工 程施工劳务分包合同 。6.幕墙脚手架施工单位： 山西鑫淼森 装饰工程有限公司， 营业执照号 ，有效 期至 2034 年 5 月 22 日；资质证书号 ZSZ2009-05-045 ，有效 期至 2020 年 10 月 31 日。 2017 年 8 月 18 日，山西鑫淼森装 饰工程有限公司与深圳市

10、科源建设集团有限公司签订晋中 市大学城综合商业设施项目南区幕墙工程落地式钢管脚手 架搭设合同 。二、事故发生经过及人员伤亡情况（一）事故经过 2017年 9 月 7日早上 8:30 左右，太原市中力建筑劳 务有限公司现场负责人吴学富在安排工作时，发现李永福在 南区东立面第三步脚手架上，距电梯南侧第 7-8 根立杆之间 进行二层幕墙后置埋件锚栓钻孔施工时，解开安全带，左手 捂胸，右手抱头，吴学富询问具体原因，李永福说身体难受 要下去休息，随后沿脚手架走向北侧与施工电梯相邻的脚手 架端头处， 从脚手架上往下爬， 爬至第二步架时忽然掉下去， 吴学富安排工地材料员周建夫拨打 120，随后 120 急救

11、车将 李永福送到晋中市中医院，经抢救无效死亡。 （二）人员伤 亡情况死者李永福，男，汉族，身份证号： ，重庆市云阳县人，在太原市中力建筑 劳务有限公司从事幕墙安装作业。 三、事故原因及性质 （一） 事故直接原因 1.李永福因身体不适， 违规从第三步脚手架北 侧没有施工通道和爬梯的端头向下爬，当爬到第二步脚手架时不慎坠落，是导致事故发生的直接原因之一。2.山西鑫淼森装饰工程有限公司搭设的三排外脚手架未完全按脚手架 施工方案和相关规范搭设，存在安全隐患，是导致事故发生 的又一直接原因。 3.太原市中力建筑劳务有限公司在脚手架 存在安全隐患的情况下，安排工人上架作业也是造成事故发 生的直接原因。 （

12、二）有关责任单位存在的问题1.山西鑫淼森装饰工程有限公司未完全按脚手架专项施工方案搭设脚 手架 ,所搭脚手架不完全符合规范和施工组织设计要求,存在安全隐患。 2.太原市中力建筑劳务有限公司在脚手架存在安 全隐患的情况下 ,安排工人上架作业 ;未对高处作业人员定期 进行体检。 3.深圳市科源建设集团有限公司项目部履行幕墙 施工专业承包安全管理职责不到位。在监理公司有关人员口 头和书面通知脚手架搭设不规范 ,存在安全隐患的情况下 ,未 及时有效督促脚手架施工单位按要求整改到位。4.四川正菱建设监理咨询有限公司项目部履行监理职责不到位。发现隐 患后以口头和下发通知单的方式要求施工单位整改,但在施工单

13、位未彻底整改到位的情况下未采取措施予以制止和纠 正,也未及时向住建部门报告。 5.江苏南通二建集团有限公司 项目部履行总承包施工管理职责不到位 ,对合同约定的幕墙 工程未履行总承包安全管理责任 ,仅收取管理费 ,未进行实际 管理 ;发现建设单位有肢解发包行为 ,未及时向市住建部门报 告。 6.晋中田汇房地产开发有限公司项目安全监督管理工作不力 ,将一个单位工程分解成若干部分发包给不同单位;存在以包代管的现象 ,对承包单位和监理单位未严格履行安全管 理责任的问题失察。 7.晋中市建设工程安全监督管理站履行 安全监督管理职责不到位。未及时督促施工单位对所属范围 内的工程进行有效安全管理 ,对监理单

14、位未认真履行监理职 责督促不力 ,对项目施工单位防护规范标准执行不到位的安 全隐患失察 ,对项目监理方、施工方履职不到位的问题失察。 8.晋中市住建局作为行业主管部门 ,履行监管责任不力 ,未及 时督促工程总承包方加强对所属范围内施工单位的安全管 理,对建设单位肢解发包的问题失察 ,未采取有效措施进行针 对性监管 ,导致接连出现高处坠落等同类型生产安全事故。 （三）事故性质调查认定，晋中市大学城综合商业设施项目 工地“ 9.7”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。四、对 有关责任人员和单位的处理建议（一）建议由市安监局和市 住建局给予行政处罚的人员 （7人）1.李永福,男,群众,54 岁,太

15、原市中力建筑劳务有限公司从事幕墙安装作业人员。违规从 第三步脚手架北侧没有施工通道的端头向下爬,致使其不慎坠落死亡。对事故的发生负有直接责任 ,因其在事故中死亡 故不再追究其责任。 2.陈腊生 ,男,群众,53 岁,太原市中力建筑 劳务有限公司法定代表人。对晋中市大学城综合商业设施项 目部安全生产工作的督促指导和监督检查不力,对违规作业问题失察，对事故的发生负有重要责任。建议：由市安监局处上一年年收入 30%的罚款。 3.陆兵 ,男,群众,44 岁,晋中田汇 房地产开发有限公司法定代表人。没有认真贯彻落实建筑行 业政策和规范要求 ,将一个单位工程肢解成若干部分发包给 不同的承包单位 ;对承包单

16、位和监理单位未有效履行安全责 任的问题失察，对事故的发生负有主要责任。建议：由市住 建局依据建筑行业法律法规给予经济处罚和责任追究。4.闫东红,男,群众,34 岁,山西鑫淼森装饰工程有限公司晋中市大 学城综合商业设施项目负责人。未完全按脚手架专项施工方 案搭设脚手架 ,所搭脚手架不完全符合规范和施工组织设计 要求 ,致使所搭设的脚手架存在安全隐患， 对事故的发生负有 主要责任。建议：由市住建局依据建筑行业法律法规给予经 济处罚和责任追究。 5.许鹏,男,群众,31 岁,深圳市科源建设集 团有限公司晋中市大学城综合商业设施项目部生产经理。在 监理公司有关人员口头和书面通知脚手架搭设不规范,存在安

17、全隐患的情况下 ,未及时有效督促脚手架施工单位按要求 整改到位，对事故的发生负有主要责任。建议：由市住建局 依据建筑行业法律法规给予经济处罚和责任追究。6.马旭辉 ,男,党员,46 岁,四川正菱建设监理咨询有限公司晋中市大学城 综合商业设施项目总监代表。 疏于管理 ,未认真督促监理员履 行工作职责 ,对脚手架搭设不规范的安全隐患未按照有关要 求处置的问题失察，对事故的发生负有主要责任。建议：由 市住建局依据建筑行业法律法规给予经济处罚和责任追究。7.郁卫东 ,男,群众,50 岁,江苏南通二建集团有限公司晋中市大 学城综合商业设施项目部生产经理。未认真履行安全管理职 责,对合同约定的总承包管理范

18、围内的分包工程未进行实际 管理 ;发现建设单位有肢解发包行为 ,未及时向市住建部门报 告，对事故的发生负有主要责任。建议：由市住建局依据建 筑行业法律法规给予经济处罚和责任追究。 （二）建议由驻 市住建局纪检监察组处理的人员 （4 人）8.崔兴龙 ,男,群众 ,汉 族,1962 年 9月出生 ,1978年 8月参加工作 ,现任晋中市建设工 程安全监督管理站监督二室工作人员。崔兴龙作为安监站监 督二室工作人员 ,是晋中大学城综合商业体项目施工安全主 监督员 ,在对该项目开展施工安全监督时 ,未及时督促工程总 承包方对所属范围内的工程进行有效安全管理,未有效监督指导施工单位及时消除现场安全隐患 ,

19、对项目监理方、 施工方 履职不到位的问题失察， 对事故的发生负有重要责任。 建议 : 参照事业单位工作人员处分暂行规定第十七条之规定 , 给予崔兴龙行政警告处分。 9.时利锋 ,男,党员,汉族,1975 年 8 月出生 ,2009 年 7 月加入中国共产党 ,本科学历 ,1992 年 11 月 在晋中地区建筑工程总公司工作 ,1995 年 6 月在榆次市建筑 工程质量监督站工作 ,2005 年 10 月在晋中市工程质量安全监 督管理站工作 ,2014 年 1 月至今任晋中市建设工程安全监督 管理站监督二室主任 （科员 ）。时利锋作为安监站监督二室主 任,在项目施工安全监督时 ,未及时督促工程总

20、承包方对所属 范围内的工程进行有效安全管理 ,对项目施工、 监理单位未认 真履行职责督促不力 ,对施工单位消除安全隐患不到位的问 题失察 ,对事故的发生负有重要责任。建议 :鉴于晋中市第一 人民医院迁建项目、晋中保利壹号公馆项目、晋中大学城综 合商业设施项目等三个建设项目全部由监督二室负责进行 安全监督 ,且本监督室监管的建筑项目施工工地接连发生三 起生产安全责任事故，应对其在上述三起生产安全责任事故 中所承担的责任进行并案处理。依据事业单位工作人员处 分暂行规定第十七条之规定 ,给予时利峰行政记大过处分。 10.郭斌,男,党员,汉族,1972年 6月出生,2009年12月加入中 国共产党 ,

21、本科学历 ,1996 年 1 月在榆次市建筑工程质量监督 站工作 ,2005 年 10 月在晋中市工程质量安全监督管理站工 作,2012 年 4 月在晋中市建设工程质量安全监督管理站工 作,2014 年 2 月至今任晋中市建设工程安全监督管理站副站 长 （副科级 ）。郭斌作为分管监督二室的安监站副站长 ,履行监 管职责监督指导不力 ,对现场监督不到位的问题失察 ,对事故 的发生负有重要责任。 建议 :鉴于晋中市第一人民医院迁建项 目、晋中保利壹号公馆项目、晋中大学城综合商业设施项目 等三个建设项目全部由其分管的监督二室负责进行安全监 督,且监督二室监管的建筑项目施工工地接连发生三起生产 安全责

22、任事故，应对其在上述三起生产安全责任事故中所承 担的责任进行并案处理。依据事业单位工作人员处分暂行 规定第十七条之规定 ,给予郭斌行政记过处分。 11.张学东 , 男,党员,汉族,1967年 2月出生 ,2002年 11月加入中国共产党 , 本科学历 ,1989 年 1 月在晋中市建筑材料运销公司工作 ,1995 年 6 月在晋中市工程质量安全监督站工作 ,2006 年 3 月任晋 中市工程质量安全监督站总工程师 ,2014 年 2 月至今任晋中 市建设工程安全监督管理站站长 （正科级 ）。张学东作为安全 监督管理站站长 ,负责安监站全面工作 ,对本站负责监管的建 筑项目施工工地接连发生三起生

23、产安全责任事故负有领导 责任。建议 :依据事业单位工作人员处分暂行规定第十七 条之规定 ,给予张学东行政警告处分。 （三）建议由市纪委监 委处理的人员 （1人）12.李峰,男,党员 ,汉族 ,山西平定人 ,1977年 10 月出生 ,1997 年 9 月加入中国共产党 ,本科学历 ,1994 年入 伍,2005年 10月转业安置到晋中市政府办公厅工作 ,2011年9 月任晋中市住建局办公室主任 ,2014年 12月任晋中市房管局 局长,2017年 5月任晋中市住建局副局长 ,李峰作为分管安全 监管工作的主管领导 ,对安全生产监管把关不严 ,对分管的安 全监督管理站开展安全生产监督检查工作督促指

24、导不到位 , 对市城区建筑项目施工工地接连发生三起生产安全责任事 故负有领导责任。建议：对其进行诫勉谈话。 （四）对责任 单位的处理建议 1.太原市中力建筑劳务有限公司，建议由市 安监局给予 30 万元罚款。 2.山西鑫淼森装饰工程有限公司、 深圳市科源建设集团有限公司、四川正菱建设监理咨询有限 公司、江苏南通二建集团有限公司、晋中田汇房地产开发有 限公司等五家单位，建议由市住建局依据建筑行业法律法规 给予经济处罚和责任追究。 3.晋中市建设工程安全监督管理 站向市住建局作出深刻书面检查。 4.晋中市住建局向市委、 市政府作出深刻检查并切实整改。五、事故防范措施和建议 （一）规范建设管理和施工

25、现场监理，切实发挥监理管控作 用 各县（区、市） 、各有关部门和各建筑业企业要进一步牢 固树立新发展理念，坚持安全发展，坚守发展决不能以牺牲 安全为代价这条不可逾越的红线，充分认识到建筑行业的高 风险性，杜绝麻痹大意和侥幸心理，始终将安全生产置于一 切工作的首位。住建部门要督促参建各方严格按照有关法律 法规和标准要求，建立健全安全生产责任制，完善企业和施 工现场作业安全管理规章制度。要督促企业在施工过程中加 强过程管理和监督检查，监督作业队伍严格按照法规标准、 图纸和施工方案施工。 （二）细化参建各方安全职责，进一 步提升现场安全管理水平住建部门要依照国家的法律法规 和条例，结合本市的具体特点，及时研究细化工程总承包模 式下相适应的工程建设管理和安全管理制度，进一步细化参 建各方的安全责任。建设单位要加强工程总承包项目的全过 程管理，加强对工程总承包、监理单位履行安全生产责任情 况的监督检查。同时，要把好工程发包关，杜绝违法发包、 分包和转包的行为。工程总承包企业要遵守有关法律法规要求和履行合同义务，强化分包管理，严禁以包代管、违法分 包和转包。各监理单位要完善相关监理制度，强化对派驻项 目现场的监理人