疼痛科病历书写PPT课件

1、病历书写包括的内容病历书写包括的内容1 1、住院病历：、住院病历：普通住院病历普通住院病历，再次住院病历，接收病历，完整病历，再次住院病历，接收病历，完整病历2 2、病程记录病程记录：首次病程记录，一般病程记录，特殊病程记录：首次病程记录，一般病程记录，特殊病程记录3 3、其它医疗文件：、其它医疗文件：医嘱医嘱，检查单，病案首页，各种讨论记录，检查单，病案首页，各种讨论记录第1页/共50页普通住院病历普通住院病历1 1、一般项目、一般项目2 2、病史：、病史：主诉主诉 现病史现病史 既往史，个人史，月经婚育史，家族史既往史，个人史，月经婚育史，家族史3 3、查体：常规查体，专科查体、查体：常规

2、查体，专科查体4 4、门诊检查结果、门诊检查结果5 5、诊断与签名、诊断与签名第2页/共50页一般项一般项一般项一般项一般项一般项目目目目目目住 院 病 历姓名 性别 出生 年 月 日 年龄 婚姻状况职业 出生地 省（市） 县 民族 国籍 身份证号工作单位及住址 电话 邮编户口地址 邮编入院日期时间联系人姓名 关系 地址 电话病历书写日期时间 病史叙述者： 住院号第3页/共50页主诉主诉 = = 主要症状主要症状 + + 时间时间病史病史病史病史病史病史 主诉主诉第4页/共50页 作为某一系统疾病的诊断向导；作为某一系统疾病的诊断向导； 主诉要有一定的意向性；主诉要有一定的意向性； 应简明扼要

3、，不超过应简明扼要，不超过2020个字或三个主要症个字或三个主要症状；状； 诊断名称及体征一般不作为主诉，但有些诊断名称及体征一般不作为主诉，但有些 可被患者感知的体征可作为主诉。可被患者感知的体征可作为主诉。病史病史病史病史病史病史 主主诉诉第5页/共50页内容包括：内容包括： 起病情况起病情况：时间、地点、诱因、原因等；：时间、地点、诱因、原因等； 主要症状发生发展的情况主要症状发生发展的情况：按症状发生的：按症状发生的先后详细先后详细描述描述症状的性质、部位、程度、持症状的性质、部位、程度、持续时间、缓解或加重的因素等；续时间、缓解或加重的因素等；病史病史病史病史病史病史 现病现病史史第

4、6页/共50页 伴随症状伴随症状：主要症状以外的症状，记述其：主要症状以外的症状，记述其发生的时间、特点和演变情况，与主要症发生的时间、特点和演变情况，与主要症状的关系，及状的关系，及有鉴别意义的阴性症状有鉴别意义的阴性症状； 诊治情况诊治情况：外院就诊、检查、治疗、诊断：外院就诊、检查、治疗、诊断情况、曾用药物，尤其是特殊药物，如激情况、曾用药物，尤其是特殊药物，如激素、抗痨药物、抗生素应记录用法、用量素、抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间；和时间； 一般情况一般情况：患病以来的饮食、大小便、睡：患病以来的饮食、大小便、睡眠、体重。眠、体重。病史病史病史病史病史病史 现病史现病史第7页/

5、共50页注意事项：注意事项： 现病史的时间应与主诉保持一致；现病史的时间应与主诉保持一致； 既往所患疾病与本次直接有关，则记入现既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史；病史，无关，则记入既往史； 时间用倒推法，数字前后应一致；时间用倒推法，数字前后应一致； 应精练，类同的症状不需反复描述，但症应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。的情况。病史病史病史病史病史病史 现病现病史史第8页/共50页例例1 1：咳嗽、气短：咳嗽、气短3 3年，加重伴下肢浮肿年，加重伴下肢浮肿1 1周周1010年前，于受凉

6、后出现咳嗽、咳痰，于当地医院年前，于受凉后出现咳嗽、咳痰，于当地医院按按“上感上感”给予药物治疗痊愈，但此后常因受凉复发。给予药物治疗痊愈，但此后常因受凉复发。3 3年前，再次因受凉出现咳嗽、咳痰、发热、活动后年前，再次因受凉出现咳嗽、咳痰、发热、活动后气短，曾在气短，曾在“院外院外”诊断为诊断为“慢支、肺气肿慢支、肺气肿”，给予，给予青霉素治疗好转。青霉素治疗好转。1 1周前，再次受凉出现发热、咳嗽、周前，再次受凉出现发热、咳嗽、咳痰、气短加重，伴有下肢浮肿。曾自服咳痰、气短加重，伴有下肢浮肿。曾自服“氨茶碱氨茶碱”无效，为进一步诊治来我院。本次发病以来，食纳明无效，为进一步诊治来我院。本次

7、发病以来，食纳明显减少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。显减少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。入院诊断：慢性支气管炎（急性发作期），阻塞入院诊断：慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性肺气肿，肺源性心脏病，心功能性肺气肿，肺源性心脏病，心功能IVIV级，慢性呼吸衰级，慢性呼吸衰竭竭第9页/共50页例例1 1：咳嗽、气短：咳嗽、气短3 3年，加重伴下肢浮肿年，加重伴下肢浮肿1 1周周1010年前年前，于受凉后出现，于受凉后出现咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰，于当地医院按，于当地医院按“上感上感”给予药物治疗痊愈，但此后常因受凉复发。给予药物治疗痊愈，但此后常因受凉复发。3 3年年前，再次因受凉出现咳嗽、咳痰、发热、

8、活动后气短，前，再次因受凉出现咳嗽、咳痰、发热、活动后气短，曾在曾在“院外院外”诊断为诊断为“慢支、肺气肿慢支、肺气肿”，给予青霉素治，给予青霉素治疗好转。疗好转。1 1周前，再次受凉出现发热、咳嗽、咳痰、气短周前，再次受凉出现发热、咳嗽、咳痰、气短加重，伴有下肢浮肿。加重，伴有下肢浮肿。（院外治疗情况）（院外治疗情况）曾自服曾自服“氨茶氨茶碱碱”无效，为进一步诊治来我院。本次发病以来，无效，为进一步诊治来我院。本次发病以来，（鉴（鉴别诊断）别诊断）食纳明显减少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。食纳明显减少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。第10页/共50页例例2 2： 咳嗽、胸痛半年，痰中带血咳嗽、

9、胸痛半年，痰中带血1010天天半年前，于受凉后出现发热，体温波动在半年前，于受凉后出现发热，体温波动在38.538.5左右，左右，以晚上为重，不伴有咽痛、寒战等，伴有左侧季肋区疼痛，以晚上为重，不伴有咽痛、寒战等，伴有左侧季肋区疼痛，为持续性钝痛，以咳嗽时为重，无他处牵涉及放射，左侧卧为持续性钝痛，以咳嗽时为重，无他处牵涉及放射，左侧卧位时可减轻。渐有咳嗽，为阵发性干咳。以晨起及晚睡时为位时可减轻。渐有咳嗽，为阵发性干咳。以晨起及晚睡时为重，无咳痰及咯血，无气短。于院外重，无咳痰及咯血，无气短。于院外“胸透胸透”，提示，提示“左侧左侧胸腔积液胸腔积液”，给予雷米封，给予雷米封0.30.3一日一

10、次，利福平一日一次，利福平0.450.45一日一次，一日一次，链霉素链霉素0.750.75肌肉注射一日一次治疗，体温降至正常。但仍咳肌肉注射一日一次治疗，体温降至正常。但仍咳嗽，为阵发性干咳，伴左侧季肋区疼痛，无咳痰、咯血及气嗽，为阵发性干咳，伴左侧季肋区疼痛，无咳痰、咯血及气短。胸片多次复查提示短。胸片多次复查提示“胸水略有吸收胸水略有吸收”。9 9月月3 3日，无明显日，无明显原因出现症状加重，咳嗽频繁，以致影响休息，咳少量白痰，原因出现症状加重，咳嗽频繁，以致影响休息，咳少量白痰，间断痰中暗红色血丝，无整口鲜血，无异味，左侧季肋区持间断痰中暗红色血丝，无整口鲜血，无异味，左侧季肋区持续疼

11、痛，无放射，不伴发热、盗汗、五心烦热，轻微活动后续疼痛，无放射，不伴发热、盗汗、五心烦热，轻微活动后气短。为进一步诊治入院。发病以来，无心悸、胸闷、盗汗气短。为进一步诊治入院。发病以来，无心悸、胸闷、盗汗及五心烦热，食纳少，大小便大致正常，体重减轻及五心烦热，食纳少，大小便大致正常，体重减轻5 5公斤，夜公斤，夜休欠佳。休欠佳。第11页/共50页例例2 2： 咳嗽、胸痛半年，痰中带血咳嗽、胸痛半年，痰中带血1010天天半年前，于受凉后出现发热，体温波动在半年前，于受凉后出现发热，体温波动在38.538.5左右，左右，以晚上为重，不伴有咽痛、寒战等，伴有以晚上为重，不伴有咽痛、寒战等，伴有左侧季

12、肋区疼痛左侧季肋区疼痛，为持续性钝痛，以咳嗽时为重，无他处牵涉及放射，左侧为持续性钝痛，以咳嗽时为重，无他处牵涉及放射，左侧卧位时可减轻。渐有卧位时可减轻。渐有咳嗽，为阵发性干咳咳嗽，为阵发性干咳。以晨起及晚睡。以晨起及晚睡时为重，时为重，无咳痰及咯血无咳痰及咯血，无气短。于院外，无气短。于院外“胸透胸透”，提示，提示“左侧胸腔积液左侧胸腔积液”，给予雷米封，给予雷米封0.30.3一日一次，利福平一日一次，利福平0.450.45一日一次，链霉素一日一次，链霉素0.750.75肌肉注射一日一次治疗，体肌肉注射一日一次治疗，体温降至正常。但仍温降至正常。但仍咳嗽，为阵发性干咳咳嗽，为阵发性干咳，伴

13、，伴左侧季肋区疼左侧季肋区疼痛痛，无咳痰、咯血及气短无咳痰、咯血及气短。胸片多次复查提示。胸片多次复查提示“胸水略有胸水略有吸收吸收”。9 9月月3 3日日，无明显原因出现症状加重，咳嗽频繁，无明显原因出现症状加重，咳嗽频繁，以致影响休息，咳少量白痰，间断痰中暗红色血丝，无整以致影响休息，咳少量白痰，间断痰中暗红色血丝，无整口鲜血，无异味，口鲜血，无异味，左侧季肋区持续疼痛左侧季肋区持续疼痛，无放射，无放射，不伴发不伴发热、盗汗、五心烦热热、盗汗、五心烦热，轻微活动后气短。为进一步诊治入，轻微活动后气短。为进一步诊治入院。发病以来，无心悸、胸闷、院。发病以来，无心悸、胸闷、盗汗及五心烦热盗汗及

14、五心烦热，食纳少，食纳少，大小便大致正常，体重减轻大小便大致正常，体重减轻5 5公斤，夜休欠佳。公斤，夜休欠佳。第12页/共50页为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次记录现病史为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次记录现病史: : 病史过程病史过程 有鉴别意义的阴性症状有鉴别意义的阴性症状 病后一般情况的改变病后一般情况的改变病史病史病史病史病史病史 现病现病史史第13页/共50页内容：内容： 既往健康状况既往健康状况 急慢性传染病史急慢性传染病史 手术史手术史 外伤史外伤史 药物过敏及过敏性疾病史药物过敏及过敏性疾病史 预防接种史预防接种史病史病史病史病史病史病史 既往

15、史既往史第14页/共50页 按时间先后顺序记录；按时间先后顺序记录； 诊断肯定者可用疾病名称加引号，并诊断肯定者可用疾病名称加引号，并交代目前疾病状态；交代目前疾病状态； 诊断不肯定者，可简述其症状、时间诊断不肯定者，可简述其症状、时间和转归。和转归。病史病史病史病史病史病史 既往既往史史第15页/共50页内容：内容： 社会经历社会经历：出生地、迁移情况、移居地、受教：出生地、迁移情况、移居地、受教育程度；育程度； 职业及工作条件职业及工作条件：工种、劳动环境、毒物的接：工种、劳动环境、毒物的接触情况和时间；触情况和时间； 习惯与嗜好习惯与嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好：生活、饮食习惯，烟、

16、酒嗜好（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品。（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品。病史病史病史病史病史病史 个人个人史史第16页/共50页末次月经时间末次月经时间（或绝经年龄）（或绝经年龄）病史病史病史病史病史病史 月经月经史史初潮年龄初潮年龄行经期（天）行经期（天）月经周期（天）月经周期（天）经血的量和颜色，有无痛经，白带情况等经血的量和颜色，有无痛经，白带情况等第17页/共50页婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方健婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方健康状况，夫妻关系，妊娠与生育次数和年康状况，夫妻关系，妊娠与生育次数和年龄，生产情况，流产次数，儿女健康状况。龄，生产情况，流产次数，儿女健康状况。病史病

17、史病史病史病史病史 婚育婚育史史第18页/共50页家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的患病情况，遗传病史，有无子女）的患病情况，遗传病史，有无同类同类疾病疾病患者；对已死亡的直系亲属，要记录患者；对已死亡的直系亲属，要记录死亡的原因及年龄。死亡的原因及年龄。病史病史病史病史病史病史 家族家族史史第19页/共50页连续记录不分段，严格按顺序写。连续记录不分段，严格按顺序写。顺序：顺序： 生命体征生命体征：T、P、R、BP 一般状况一般状况：发育、营养、神志、精神、面：发育、营养、神志、精神、面容、表情、体位、查体是否合作等容、表情、体位、查体是否合作等 皮肤、

18、淋巴结皮肤、淋巴结： 头颅及其器官头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口：头颅、眼、耳、鼻、口查体查体查体查体查体查体常规查体常规查体第20页/共50页 颈部颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和抵抗，甲状腺及气管检查；直和抵抗，甲状腺及气管检查； 胸部胸部： 胸廓胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房：外形，有无畸形，胸壁，乳房 肺脏肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况：视诊：呼吸运动，肋间隙情况 触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感 叩诊：叩诊音叩诊：叩诊音 听诊：呼吸音，听诊：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音，胸膜摩擦音查体查体

19、查体查体查体查体常规查常规查体体第21页/共50页心脏及血管检查心脏及血管检查： 视诊：心前区隆起及心尖搏动位置视诊：心前区隆起及心尖搏动位置 触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有无震颤及心包摩擦感无震颤及心包摩擦感 叩诊：心界大小叩诊：心界大小 听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音擦音 血管检查：触诊脉搏是否对称，有无异常血管检查：触诊脉搏是否对称，有无异常脉搏、有无周围血管征脉搏、有无周围血管征查体查体查体查体查体查体常规查常规查体体第22页/共50页腹部腹部： 视诊：有无隆起、腹壁静脉曲张等视诊：有无隆起、腹壁静

20、脉曲张等 触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无包块，肝、胆、脾、液波震颤无包块，肝、胆、脾、液波震颤 叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛痛 听诊：肠鸣音、血管杂音听诊：肠鸣音、血管杂音肛门及外生殖器肛门及外生殖器：与病史无关者可略：与病史无关者可略查体查体查体查体查体查体常规查常规查体体第23页/共50页脊柱与四肢脊柱与四肢：脊柱有无侧凸、前后凸、压痛、：脊柱有无侧凸、前后凸、压痛、叩击痛，脊柱活动度等；四肢有无畸形、叩击痛，脊柱活动度等；四肢有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、水肿、肌肉萎杵状指（趾）、静脉曲张、水肿

21、、肌肉萎缩、肌张力等。缩、肌张力等。神经系统神经系统：各种浅反射、深反射，病理反射。：各种浅反射、深反射，病理反射。必要时作其他特殊检查。必要时作其他特殊检查。查体查体查体查体查体查体 常规查常规查体体第24页/共50页查体查体查体查体查体查体 专科查专科查体体第25页/共50页 详细记载所作各项检查，尤其是与本次详细记载所作各项检查，尤其是与本次疾病密切相关的检查；疾病密切相关的检查； 如为外院检查，可予以注明时间及如为外院检查，可予以注明时间及“院外院外”字样；字样； 如未作门诊检查，可记录为如未作门诊检查，可记录为“缺如缺如”。第26页/共50页是患者入院时病史、查体及检查所得出的是患者

22、入院时病史、查体及检查所得出的初步印象。格式：初步印象。格式：初步诊断初步诊断： 1、支气管哮喘（发作期）、支气管哮喘（发作期） 2、结石性胆囊炎、结石性胆囊炎 李平李平第27页/共50页内容：内容： 完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病，完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病，包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断。理诊断。 对诊断未明确者，可暂用症状或体征作出对诊断未明确者，可暂用症状或体征作出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。修正诊断后应签名及记录日期。诊断。修正诊断后应签名及记录日期。与修正诊断当日，应有相应病程

23、纪录。与修正诊断当日，应有相应病程纪录。第28页/共50页初步诊断：初步诊断： 咯血待查咯血待查 右下肺结核？右下肺结核？ 右下支气管扩张症？右下支气管扩张症？ 王锦王锦李平李平修正诊断：修正诊断： 1、右下支气管扩张症、右下支气管扩张症 2、慢性胆囊炎、慢性胆囊炎 王锦王锦李平李平 2002年年3月月5日日第29页/共50页 正确的格式；正确的格式； 用词准确、语句通顺，无错别字：用词准确、语句通顺，无错别字： 胆胆囊囊、早、早搏搏、年、年龄龄、感感染、染、慢慢性、性、瓣瓣膜、膜、阑阑尾炎、尾炎、器器官、官、葡萄糖葡萄糖等等 蓝黑钢笔记录；蓝黑钢笔记录； 新入院患者新入院患者2424小时内完

24、成病历，急、重患小时内完成病历，急、重患者，在病情允许时随时完成住院病历。者，在病情允许时随时完成住院病历。第30页/共50页注意点：注意点： 用首页纸纪录；用首页纸纪录； 于病历书写的第一行写于病历书写的第一行写“第第n n次住院病历次住院病历”； 如系旧病复发，须将过去病历摘要，及上如系旧病复发，须将过去病历摘要，及上次出院后至本次入院前的病情及治疗经过详次出院后至本次入院前的病情及治疗经过详细记录于现病史中；细记录于现病史中； 如因新患疾病入院，则将上次住院诊断记如因新患疾病入院，则将上次住院诊断记录于既往史中，按初次住院病历要求书写。录于既往史中，按初次住院病历要求书写。第31页/共5

25、0页内容及格式：内容及格式： 用病历续页纸书写，将标题写在顶行中央用病历续页纸书写，将标题写在顶行中央 一般项目：姓名、性别、年龄、职业等一般项目：姓名、性别、年龄、职业等 转科前情况：主诉、简要病史，入院时的查转科前情况：主诉、简要病史，入院时的查体，入院后的检查及治疗情况，转科原因体，入院后的检查及治疗情况，转科原因 接收时情况：包括问诊、查体、诊断与治疗接收时情况：包括问诊、查体、诊断与治疗计划计划 诊断与签名诊断与签名第32页/共50页病程纪录病程纪录病程纪录病程纪录病程纪录病程纪录 格式要格式要求求 病程纪录（二）；病程纪录（二）； 年月日顶格写，必要时注明具体时间，另年月日顶格写，

26、必要时注明具体时间，另起一行空两格书写内容，不分段，签全名；起一行空两格书写内容，不分段，签全名； 记录中不留空格或空行；记录中不留空格或空行； 根据病情随时记录：急、重、危患者随时根据病情随时记录：急、重、危患者随时记录，一般病人每记录，一般病人每2 23 3天记录一次，慢性天记录一次，慢性病人每周病人每周1 12 2次。长期住院患者每月作月次。长期住院患者每月作月小结；小结； 特殊病程纪录的标题：特殊病程纪录的标题：第33页/共50页病程记录的内容要求病程记录的内容要求首次病程记首次病程记录录是对患者住院病历的浓缩诊断依据与是对患者住院病历的浓缩诊断依据与诊疗计划诊疗计划 患者的姓名、性别

27、、年龄患者的姓名、性别、年龄 入院时的主诉及简要病史入院时的主诉及简要病史 入院查体入院查体 门诊检查门诊检查 入院诊断及依据入院诊断及依据 入院时的处理意见和诊疗计划入院时的处理意见和诊疗计划第34页/共50页一般病程记录一般病程记录1 1、症状、情绪、心理、睡眠、饮食、大小、症状、情绪、心理、睡眠、饮食、大小便，症状和体征的变化，新的症状和体便，症状和体征的变化，新的症状和体征的出现，并发症的发生等；征的出现，并发症的发生等；2 2、特殊检查结果的分析，治疗的反应，治、特殊检查结果的分析，治疗的反应，治疗措施、重要医嘱更改的理由；疗措施、重要医嘱更改的理由；3 3、诊疗操作的经过；、诊疗操

28、作的经过；4 4、病情的分析及今后诊疗意见及计划；、病情的分析及今后诊疗意见及计划；第35页/共50页5、上级医师查房意见。要求三天内有三级医、上级医师查房意见。要求三天内有三级医师的查房记录；师的查房记录；6、新诊断的确定、修正诊断、补充诊断的依、新诊断的确定、修正诊断、补充诊断的依据和名称。同日于住院病历后进行修正和据和名称。同日于住院病历后进行修正和补充；补充；7、科查房，疑难病例讨论、重危抢救情况、科查房，疑难病例讨论、重危抢救情况、会诊意见等；会诊意见等；8、与患者家属谈话要点，双方取得一致意见、与患者家属谈话要点，双方取得一致意见的重要问题，必要时可请家属签字。的重要问题，必要时可

29、请家属签字。 一般病程记录一般病程记录第36页/共50页病程记录病程记录存在的问题：存在的问题：1、内容过简：对患者症状的演变描述不清，、内容过简：对患者症状的演变描述不清，对病情没有分析，只作了简单的遗嘱更改记对病情没有分析，只作了简单的遗嘱更改记录；录；2、对查房的人应记录全名；、对查房的人应记录全名；3、对上级医师意见记录不清；、对上级医师意见记录不清；4、重要的检查在病程记录中没有作交代，如、重要的检查在病程记录中没有作交代，如血培养、腰穿等；血培养、腰穿等；5、首次病程记录没有诊断的依据；、首次病程记录没有诊断的依据；6、患者病情变化、告病危，未记录是否与患、患者病情变化、告病危，未

30、记录是否与患者家属达成共识。者家属达成共识。第37页/共50页特殊病程记录特殊病程记录1、交接班记录、交接班记录2、转科记录及接收记录、转科记录及接收记录3、出院及死亡记录、出院及死亡记录4、术后记录：、术后记录： 是对手术是对手术的一个概括和总结的一个概括和总结第38页/共50页5、术前小结、术前小结 患者姓名、性别、年龄。患者姓名、性别、年龄。 术前诊断及诊断依据。术前诊断及诊断依据。 手术指征，拟行手术名称，如为探查手术，需说明手术指征，拟行手术名称，如为探查手术，需说明探查的目的。探查的目的。 术前准备情况，各种必要的检查结果，病人对手术术前准备情况，各种必要的检查结果，病人对手术耐受

31、性的估计。耐受性的估计。 术中应注意的事项，术后可能发生的问题，或并发术中应注意的事项，术后可能发生的问题，或并发症的预防措施。症的预防措施。 麻醉方式的选择。麻醉方式的选择。 手术人员。手术人员。 手术时间。手术时间。特殊病程记录特殊病程记录第39页/共50页其他医疗文件的书写医嘱其他医疗文件的书写医嘱 一般要求：一般要求：1、医嘱应由有处方权的医师开写，无处方权、医嘱应由有处方权的医师开写，无处方权的医师开写的医嘱需由上级医师审查后签的医师开写的医嘱需由上级医师审查后签名才有效；名才有效；2、书写医嘱时，开头应顶格写，如一行不够，、书写医嘱时，开头应顶格写，如一行不够，下一行错后一个字；下

32、一行错后一个字；3、每组液体以垂直线分组相连，停用其中一、每组液体以垂直线分组相连，停用其中一种药物时，应全部停用该组药物后重开。种药物时，应全部停用该组药物后重开。用法应另起一行，从医嘱栏的用法应另起一行，从医嘱栏的12后开写；后开写；4、签名：前后封口，中间一、签名：前后封口，中间一“.”相连；相连；第40页/共50页5、注意不能使用简写，如、注意不能使用简写，如“氨苄氨苄”、“先先锋锋V”等，未公开使用的英文缩写如等，未公开使用的英文缩写如Vc，10KCL等。等。 要么全英文、中文、拉丁文，要么全英文、中文、拉丁文，不可混写。不可混写。6、用法书写均为小写，包括时间、用法书写均为小写，包

33、括时间am、pm、t.i.d、b.i.d、q.d、q.i.d，用法，用法i.v drip、 i.m、i.h、i.v等，口服药物不须注明。等，口服药物不须注明。其他医疗文件的书写医嘱其他医疗文件的书写医嘱第41页/共50页长期医嘱的书写要求长期医嘱的书写要求1 1、书写顺序为：护理常规、护理级别、病危、书写顺序为：护理常规、护理级别、病危与否、饮食种类、护理内容（体位、吸氧、与否、饮食种类、护理内容（体位、吸氧、记出入量、留置导尿、胃管引流、测血压记出入量、留置导尿、胃管引流、测血压等）；等）；2 2、护理级别的开写须使用罗马字，如、护理级别的开写须使用罗马字，如I I级护理；级护理；3 3、医

34、嘱变动较大时可以重整，在医嘱的最后、医嘱变动较大时可以重整，在医嘱的最后一项下面用红钢笔划一横线，横线上即自一项下面用红钢笔划一横线，横线上即自动停止执行。横线下空格足够重整医嘱时，动停止执行。横线下空格足够重整医嘱时，按重整医嘱重新开写。如不够用，用红笔按重整医嘱重新开写。如不够用，用红笔划斜线（医嘱栏，左下至右上），另一页划斜线（医嘱栏，左下至右上），另一页重开重整医嘱。重整医嘱前不写时间，后重开重整医嘱。重整医嘱前不写时间，后不签名。不签名。第42页/共50页4 4、长期医嘱不得涂改和作废。开错时即停该医、长期医嘱不得涂改和作废。开错时即停该医嘱，护士也于同时停该遗嘱；嘱，护士也于同时停该遗嘱；5 5、外科手术后患者，需重开长期医嘱。在原有、外科手术后患者，需重开长期医嘱。在原有医嘱下画红笔横线，横线下中央书写医嘱下画红笔横线，横线下中央书写“术后术后医嘱医嘱”（前不写日期，后不签名）。（前不写日期，后不签名）。 术后医嘱第一项即护理常规，应注明麻醉方术后医