乳腺导管原位癌超声检查

1、20世纪初，首次认识原位导管癌(DCIS). DCIS的识别主要是根据乳房切除术标木中为侵袭的恶性肿瘤和 DCIS临床总:义不清。然而，两个长期的前瞩性研允 踪随访未经处理的DCIS和已经明确自然病史的疾 橋1,2。这些研尤表明DCIS是一种浸润性癌前病变。DCIS发展成沒润性癌平均需要58年，25%-50% 未经过治疗的DCIS女性，在同一乳腺歓限发展成浸润性癌。DCIS未完全切除的病人，33%再发肿瘤.其 中50%将是浸润癌。Page等认为，年轻女性乳房X线摄影筛査到DCIS生存优筠大1,2o W此.DCIS的 识别一直是乳腺影像的重要目原位导管癌的流行病学庄乳房X线摄影筛査以前，DCIS

2、相对较少。1973年女性DCIS的发生率为 2.3/100,000：在乳房X线摄影前时代，DCIS发现为可触及的肿块、Paget病或乳头溢液 1992年.乳房 X线摄影筛査建立后，女性年龄校正的DCIS发生率升至15.8/100,000,增加587%,与同期(1973-1992) 比较.浸润癌増加34.3%O白人和非裔美国人女性、小于50岁和A50岁的女性3, DCIS发生率增加。此 外，DCIS成为乳房X线摄影检查最常见、且不能触及的恶性肿瘤之一。回1989-1997年间.21项发表 的研尤表明，13,125例乳房X线摄彫检査界常，但不能触及肿块的病例进行组织活检，DCIS占所有恶性 结果的

3、39%4c很多尸体解剖研尤证实f DCIS自然流行率在0.2%-18.2%5o与年龄、种族、可能的地 域源性相关5。筛查数抿表明.年轻女性较年长女性DCIS发生率商。研尤者分析了由国家癌症研究所乳 腺癌症监测协会所拍摄的653,833例乳房X线摄影片.1996-1997的报告，监测并探及癌症者，4049岁 女性占28.8%70-84岁女性占16%.鉴于年轻女性DCIS发生率较髙，应增加50岁以下女性乳腺癌的监测.DCIS的探査率可能继续增加4,6-8. DCIS病例较浸润性乳腺癌病例平均年龄小10岁。一项研究报告表明69%的DCIS病例是绝经前女性。 原位导管癌解剖为了理解DCIS影像，熟悉D

4、CIS的微观结构是有益的同样熟悉DCIS与之接近的相关病 理也是有益的。乳腺导管系统起始于乳头。从乳头外延岀15-25支输乳管.分支为段.段下和终末导管。 终末导管连于小叶，形成终末导管小叶讥位仃DLUS)9。在正常乳腺中.终末导管和小叶内衬一层上皮细 胞，外包被一层肌上皮。大部分乳腺恶性肿瘤起源于TDLU内原位导管癌与非典型导管增生、”| TDLU上皮增殖时.有不止一层的上皮细胞°这种上皮増殖称作为上皮细 胞増生。如果多层内衬上皮细胞増殖或自相克隆.终末导管或小叶充满小细胞界质群体。成为典型或良性 上皮増殖。如果増殖细胞在形态上一致，这个猜灶划分为非典型导管増生或I度(低度)DCI

5、So如果异常増 生非常小一一仅限于TDLU的一部分，累及不超过两个TDLU,且不超过2mm.肿瘤冠以非典型导管増生 10o如果肿瘤超过此参数，则冠以DCIS。因此DCIS仅在大小和累及范困有别于非典型导管増生 原位导骨癌与原位小叶癌和浸润癌DCIS与原位小叶癌(LCIS)和一些形式的浸润癌相似。原位小叶癌与DCIS 一样起源干TDLU.但原位小叶癌 的细胞较小粘附性低，没有形成乳头或腺样结构llo DCIS与浸润癌的区别在于基底膜的表现。浸润癌 的基底膜是不连续的或是局部缺失，而DCIS的基底膜是完整的。重要的组织病理学预后特征眾微结构中，DCIS重婆组织病理学预后特征是核的分级.有无中心坏死

6、、细胞 表型和生长方式。四个参数中，核分级最为重要。低分化细胞通常雌激素受体为阳性.小而爪一的核，无 或少虽有统分裂。中度分化细胞为轻度到中度増大的非均质核，伴少址有丝分裂°岛度分化细胞通常为雌 激素受体阴性常为増大非整倍体核.岛有丝分裂率和不规则有丝分裂。单个DCIS病灶中.可有不同程 度的细胞分化.公认的方法是根据最高细胞核分化程度进行肿瘤分类llo 第二重雯的组织病理学倾后持征是管腔中央有无坏死。坏死物质可钙化或形成导管和小叶铸型。坏死的存 在是重要的，因为存在中心坏死的DCIS复发率商于无中心坏死的DCIS. 一项研尤表明，DCIS病灶小于 2.5cm,有中心坏死的复发率为1

7、9%无坏死的复发率为10%.无坏死的微乳头DCIS复发率为50%» 除核分级和中心坏死外病理学家描述了肿瘤细胞的表现型。表现型样木包括顶浆分泌DCIS、内分泌DCIS、 透明细胞DCIS和卬戒细胞DCIS。这些表现型是重要的因为影响普病人的治疗和治疗后的生存率。印戒 细胞DCIS伴随着恶性浸润，表现出更女的攻击行为。顶浆分泌DCIS有激素控制机制.不同于其它常见恶 性肿瘤的激素控制机制。然而，正常乳腺上皮细胞对雌激素和妊娠素受体是有免疫反应的12顶浆分泌 DCIS对雌激素和妊娠素受体没有免疫反应，但表达为雄激素受休5。雌激素和妊娠素受体阴性的肿瘤病 人.较雌激素和妊娠素受体阳性的肿瘤

8、病人无瘤生存率短13。虽然优化治疗选择还没有发展成熟但顶 浆分泌细胞系群的存在影响着治疗计划。最后，细胞生长形式是一项重要的组织病理学预后特征.可区分DCIS或其它上皮细胞病灶.如非典型导 管增生和LCISo DCIS的细胞生长形式包括微乳头状、筛孔形、实质形和粘性DCISo生长形式不依赖于细 胞核的分级和中心坏死：任何的生长形式都可存在商.中、低的细胞核分级，有或无细胞坏死° 两侧性和多中心性许女研尤报告表明DCIST泛存在对侧乳腺恶件肿瘤。发生率为2.2%-22%5o在这些 研究中.对侧的恶性肿瘤可以是DCIS或浸润性恶性肿瘤。发生率宽量程的部分原因是由于微观诊断标准 不同所致。

9、大女数研尤报道DCIS为高发蚩中心性°发生率范困为12%80%,导致宽址程的部分原因是女中心性的定 义不同c女中心性定义为相邻念限无肿瘤灶存在或至少相距5cm发生率近12%.如果多中心性或女病灶 性定义可互换.发生率明显增商。绝大多数DCIS为筝病址性.即在一个彖限内或半径5cm内有一个或一 个以上的病灶。由Holland等执行的详尽病理学检查14表明.DCIS连续地芟延到同一或临近的导管系统° 然而笈延为非均匀的可是节段性累及导管而不含有肿瘤54。这项匸作和后來的研究匸作由Silverstein 领导的Van Nuys小组进行15,证实DCIS病灶应该为切断病灶的边界宽大

10、于1mm,由the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project定义.该组织执行临床试验建立肿块切除术和放射疗法治疗DCIS的有 效性16-18o Silverstein等15发现如果外科于术边缘距DCIS病灶边界小于10mm, 45%的病人在再次 乳腺切除时发现有DCIS残余15z18c原位导管癌的乳房X线摄形特征DCIS最常见的乳房X线摄影表现为孤立的钙化。一些研尤报道DCIS J敵I:乳房X线摄影：62%-72%表现 为簇状钙化 12%-30%密度影或肿块内有钙化，10%12%的肿块内无钙化。研尤者发现肿块乳房X线摄 影表现与同期

11、的DCIS或是肿瘤或是相关纤维化微观相符合6。罕见DCIS乳房X线摄影表现为结构扭曲 和导管扩张（或是乳呆下的或是乳头远侧末梢导管）6,19-23。6%-15%的病例，DCIS的发现不是在乳 房X线摄影上，而是在标木活检偶然发现或是羌容操作过程中切除的乳腺组织。虽然在乳房X线摄影上发现簇状钙化对诊断DCIS非常敏感，但发现这些特片性的仅有10%-35% 26-33o 由于相对较低的特界性乳房X线摄影发现钙化的橋人乳腺活检，60%80%为良性组织学结果2,34-38 此外.乳房X线摄影通常不能准确显示DCIS病址的大小。钙化不能确定病变的整个组织学范由.特别是 在低分化DCIS病例39。这些信息

12、很重要.因为很女DCIS病人的治疗需要局部切除或完全切除病灶.一 个关键的因素是预防复发40。因此.DCIS的诊断和分期仍是放射学共同的难题。原位导管癌超声成像技术显示乳腺钙化髙分辨率超声是必婆的。通常使用频率大于lOMHZo除商频外. 其它超声参数可提芮影像的分辨率。必须仔细优化感兴趣区。增加扫描线的密度和余辉保留时间有助干提 商分辨率.但降低了帧频。如果已识别一个特定的小病灶.低帧频不能调和检査。对较厚的乳腺.在较深 的部位，谐波可提高影像分辨率。除分辨瘵外.还应优化图像的对比度。因为DCIS病灶较小.通常是脂肪样等回声.尚对比度可改善这些 精细病灶的显示率。増加对比度的垠简单的方法是降低

13、动态范用。大篡数仪器有灰色标度调节。十观察精 细肿块时，超声专家应该检查此图的效应，选择显示脂肪与脂肪等回声病灶昴大不同的灰阶。商边缘增强 改善边界和导管壁特征。空间和频率匹配改善对比増强.可増加肿块的显示率。彩色和能虽多普勒影像是有用的技术，特别是在辨别簇生微囊肿、导管内肿块、増厚的导管壁。通常忽略 了笋普勒频率参数，其对彩色和能虽笋普勒的敏感性有很大的影响。通常餌普勒频率低于扫査频率2-4MHzo 閃此如果扫査灰阶的中心频率为14MH乙 彩色或能址多普勒使用频率约为12-10MHZo 一目频率调整整 个彩色或能量女普勒増益应该増加，直到整个图像充满彩色。如果图像由干彩色模糊.彩色増益适、”

14、1降低. 直到彩色减少.屛幕清晰。整个増益应该保持在能够进行检査的水平。如果在正常乳腺组织内彩色和能址 女普勒仍不能辨别.女普勒标尺应该降低直到看见彩色斑点。如果需嬰増加彩色或能址笫普勒的敏感性 壁濾波应、勺降低。降低壁滤波増加了图像的闪烁。在乳腺的检査中闪烁通常不是主要问题"闪烁最常见的 原因是呼吸和心脏的运动.持别是左侧乳腺影响最大。嘱病人暂短的屏住呼吸.可减少所有右侧利大部分 左侧乳腺的闪烁。垠后为了最大的増加彩色和能虽女普勒的敬感性，取样门的大小应该增加。此门控制着 彩色像素的大小.因此大取样门.彩色像素増大.彩色和能虽女普勒分辨率降低C较差的彩色和能址多普 勒分辨率在一些临

15、床情况下是不能接受的。例如，颈动脉超声检査，彩色血流可溢出到临近组织。然而在 乳腺，血管非常小，较差的彩色或能址多普勒分辨率不能止步检査。因为乳腺中血管较小，大的取样门通 过潜在増加每个像素的彩色或多普勒信号，増加了彩色或能虽:多普勒检査的敏感性。虽然.DCIS肿块通常与运动无关，电影回放有助于记录多界常区相互之间的关系。例如，电影回放有助于 显示女个界常肿块之间的关系或界常导管和肿块之间的位置关系。电影回放同样可增强彩色或能址女普勒 影像。彩色或能址多普勒电影回放可澄淸肿块或间隔内血流的位宜。使用爪信号实时影像有时难以鉴别 伪象彩色多普勒信号和真正彩色或能虽多普勒信号产生的血流。原位导管癌的

16、超声轄征DCIS有5个基木超声特征：（1）钙化，（2）实性肿块.（3）实性肿块伴积液.（4）簇生囊肿.（5）导管扩张 钙化在乳房X线摄影上，DCIS最常见的表现为钙化。研究表明.约2/3DCIS病灶乳房X线摄影存在钙化. 提示为恶性肿瘤5,6,组织学上，超声不被认为在DCIS诊断上是很有用的方法，早期研究表明，超声识 别钙化敏感性较差43-45,早期使用的探头频率较低.研究者评估超声能识别3mm良性钙化.但不能 可靠的辨别v2mm钙化46o恶性微钙化通常小于05mm4刀 超声技术的发展，包括：商频探头和更多灰阶对比技术的应用.可使检査仪器识别更精细的乳腺解剖结构° 研究者使用尚频探头

17、（至少10MHz）.在体内和体外.可识别1mm或更小的钙化48。然而，即使使用荷频 率，改进软件分辨率和对比技术.超声识别钙化的能力仍不如乳房X线摄影。使用乳房X线摄影为影像标 准.近8年内.更多研究者报告，超声识别乳腺钙化的准确性介于60%-100%之间。报商价值倾向于小钙 化的研究。甚至卉钙化显而易见，超声仍不能分辨每个钙化形状持征。钙化可被似乎正常的乳腺组织包绕. 可位于实性肿块内或在导管内（图1） 48-51。图1 女性.81岁.主诉左侧乳腺血性溢液。乳房X线摄影片9：00点钟处显示簇生钙化。（A）左侧乳腺放射 状超声检査，9：00点钟处显示多发钙化簇（箭头示）位于不规则的导管内左侧乳

18、腺彩色衣普勒检査， 9：00点钟处界常钙化区显示血供増藝。最后诊断为商度恶性DCIS伴坏死。彩色多普勒血供増加常为祐度 恶性DCIS。虽然超探査声钙化率低于乳房X线摄影.但超声评估是有总义的。超声评估可提供关于乳房X线摄影片钙 化性质的额外信息。超声证实的乳房X线摄影片钙化恶性肿瘤可能性商。从超声來看，恶性钙化较良性钙 化更常见均匀一致。一项研处表明.超声发现钙化，恶性浸润肿块为100%. DCIS为100%.而良性病址 为66%50o另一项研处表明.超声所见与组织标木显微镜检査所见相关，超声可识别钙化.DCIS伴坏死 者较DCIS无伴坏死者更常见52. W此超声识的别钙化较乳房X线摄影钙化更

19、代表恶性肿瘤的可能性。 实件肿块虽然超声不能识别乳房X线摄影钙化木身但超声通常可识别乳房X线摄影证实钙化区域的肿块。 很女研究者发现.这种情况下超声发现相一致的肿块.恶性肿瘤的可能性増岛.或是DCIS或是浸润性肿 瘤。DCIS最常见的超声表现为实性肿块（图2）。女项研尤报道90%-100%DCIS病例超声检査存在实性肿块° 商发生率源于这系列病人的选择。很弱这方面的研究偏向干大肿瘤.因为这些病人有症状，或者基于超声 引导下组织活检结果的回顾性识别。然而，即使有这样的偏好，这些研究的结果却显著一致。'”1超声肿块 是明确的.乳房X线摄影可见钙化.伴有或无肿块或不均匀。在超声表现

20、上 DCIS肿块相对脂肪为等回声 或低回声，可为圆形、卵恻形或不规则。组织学所见与超声特征相关性，中度恶性DCIS倾向于圆形或卵 圆形.岛度恶性DCIS倾向于不规则形51,52然而.超声表现不是细胞分化的确切指标，分级必须由肿瘤 的显微检査证实。DCIS肿块的边界可淸晰或不淸晰。如果界限不清.边界可模糊.成角.呈微分叶或毛刺状。如果边界清晰， 无薄岗回声包膜，有明显的声影.无后方声学效应.结合类型一一側壁声影最常见。肿块有时影响周用组 织，引起Cooper韧带扭曲或压迫组织。钙化可有可无。肿块通常在导管范用内53-58。结构扭曲通常代 表高度恶性的DCIS,可诱导周困发生炎性反应5。MI DC

21、IS为边界淸晰的圆形或卵圆形肿块根据英国乳腺影像放射学会和数据报告系统（BI-RADS）分类3. 可错误的被分为良性可能，为了避免这个错误，使用探头的频率至少为10 MHZ较岗频率的使用可辨别细 小不清边界。然而，即使DCIS的超声表现是模棱两可的.乳腺X摄影通常是提示为恶性肿瘤.或病灶有 可疑的钙化.或有肿块.或有不均匀伴边界不淸或部分边界模糊。变界型低回声实性肿块边界不淸无显着特点区，降低声的传播。这是早期灰阶技术所描述，同样也是现代 设备所记录（图3）。这种现仪与相对较大的组织区有关，如奴限的一半。腺体组织结构表现或是正常或是由 轻度扩张的导管均匀填充。异常区域较相邻正常组织声传播少，类

22、似于良性炎症或水肿条件下。报道的边 界不諸区域声传播减少的病例49,54,57,59.影像所见是微妙的。此病的发现是病人表现为有乳头溢液的 肿块或变换。乳房X线摄影上，这些区域与边界不淸非均质区相符合。钙化在一些病例中存在，在另一些 畅例中则无。导管内造影可显示导管内多个小的充盈缺损。在一些病例中，MR影像显示区域信号増强，而 另一些病例中为部分増强49,54,57,59。图2。女性.73岁，乳房X线摄影筛查发现新不均质区。（A）右侧乳房上下位X线摄影片乳腺中后部局址 不均质区（箭头示）。此肿块超声未识别，因此使川二忧X线摄影立体定位技术组织活检。（右侧乳腺2：0 钟处放射状超声检査显示两个实

23、性肿块（2和3）,乳房X线摄彩未发现。此肿块在超声引导下组织活检。（C） 因三个肿块在同一象限计划肿块切除。外科要求每个肿块术中超声单独定位（无金属丝定位）。因为立体 组织活检道（箭头示）和活检位宜极易辨认.三个病址均在术中超声引导定位，未使用金属丝。最后诊断为 中度恶性DCIS无坏死。图3。女性，42岁表现为左侧乳腺触诊杲常。左侧乳腺超声检査.在触诊界常区可探及边界不清的低回声 区（箭头示）。此区的边缘融合入周边的纤维腺组织。此肿块有间歇性声影。垠后诊斯为低度恶性DCIS：实性肿块伴局部积液1/3DCIS超声特征为实性肿块伴局部枳液。积液通常为圆形或卵圆形，但也有不规则形。导管扩张内实性 肿

24、块包括在此类型中°具有这种超声表现最常见肿瘤为良性病圮 但DCIS包括乳头状病灶，DCIS%种组 织学亚型同样可有此种表现。在此文献中，乳头状病灶和DCIS的乳头形式之间通常是混淆的。乳头或DCIS亚型的微乳头在显微镜下表 现为小的上皮从从导管壁伸入管腔。如果管腔壁有不均匀的累及 DCIS的这种形式在超声上表现为导管内 肿块。乳头状病灶，类似DCIS是上皮肿块且伸入导管腔内c与DCIS不同，乳头状病灶有纤维管蒂.乳头 状肿瘤通常表示良性乳头状瘤但这些病灶也可产生DCIS：乳头状病灶引起的DCIS同样表现为和同的徐 种正常上皮亚型5,12。一些作者把所有DCIS的乳头状病址归类为： &

25、#39;'乳头状DCIS"而不是描述其真正的 亚型。I大1为乳头状病址通常表现为囊肿内或导管内肿块.DCIS伴有这些肿块通常在超声上无法与良性乳头 状瘤相区别。女研尤乳头状瘤伴恶性肿瘤的频率，大体上，此频率约为0.4%-8%,閃为乳头状瘤似乎伴有上皮增殖，大 多数外科医生切除这些病灶，以排除周用DCIS或浸润性恶性肿瘤5。图4。女性 46岁.右侧乳房X线摄影可见异常钙化。右侧乳腺放射状超声检査.在乳房X线摄影界常钙 化区.可见不规则导管扩张（箭头示），未见明显钙化。最后诊断为高度恶性DCIS伴坏死。界常导管1/4DCIS超声表现有界常导管c影像可识别仅有一个或女个界常导管。导

26、管可是均匀一致扩张或是局部扩 张（图4）。导管内有时含有边界不清的不定形物质（类似胆泥）或钙化。罕见病例有管壁不均匀増厚。如果 有多个界常导管，它们可位于乳腺的一个节段或一个区域54,56。界常导管的超声特征反映DCIS的解剖特征。因为DCIS起源于乳腺的TDLU.肿瘤常常迅速填满相连的导 管。同样可见肿瘤从TDLU睦延进入邻近的导管。攻击性商度恶性DCIS可形成新的导管，并充以恶性细胞c 肿瘤使导管扩张并产生钙化形成肿块和坏死11。异常导管的临床变界是导管扩张伴随浸润性恶性肿瘤 （图5Z 6）o如果乳腺影像可识别一个或蚩个扩张的导管从超声认为恶性肿块延伸出，彩像应该怀疑扩张的 导管代表DCI

27、S从肿瘤延伸出。通常扩张的导管位于肿块近乳头侧.所以它们最好在放射状平而识别。如 果肿块距乳头有数厘米，扩张的导管应追寻.看是否存在其它的不规则肿块伴随这些异常的管状结构。如 果识别岀其它肿块，应考虑到其它部位的沒润性恶性肿瘤60h图5。女性.56岁，右侧乳房X线摄影可见结构扭曲。（A）右侧乳房上下位点压迫X线摄影片，在乳呆下 可见毛刺状结构扭曲（圆圈内）。右侧乳腺超声检查为一个不规则、低回声、声影明显的肿块.与乳房X线 摄影毛刺状结构扭曲区位置一致。（C）邻iL（川川|卩何思有部分导管扩张（箭沃示）.内见钙化（2 示），X线摄影与超声检査所见肿块一致。肿块的般后诊断为伴有导管和小叶特征的浸润性恶性肿瘤。扩张 的导管和钙化与比邻的商度恶性 DCIS 肿块伴坏死一致。aS簇生小囊肿辰后.DCIS超声表现为簇生小囊肿C簇生微粪肿"）（图7）。这种表现极为罕见°大蚩数医学中 心仍以BI-RADScategory 3分类簇生微甕肿，很可能是良性的.通常在首次发现