健康档案表格

1、精品文档姓名：编号：表 2 个人一般情况1男2女姓名性别出生日期身份证号工作单位家庭电话联系人姓名联系人电话1户籍 2非户籍常住类型民族1 汉族 2 少数民族 _1A型2B型3O型4AB型/RH阴性：1否 2是血型/1 文盲及半文盲2 小学3 初中4 高中5 中专6 大专及以上文化程度7 不详1 工人2 离退休者3 专业技术人员4 行政管理者5 办事人员职业6 军人7 企业家8 商业服务业员工9 学生10 其他 _1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居婚姻状况1 全公费2 部分公费3 城镇职工医疗保险4 城镇居民医疗保医疗费用支付险5 商业医疗保险6 新型农村合作医疗7 贫困救助8 全自费9方式其他_

2、/1 无有：2 青霉素3 磺胺4 链霉素5 其他_药物过敏史/暴露史1 无有： 2 化学品 _3 毒物 _4 射线 _随意编辑精品文档1 高血压2 糖尿病3 冠心病4 恶性肿瘤5 脑卒中6COPD7 结核病8 精神分裂症9 肝炎1 0 其他 _疾病既确诊时间年月/确证时间年月/确诊时间年月往确诊时间年月/确证时间年月/确诊时间年月史手术1 无2 有：名称 1_时间 _/名称 2_时间 _外伤1 无2 有：名称1_时间 _/名称 2_时间 _输血1 无2 有：原因 1_时间 _/原因 2_时间 _父亲/母亲/兄弟姐妹/子女/家族史1 高血压2 糖尿病3 冠心病4 恶性肿瘤5 过敏史6 精神分裂症

3、7 结核病8 肝炎9 脑卒中10 先天畸形11 其他 _遗传病史1 无2 有：疾病名称 _1无残疾2听力残3言语残4肢体残5智力残6眼残7精神残有无残疾残疾证号 _/姓名：编号- 表 3健康管理年检表（年度）表 3.1健康检查表年检日期责任医生内容检 查项目1 头痛2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳嗽8 呼吸困难9多饮 10多尿症11 体重下降12 乏力13 关节肿痛 14视力模糊15 手脚麻木16 消瘦 17尿痛 18 便秘 19 腹泻 20状恶心呕吐21 眼花 22耳鸣23 其他/随意编辑精品文档体温脉搏次 / 分呼左侧/mmHg次 / 分血压吸右侧/mmHg身高厘米体重一腰

4、围厘米B M IKg/ 般状老年人1粗晒阴性2粗晒阳性况认知功能3简易智力状态检查量表，总分老年人1粗晒阴性2粗晒阳性情感状态3老年人抑郁评分检查，总分生活质量 *SF36 评分视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见 2听不清或无法听见（耳鼻喉专科就诊）脏器功1 可顺利完成能运动功能2 无法独立完成其中任何一个动作（上医院就诊）皮肤、巩膜1正常2黄染3苍白淋巴结1未触及2 锁骨上3腋窝4其他桶状胸： 1否2是肺呼吸音： 1正常2异常查罗音： 1干罗音2湿罗音体心率次 / 分心率： 1齐2 不齐3 绝对不齐心脏杂音： 1无2 有包块：1无2有腹部肝大：1无2有随意编辑精品文档脾大：1 无2

5、 有移动性浊音：1 无2 有下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4 双侧对称1正常2触痛3包块4 其他肛门指诊前列腺：1正常2 异常其他姓名：编号：表 3.2 生活方式及疾病用药情况表年检日期责任医生内容检查项目1 每天2 每周一次以上3 偶尔4 不锻炼锻炼频率体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均匀 2荤食为3素食为4嗜盐5嗜油6嗜糖/生活行是否吸烟1 从不吸烟2 过去吸烟，已戒烟 3 吸烟为习惯吸烟史开始吸烟时间_岁戒烟时间_岁吸烟量平均每天吸烟_支饮酒频率1从不2偶尔3经常 4每天饮酒史是否戒酒1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒时间_岁开始饮酒时间_岁是否醉酒1 否 2 是随

6、意编辑精品文档饮酒量平均每次饮酒 _两主要饮酒品种1白酒2啤酒 3红酒 4黄酒/心理状况1紧张2抑郁 3焦虑4其他 _/ /遵医行为1良好2一般3差1 无2 有（具体职业 _，从业时间 _年）1 化学品 _职业暴露史接触毒物种类2 毒物 _生活方式3 射线 _有无防护措施1 无2 有 _家中煤火取暖1 否 2 是已有 _年1 否 2是家庭成员吸烟居住环境1城市2农村长期居住地姓名：编号：表 3.3 健康评价表年检日期责任医生内检查项目容健居民自我评判健康状况分（ 0 10 分， 0 为最差， 10 为最好）随意编辑精品文档康1无2良好3一般4差既往慢性疾病控制情况评价医生评判健康状况处理（观察

7、随访转诊）1 年检无异常生 2有异常理异常 1_状异常 2_态异常 3_异常 4_1 良好心理2 可疑抑郁状态3 抑郁/健康教育处方定期随访：危 1 无险2吸烟1 无需2每2年3 每年4 每三个因3饮酒月素4肥胖危险因素控制：5其他 _/ / /1戒烟2戒酒3饮食4锻炼随意编辑精品文档5减体重（目标）6流感疫苗接种7 肺炎疫苗接种8其他 _生活质量评分 _随意编辑精品文档姓名：编号-表 3.4现有疾病管理效果及下次年检目标年检日期责任医生内容检 查项 目高血压1 控制满意2 控制不满意3 药物副作用4 并存临床症状糖尿病1 控制满意2 控制不满意3 药物副作用4 并存临床症状COPD1 控制满

8、意2 控制不满意3 药物副作用4 并存临床症状脑卒中1 控制满意2 控制不满意3 药物副作用4 并存临床症状现有疾病管理运动效果吸烟不良生活方式饮酒改善情况摄盐饮食心理状态其他高血压血压：/mmoHg下次年检目标空腹血糖：mmol/L糖尿病（或）餐后血糖：mmol/L随意编辑精品文档运动吸烟不良生活饮酒方式改善摄盐目标：饮食心理状态其他医生下次年检日期签名居民健康档案信息卡正面姓名性别出生日期个人健康档案家庭健康档案编号编号ABORh 阴性Rh 阳血型AB特殊血型性高血压糖尿病脑卒中冠心病COPD儿童哮喘结核病其他疾病 _过敏史随意编辑精品文档孕产妇健康管理随访表年龄胎次产次产后休养地址联系电

9、话本次月经年月日预产期年月日建档日期年月日建档孕周身高Cm孕前体重Kg初筛分类表的筛查结果：未发现问题孕早期一般保健，孕早期心理，孕早期营养一般异常阳性结果重点问题转诊医院下次随访时年月日随访医生签名间初筛分类表项目内容有无不良产史及不孕史妇产科病史出生缺陷和先天残疾儿史生殖道手术史年龄 >=35或 <18身高 <1.45m或躯体残疾本次妊娠体重BMI 指数 >24阴道出血随意编辑精品文档现患或曾患高血压、心、肝、肾、肺病及糖尿病等高血压、糖尿病家属史遗传性疾病传染病血色素 <10g/L ，血常规异常尿常规有异常初检结果异排毒筛查（ AFI 阳性）常肝肾功能异常生

10、殖道畸形、妇科肿瘤心肺听诊异常备注：有斜体字项目阳性者需急转至上级医院。姓名：编号-随访日期年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话症状：1 ：头痛头晕2 恶心呕吐3眼花耳鸣4 呼吸困难5心悸胸闷6 鼻子出血不止其他其他其他78 下肢水肿体血压 mmoHg/mmoHg/mmoHg/mmoHg随意编辑精品文档征体重 BMI其 他吸烟/支 / 天/支 / 天/支 / 天生饮酒/两 / 天/两 / 天/两 / 天活次/分钟/次次 /分钟/次次 /分钟/次方运动次/分钟/次次 /分钟/次次 /分钟/次式饮食指心理调整导遵医行为1 良好2一般 3差1 良好2一般 3差1良好 2一般 3差实验室检查服药值从性1规律 2间歇3 不规律1 规律2间歇 3不规律1 规律2 间歇3 不规律药物名称 1用法 1每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg用药物名称 2药用法 2每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg情药物名称 3况用法 3每日次每次mg每日次每次mg每日次每次m