病案室管理制度流程

1、1 .病案室主要负责全院的病案管理，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、 参保人员、临床科研等提供可靠资料、 同时进行病案质量控制， 提局病案书写水平。2 .观察室和住院病员应有完整的病案，病员由院（死亡）时由医师按规定的格式填写， 病案室定期回收并注意检查各项、 各栏是否完整，整理装订、编码、微机首页录入、装袋上架存 档。3 .归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医务 科批准方可进行。4 .按医院规定对各科室病案进行评审、判分。反映存在 问题及改进意见。与各科室保持密切联系。 监督检查指导工作， 保证病案质量。5 .认真做好病案的回收、整理装订、归

2、档和保管工作。做好病案资料的编码，首页微机录入。6 .查找两次住院和复诊病人的病案号，保证病案的供应、办理借阅手续。7 .提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的 病案，需要时经医务部批准给予复印。8 .保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐 烂、虫蛀和火灾。病案质量是指病案在形成过程中的各项内容、形式符合标 准、规范和要求，并与医疗过程和医疗质量相一致的程度。医 院应成立病案质量管理委员会，下设质控、质检小组，以上组 织在业务院长的领导下，在医务科的直接负责下依照相关的法 律、规章、规范开展对全院病案质量的检查和管理工作。为了 提高病案的终末质量和维护医患双方的合法权益，应实行

3、“病案质量三级管理制度”。一级管理：病房（专科）主治医师（质控医师）应认真检查每份由院 病案，对病案的书写格式、内容、病程记录中的分析、三级医 师查房制度的执行情况、诊断依据、鉴别诊断、诊断名称、诊 疗计划、各项重要的辅助检查、 医嘱单等全部进行检查、 评估。 科主任检查并审签由院病案，对疑难危重病例、重大手术病例、死亡病例以及疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论加 以重点检查，每份经主任审签的病案都应为甲级病案。病房护 士长应认真检查每份病案中与护理有关的各种记录。二级管理：病案室质控人员每天检查已由院病案，及时将缺漏项目、 错误事项等不足之处反馈给临床医师，三天内在允许范围内予 以完善

4、、纠正、修补。病案室质控人员的比例和组成必须规范 和合理，质控小组中应有一定数量的高级职称的医师参加。三级管理：医务科负责定期组织病案质量检查组，至少每季度抽查一 次一定数量的在院病案、生院病案和门诊病案。对在院病案和 门诊病案及时发现并解决问题，对由院病案进行评价。及时归 纳、总结本院病案质量中存在的问题和不足，通过三级管理的 形式，使本院的病案质量达到或超过部颁要求。建立相应的病案质量评查、奖惩制度。对病案质量检查组 的检查结果要全院公示并进行奖惩，定期进行考评、总结。医 护人员的病案质量要作为评定奖金、晋升的重要依据。建立临 床医护人员和病案管理、质控人员的培训制度。对新来院的医 护人员

5、一定要进行严格的岗前病案书写培训。上级医师及科主任必须严格审签以上人员书写的病案。病案存档管理病案室在医务科主任领导下，病案管理人员对病案进行有序的整理、保管工作。出院病案按甘肃省病历书写规范中所规定的排列次序逐页排序整理、装订成册，在完成编页、编码、 索引、病案质量检查人员检查、医生修补、计算机录入后，放入病案袋。按住院号顺序依次存档。病案科在规定时间内完成上述工作，不得遗失或随意取消病案。依照医疗机构管理条例实施细则，出院病案保存至少30 年。病案室管理人员应严格遵守各项安全操作规程。严格遵守防火、防盗安全制度，严禁用火，严禁在科室内吸烟，该科室应装有防盗门、窗。病案库房应备有灭火器材，每

6、位工作人员都应掌握一般消防器材的使用方法，并能维护保养。电器设备和供电线路须经常检查，破损设备和电线须及时维修和更换。病案室的排水管路须经常查看维修，确保存放病案的库房干燥。做好防尘、防虫、防光、防辐射、灭鼠等工作。保持工作间的清洁，不得将可燃、易燃物品与病案资料混存。工作人员下班前，须进行防火、防盗等安全检查，切断电源及供水阀，关好门、窗，才能离开。病案借阅管理病案室可借阅病案的人员有：本院医务人员可在病案室内阅读、摘录。患者本人或其代理人、院外医疗单位、保险机构、公检法等单位人员须持有效证件，经医务科批准，可以阅读、摘录（或复印）病案的客观部分：住院病历或入院记录、体温单、医嘱单、化验单、

7、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录。上述人员持医务科同意书至病案室办理有关借阅手续，方可把病案借出病案室。病案室管理人员应将有关借阅资料登记清楚、完整，核清所借病案页码、页数，限时外借。病案外借时，借方应妥善保管，不得涂改、换页、转借、拆散、损坏、丢失，且应按时归还。 病案室管理人员应核清归还病案的完整性，方可销毁借条，归档入库。病案复印管理可向病案室管理人员提出申请复印或复制病案的人员及机构有：患者本人或其代理人；死亡患者近亲属或其代理人；保险机构， 律师事务所；本院医务人员用于医疗、教学、 科研时。医务科受理申请后按有关规定予以办理

8、同意复印或复制病案的相关手续。病案室根据医务科意见提供有关病案资料，复印或复制的内容须严格按照医疗事故处理条例中的相关规定执行。病案室管理人员将需要复印或复制的病案资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人及院方人员共同在场的情况下复印或复制。发生医疗争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等应在医患双方代表在场的情况下封存或启封，封存的病案资料可以是复印件，由医疗机构保管。复印或复制病案可以按照有关规定收取工本费。病案室管理人员岗位职责（一） 负责对每份出院病案进行整理，按省“病案书写规范”要求，按程序进行编排，保证病案完整，不错装、漏装。（二）对缺损病案，进行修