腰椎间盘突出症完整病历

1、腰椎间盘突出症完整病历入院记录主诉 ：间歇性腰痛1 年，加重伴右下肢放射疼4 天。现病史： 患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述 1 年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐增，时痛如刀割火煨，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊， VitB1 、 VitB12 肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。4 天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生， 门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。既往史： 患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无

2、输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。个人史：出生并成长于山东省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。婚育史：已婚。育一男一女，配偶及子女体健。家族史：无家族遗传性疾病史。体格检查T: 36cP : 76 次/分 R: 20 次/分 BR 140/90 mm/Hg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质淡 ,苔白腻，脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常， 眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。专科情况 :（

3、一）腰脊柱姿势腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。（二）压痛点L4、L5,、S1棘问及棘右旁压痛（+）,右环跳穴压痛（+）,用力按压时诱发右下 肢放射疼痛、麻木。（三）特殊检查右下肢直腿抬高试验30（+） ，左侧（ - ）。腹压增高则且右下肢麻木加重。（四）腱反射改变右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。蹈趾背伸力。（五 ）腰部功能活动（站位）前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。（六）其他骨盆挤压试验（- ）、 双侧“4”试验（-） ，双侧梨状肌牵拉试验 （-） 。 双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正

4、常。辅助检查：X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生初步诊断:中医诊断：腰痛 肾阳虚西医诊断: 腰椎间盘突出症（ L4-5、 L5-S1）医师签名:姓塞：住院号：住院病历I入院记录I I姓名I住址士XXX市iIL L鳗上肛业,|I年蛤：岁入院日期：2019-12-23 14:40|I 民族：记录日期：2019-12-23 15： 30|L 随l|首次病程记录XXX男，40岁。因间歇性腰痛1年，力口重伴右下肢放射疼4天。2010-05-18 9: 30am由陪员护送入院。病例特点：1 .汽车修理工2 .症见：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天3 .专科检查：（一）腰脊柱

5、姿势：腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。（二）压痛点：L4、L5,、S1棘间及棘右旁压痛（+）,右环跳穴压痛（+）, 用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。（三）特殊检查：右下肢直腿抬高试验 30（+）,左侧（-）。腹压增高则且 右下肢麻木加重。（四）腱反射改变：右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足 底感觉减弱。蹈趾背伸力。（五 ）腰部功能活动（站位） ： 前屈500、 后伸100、 左侧屈100、 右侧屈100、左右侧旋100。（六）其他骨盆挤压试验（- ）、 双侧“4”试验（-） ，双侧梨状肌牵拉试验 （-） 。 双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态

6、、功能均正常。辅助检查：X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生中医辨病辨证依据：该患者腰痛伴右下肢麻木疼痛，症属中医“腰痛”之范畴，由于患者汽车修理工，长期重体力劳动，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通，不通则痛而见上述症状。舌质淡, 苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参合四诊，属肾虚肾阳虚之证。中医鉴别诊断：本病当与背痛相鉴别， 腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛，背痛为背膂以上部位疼痛。还应于淋症相鉴别，后者伴有尿频、尿急、尿痛等症状。中医诊断：腰痛 、 肾阳虚西医诊断依据：1 .间歇性腰痛伴右下肢放射疼2 .专科检查：（一）腰脊柱姿势腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。

7、（二）压痛点L4、L5,、S1棘问及棘右旁压痛（+）,右环跳穴压痛（+）,用力按压时诱发右下 肢放射疼痛、麻木。（三）特殊检查右下肢直腿抬高试验30（+） ，左侧（ - ）。腹压增高则且右下肢麻木加重。（四）腱反射改变右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。蹈趾背伸力。（五 ）腰部功能活动（站位）前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。（六）其他骨盆挤压试验（- ）、 双侧“4”试验（-） ，双侧梨状肌牵拉试验 （-） 。 双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。3.辅助检查：X线检查：L4-5、L5-S1椎间

8、盘突出，L34椎体骨质增生。西医鉴别诊断：凡可出现腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都应与之相鉴别。其中较为常见的有下列一些疾病：1. 强直性脊柱炎相鉴别本病多见青少男子，有明显家族遗传特征。初发关节常是骶髂关节，腰椎。化验HLA_B2790%95%日性，血清RF多为阴性。早期腰部呈僵直状，以晨起为甚，活动后减轻。渐见腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。，血沉较快，病程进行性发展。当侵及肋椎关节时，可出现呼吸困难，后期可出现脊柱后突畸形。当侵及胯关节时早期疼痛，渐见屈曲畸形，X线片早期可见鼾骼关节及腰椎小关节模糊、粗糙，逐渐显示局部骨质疏松，间隙增宽。后期脊柱呈“竹节样”改变。2. 与椎

9、管内肿瘤相鉴别：其特点1）腰痛呈进行加重，夜间疼痛明显，常常需用镇痛药物，2）脊髓内占位性病变常出现病灶平面下的感觉和运动障碍，及大小便功能丧失，西医诊断：腰椎间盘突出症（L4 L5、 L5 S1）诊疗计划：1. 中医康复科二级护理常规2. 普食3. 避风寒，防外感，卧硬板床休息4. 完善入院各相关检查，进一步明确诊断5. 中医治疗如下：1） 针灸、红外线理疗1 次日辩证经络选穴：大肠俞 关元 肾俞 腰阳关 命门 环跳 秩边 承扶 委中 昆仑2）推拿、按摩1 次日3）热磁电治疗1 次日4）择日行局麻下小针刀闭合松解术5）中医予温补肾阳之法, 方用右归丸加减:干姜 6g 熟地 15g 甘草 6g

10、 山药 15g山萸15g川牛膝10g杜仲10g桑寄生 15g续断15g制附子6g附子6g煎服方法：上方头煎加水500ml, 制附子文火先煎约60 分钟后 , 再入其余药物，煎至300ml取汁；二煎加水约300ml,煎至200ml取汁，二煎药物混匀；饭后热服 . 一日一剂, 分两次服 .6. 西医治疗以扩张血管，消除炎症药为主对症治疗。7. 娄氏专药系列：风湿骨痛丸12 粒 , 一日三次, 饭后口服。医师签名:病程记录2010-05-199： 00am科主任查房记录患者 * ，男，40 岁。昨日因间歇性腰痛1 年，加重伴右下肢放射疼4 天住院，住院后依据症状、体征、病史分析，初步诊断为中医腰痛，

11、西医诊断腰椎间盘突出症。以中医颈、腰椎病专科常规诊疗方案及护理方案处理。今日查房，见神清 , 精神可 , 纳可，二便调, 舌质淡，苔薄白，脉沉细。体查：腰部活动轻度受限，L4、L5,、S1棘右旁、棘间压痛(+),右臀部环跳穴压痛，并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高试验30° (+) ，直腿抬高加强试验左(+) ，右侧( - )。双侧“4”试验(-) ，双梨状肌牵拉实验(-) ，右侧膝腱反射减弱。科主任 * 查房详细询问患者病史及检查病人后指示：( 1)尽快完善各相关实验室检查，进一步明确诊断，以便制定出合理有效的治疗方案。( 2)嘱患者调整好情绪，明确医院各项制度，积极配

12、合医师的治疗。*医师签名：2010-05-279： 00am今日查房，患者症见：腰腿疼消失，转侧灵活，功能活动不受限，余无何不适症状，纳可，夜寐安，二便调。体查： L4、L5,、S1棘旁、棘间压痛消失，余体征同前。主治医师 * 查房详细询问患者病史及检查病人后指示：患者病情明显改善，继续前治疗方案不变，既观。医师签名：2010-05-319： 00am今晨查房，患者神清，精神可，腰痛症状消失，纳可，夜寐安，二便自调，舌淡苔白，脉弦，查腰椎旁压痛消失，直腿抬高试验（-），直腿抬高加强试验（ - ），右臀部及臀大肌附着处压痛（- ）。各项生命体征均正常，故今日带药出院回家继续治疗。医师签名：* *

13、出院记录姓名 *性别 男年龄40 岁职业 农民住院号 100911入院日期2010 年5 月18 日09： 00am 时第1 次住院出院日期2010 年5 月31 日10： 00am 时共住院 14 天入院情况 ：症见患者腰及右下肢疼痛剧烈，痛处固定而拒按，夜寐不安，但纳差，二便调。体查：神志清楚，精神差，表情痛苦，强迫体位，发育正常，营养状况良好，四大生命体征均正常，心、肺功能正常。专科情况：腰椎轻度向右侧弯，腰部活动受限，L4、L5,、S1棘旁、棘间压痛（+）,左臀部环跳穴压痛，并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高试验30° (+) ，直腿抬高加强实验右侧200(+)

14、， 左侧 ( - ) 。 双侧“4”试验(-) ， 双侧梨状肌牵拉试验(-) 。右侧膝腱反射减弱，右足底感觉减弱，末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。辅助检查 :腰椎正侧位显示：腰椎及椎间盘退行性改变。入院诊断：中医诊断：腰痛肾阳虚型西医诊断：腰椎间盘突出症(L4 L5、 L5 S1)入院后诊疗经过(包括检查结果)：入院后尽快完善各相关实验室检查，进一步明确诊断后，以专科治疗为主，采用中医针灸、红外线理疗，推拿按摩等理 疗手法，配合西医消炎，扩血管药对症处理(详见首次病程记录)；出院时情况：患者右下肢痛麻症状减轻，腰及双下肢困损痛亦减轻，PE见患者神清，精神可，心肺正常。专科情况：平腰 ，腰椎无侧弯畸形，L3,S 1 棘旁