讲课NT-proBNP的临床意义及应用

1、n脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP), 又名B型钠尿肽(Btype natriuretic peptide，BNP)是钠尿肽家族成员之一,（A、C、D等），是含有特异性环状结构的32肽n1988年日本学者最先从猪脑中发现，因此也叫脑钠肽。后来发现其主要来源是心室n氨基末端脑钠肽前体(Nterminal fragment of proBNP，NTproBNP)Pre-Pro-BNPPre-Pro-BNP1-1341-13426-aa signal26-aa signalsequencesequenceN-terminalN-terminalPro-BNPPro-

2、BNP1-761-76BNPBNP77-10877-108Pro-BNPPro-BNP1-1081-108t t1/21/2 = 18 min = 18 min 室壁室壁 压力压力t t1/21/2 = 60-120 min = 60-120 min心肌细胞心肌细胞血液血液COOHH HP PL LG GS SP PG GS SA AS SY YT TL LR RA AP PR RS SP PK KM MV VQ QG GS SG GC CF FC CR RK KM MD DR RI IS SS SS SS SG GL LC CC CK KV VL LR RR RH HH2N110707680

3、90100108proBNP proBNP COOHCleavageCleavageH2NCOOHS SP PK KM MV VQ QG GS SG GC CF FC CR RK KM MD DR RI IS SS SS SS SG GL LC CC CK KV VL LR RR RH HH2NH HP PL LG GS SP PG GS SA AS SY YT TL LR RA AP PR R1107076BNPBNPNT-proBNPNT-proBNPB-Type Natriuretic PeptideB-Type Natriuretic PeptideVentricleVentricle

4、nBNP的作用包括利尿、利钠、扩张 血管n抑制肾素一血管紧张素一醛固酮系 统n抑制促肾上腺皮质激素的释放及交n感神经的过度反应，参与调节血压、血容n节及盐平衡n性别n年龄n肥胖n肾功能障碍n血钠n药物n其它（心内压升高 房颤 冠心病 瓣膜病）n运动 、血流动力学、甲亢、贫血症状症状局限性局限性呼吸困难；疲劳；水钠潴留无特异性无特异性辅助检查缺乏标准化缺乏标准化心电图；胸片；肺功能；行走试验对结果的阐述具有主观性对结果的阐述具有主观性实验室检查HDL/LDL ；甘油三脂；血小板计数；甲状腺功能临床表现和预后间的联系不明确临床表现和预后间的联系不明确客观，但不便于用于监测心衰的客观，但不便于用于监

5、测心衰的预后和治疗预后和治疗影像学检查心脏超声心衰诊断的心衰诊断的“金标准金标准”不同中心检查结果没有可比性不同中心检查结果没有可比性NT-proBNP年龄4559岁年龄 60岁男性女性男性女性中位数（中位数（ngng/L/L） 20494078平均数（平均数（ngng/L/L） 28615386平均数平均数2SD2SD（ngng/L/L） 8214514319597.5%97.5%位数（位数（ngng/L/L） 100164172225个体（个体（n n） 1341445160改编自改编自EurEur Heart J Heart J. . 2008 ElsevierInc 2008 Else

6、vierInc. All rights reserved. . All rights reserved. (Am J Cardiol(Am J Cardiol 2008;101suppl:16A20A) 2008;101suppl:16A20A)NT-NT-proBNPproBNP与心衰的症状严重程度明显相关与心衰的症状严重程度明显相关NT-NT-proBNPproBNP排除心衰阴性预测值接近排除心衰阴性预测值接近100%100%NT-NT-proBNPproBNP有助于在急诊室鉴别心源性和非心源有助于在急诊室鉴别心源性和非心源性呼吸困难性呼吸困难 Januzzi et al. Am J Ca

7、rdiolJanuzzi et al. Am J Cardiol 2005 2005欧洲慢性心力衰竭的诊断治疗指南欧洲慢性心力衰竭的诊断治疗指南Eur.Heart J,JuneEur.Heart J,June 2005; 26:1115-1140 2005; 26:1115-1140研究目的：研究目的：在在PRIDEPRIDE研究基础上，首次通过国际多中心分析，明确研究基础上，首次通过国际多中心分析，明确NT-proBNPNT-proBNP在在急诊心衰患者诊断、预后中的价值和参考范围急诊心衰患者诊断、预后中的价值和参考范围研究中心：研究中心：PRIDE PRIDE 研究组和美国波士顿曼彻斯特总

8、院心内科研究组和美国波士顿曼彻斯特总院心内科(n = 599)(n = 599) Januzzi et al. Am J CardiolJanuzzi et al. Am J Cardiol 2005; 95:948 2005; 95:948荷兰荷兰马斯特里赫特大学附属医院心内科马斯特里赫特大学附属医院心内科 (n = 363)(n = 363)西班牙巴塞罗那西班牙巴塞罗那de la Santa de la Santa CreuCreu i Sant Pau i Sant Pau医院心内科医院心内科(n = (n = 89)89) BayesBayes GenisGenis et al. et

9、 al. EurEur J Heart Failure 2004; 6:301 J Heart Failure 2004; 6:301 新西兰克赖斯特彻奇医学和健康科学学院医学院心脏内分泌研究组新西兰克赖斯特彻奇医学和健康科学学院医学院心脏内分泌研究组 (n = 205)(n = 205) LainchburyLainchbury et al. J Am et al. J Am CollColl CardiolCardiol 2003; 42:728 2003; 42:728 Januzzi et al. EurJanuzzi et al. Eur Heart J 2006 Heart J 2

10、006四个研究中心所有患者四个研究中心所有患者(n= 1256) (n= 1256) 均有急性呼吸困难的症状均有急性呼吸困难的症状分析了分析了NT-proBNPNT-proBNP诊断急性充血性心衰不同年龄层的理想界点值和年龄诊断急性充血性心衰不同年龄层的理想界点值和年龄依赖的排除心衰的界点值依赖的排除心衰的界点值多变量回归分析显示多变量回归分析显示NT-proBNPNT-proBNP升高是急性充血性心衰的最强预测指标升高是急性充血性心衰的最强预测指标Januzzi et al. EurJanuzzi et al. Eur Heart J 2006 Heart J 2006多变量回归分析：多变量

11、回归分析：NT-proBNPNT-proBNP升高是急性充血性心衰升高是急性充血性心衰的最强预测指标：的最强预测指标：比值比（比值比（OROR） = 24= 24； 95% 95% 可信度区间为可信度区间为13-3913-39； p0.00001p0.00001Januzzi et al. EurJanuzzi et al. Eur Heart J 2006; 27:330 Heart J 2006; 27:33000.10.20.30.40.50.60.70.80.9100.20.40.60.811 - Specificity (false positives)Sensitivity (tr

12、ue positives)AUC = 0.94AUC = 0.94p0.00001p0.00001Januzzi et al. EurJanuzzi et al. Eur Heart J 2006 Heart J 2006Januzzi et al. EurJanuzzi et al. Eur Heart J 2006; 27:330 Heart J 2006; 27:330Januzzi et al. Eur Heart J 2005300pg/ml（非年龄依赖）敏感度99特异度60阴性预测值99Januzzi et al. EurJanuzzi et al. Eur Heart J 200

13、6 Heart J 20061.JL Januzzi et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:140 Suppl1.JL Januzzi et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:140 Suppl A A病人因病人因急性呼吸困难急性呼吸困难来急诊来急诊病史采集病史采集, 体格检查体格检查, ECG, 胸片胸片 + NTproBNP充血性心力衰竭充血性心力衰竭 高度不可能高度不可能充血性心力衰竭充血性心力衰竭 高度可能高度可能充血性心力衰竭不可能充血性心力衰竭不可能, ,其他检查其他检查NTproBNPNTproBNP 450pg450pg/

14、/mLmL - - 病人病人 50 900pg900pg/ /mLmL - - 病人病人 50-75 50-75 岁岁 1800pg1800pg/ /mLmL 病人病人 75 75岁岁Bayes-Genis A. Bayes-Genis A. RevRev EspEsp CardiolCardiol 2005 2005Mueller et al. Heart 2005; 91:606Mueller et al. Heart 2005; 91:606 2008 Elsevier Inc. All rights reserved. 2008 Elsevier Inc. All rights res

15、erved. (Am J Cardiol(Am J Cardiol 20082008;101suppl:49A55A) 20082008;101suppl:49A55A)死亡率死亡率= 11% (n = 5)= 11% (n = 5)N = 87; 1N = 87; 1年死亡率年死亡率 = = 32%32%NT-proBNPNT-proBNP: :中位值中位值: 3000 pg/ml: 3000 pg/ml范围范围: 134 - 35000 pg/ml: 134 - 35000 pg/mlFisher C et al. Fisher C et al. Heart Heart 2003; 89:

16、879-812003; 89:879-81死亡率死亡率= 53% (n = 23)= 53% (n = 23)R. S. Gardner et al. R. S. Gardner et al. EurEur Heart J 2003; 24:1735 Heart J 2003; 24:1735NT-NT-proBNPproBNP 所有死亡率的最好预测因子所有死亡率的最好预测因子和次级终点的最后预测因子和次级终点的最后预测因子在所有在所有2020例死亡患者中，例死亡患者中，16 (80%)16 (80%)例例NT-NT-proBNPproBNP 水平高于中位值水平高于中位值 (1490 (149

17、0 pg/ml)pg/ml)，出现次级终点的患者中，出现次级终点的患者中，83%83%的患者的的患者的NT-NT-proBNPproBNP水平高于中位值水平高于中位值R. S. Gardner et al. R. S. Gardner et al. EurEur Heart J 2003; 24:1735 Heart J 2003; 24:1735联合次级终点联合次级终点在失代偿心衰患者中，累计存活率与无再入院患者比例与在失代偿心衰患者中，累计存活率与无再入院患者比例与NT-proBNPNT-proBNP的关的关系系 入院时入院时 出院时出院时 NT-proBNP = 6779 pg/mlNT

18、-proBNP = 6779 pg/ml NT-proBNP NT-proBNP = 4137 pg/ml = 4137 pg/ml P. P. BettencourtBettencourt et al. Circulation 2004; 110:2168-74 et al. Circulation 2004; 110:2168-74P. P. BettencourtBettencourt et al. Circulation 2004; 110:2168-74 et al. Circulation 2004; 110:2168-74心衰患者出院后心衰患者出院后6 6个月内增加再入院或死亡危

19、险的独立变量：个月内增加再入院或死亡危险的独立变量：- - 容量超负荷容量超负荷- - 住院期间住院期间NT-proBNPNT-proBNP的变化的变化住院期间住院期间NT-proBNPNT-proBNP的升高是不良预后的最强的预测因子的升高是不良预后的最强的预测因子NT-proBNPNT-proBNP可以对于评估治疗的疗效和指导临床医生为心衰患者制定可以对于评估治疗的疗效和指导临床医生为心衰患者制定出院计划提供强有力的帮助出院计划提供强有力的帮助P. P. BettencourtBettencourt et al. Circulation 2004; 110:2168-74 et al. C

20、irculation 2004; 110:2168-74住院期间住院期间NT-proBNPNT-proBNP水平降低水平降低3030时，患者再入院的比率明显降低时，患者再入院的比率明显降低降低降低 30% 30% 82 82 27% 27%上升上升 30% 30% 25 25 84% 84%变化变化 30% 30% 49 49 49 49% % n n 发生比率发生比率P. P. BettencourtBettencourt et al. Circulation 2004; 110:2168-74 et al. Circulation 2004; 110:2168-74NT-proBNP可预测

21、慢性左室功能不全患者从卡维地洛治疗中的受益情况安慰剂组安慰剂组: : proBNPproBNP n n proBNPproBNP 卡维地洛组卡维地洛组: : proBNPproBNP n n proBNPproBNP n.s.n.s.p 0.001p 0.001Richards AM et al. JACC 2001; 37:1781-7Richards AM et al. JACC 2001; 37:1781-7无事件存活率无事件存活率分组后时间（天）分组后时间（天）NT-NT-proBNPproBNP监测监测/ /指导心衰的临床治疗指导心衰的临床治疗与临床指导相比可以提高患者存活率与临床指导相比可以提高患者存活率分组后时间（天）分组后时间（天）n n 心血管事件心血管事件n n 心衰或死亡心衰或死亡p = 0.034p = 0.034p = 0.049p = 0.0491. 1. Tr