消化性溃疡的治疗进展苏州PPT学习教案

1、会计学1第1页/共100页定义(peptic ulcer)发生于胃和十二指肠的慢性溃疡胃溃疡十二指肠球部溃疡第2页/共100页第3页/共100页N=3998第4页/共100页N=3998第5页/共100页消化性溃疡发病机制损害因素幽门螺杆菌非甾体类抗炎药胃酸和胃蛋白酶吸烟饮酒等粘膜自身防御修复因素粘液/碳酸氢盐屏障粘膜血流量粘膜上皮细胞再生更新前列腺素表皮生长因子等第6页/共100页 Kato M,et al. Position of NSAIDs in causal factors of peptic ulcer. Nippon Rinsho. 2007;65(10):1760-7.第7页/

2、共100页Hp电镜照片第8页/共100页2005年诺贝尔医学奖获得者Barry J. MarshallJ. Robin Warren第9页/共100页第10页/共100页Konturek SJ , et al. Helicobacter pylori and its involvement in gastritis and peptic ulcer formation.J Physiol Pharmacol. 2006;57 Suppl 3:29-50.10%15%第11页/共100页第12页/共100页第13页/共100页第14页/共100页第15页/共100页第16页/共100页NSAID

3、s分类COX-2抑制剂传统NSAIDs 昔布类 塞来昔布（西乐葆）水杨酸类阿司匹林 苯胺类（泰诺林百服宁) 非那西林 有机酸类奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬）吲哚类（酪酸）消炎痛（吲哚美辛）舒林酸（奇诺力） 昔康类美洛昔康（莫比可）丙酸.苯乙酸 奈普生布洛芬（芬必得）双氯芬酸（扶他林）COX-2抑制剂于99年后应用于临床COX-2抑制剂：选择性COX-2抑制剂传统NSAIDs：非选择性COX-2抑制剂第17页/共100页复旦学报(医学版) 2004 第18页/共100页第19页/共100页第20页/共100页死亡率5-10% Ann Intern Med 1995 第21页/共100页大溃疡多发性G

4、U DU无痛性80%有严重NSAID相关GI并发症的病人以前都无GI症状Am J Med 1998NSAIDs相关溃疡第22页/共100页男性，72岁，服用啊司匹林6月，呕卡咖啡色液体500ml入院，胃镜示胃多发溃疡第23页/共100页 阿 司 匹 林 (57) 酮 洛 酚 (59)酮 洛 酸 (25)氟 比 洛 芬 (35)炎 痛 喜 康 (226)消 炎 痛 (180)优 布 洛 芬 (173)舒 林 酸 (43)奈 普 生 (247)双 氯 酚 酸 (461)非 诺 洛 酚 钙 (41) 1 NSAID (170)其 它 (109)010203040506070百 分 率 溃 疡 形 成

5、 临 床 明 显 损 害 61.4%Geis, et al, J Rheumatol 18 (suppl 28): 11-14, 1991.52.0%61.0%45.7%48.6%50.0%32.2%37.0%30.2%35.2%29.3%29.2%31.4%NSAIDs胃十 二 指 肠 损 伤 发 生 率第24页/共100页Kelly JP, BMJ 1996Multivariate相对危险度Plain Enteric-coated BufferedUGI Bleeding第25页/共100页O.R.年龄（岁）Henry D, Gastroenterol 1993644例病人与1268例对照

6、研究2.03.04.2Women O.R. 5.4 Men O.R. 1.9第26页/共100页在西方国家65岁以上人群 1020%服用NSAIDs第27页/共100页% 溃疡病人NSAID+Hp+NSAID+Hp-NSAID-Hp+NSAID-Hp-O.R. 2.4O.R. 2.1Huang et al. Lancet 2001Meta-analysis of 12 studies consistingof 1901 patients第28页/共100页Am J Gastroenterol 1998 第29页/共100页内源性前列腺素（PGs）缺乏前列腺素PGs生物合成减少花生四烯酸AA白三

7、烯LTs的 生 成 增多COXLOXNSAIDs的抑制作用炎症反应Dig Dis Sci 2002 发生机制第30页/共100页NSAIDs对黏膜的直接毒性作用 发生机制第31页/共100页 胃的高动力状态Aliment Pharmacol Ther 2002发生机制第32页/共100页 中性粒细胞的作用Gut 1999 发生机制第33页/共100页第34页/共100页第35页/共100页第36页/共100页第37页/共100页第38页/共100页胃溃疡第39页/共100页十二指肠溃疡第40页/共100页十二指肠多发溃疡第41页/共100页第42页/共100页第43页/共100页第44页/共1

8、00页胃角与十二指肠同时存在溃疡第45页/共100页球后溃疡第46页/共100页幽门管溃疡第47页/共100页第48页/共100页第49页/共100页第50页/共100页第51页/共100页第52页/共100页胃角溃疡型癌胃窦癌性溃疡第53页/共100页（5 5: :2000pg/L2000pg/L第54页/共100页第55页/共100页消化性溃疡伴出血第56页/共100页第57页/共100页第58页/共100页幽门梗阻第59页/共100页胃溃疡癌变第60页/共100页第61页/共100页第62页/共100页第63页/共100页第64页/共100页第65页/共100页丙谷胺雷尼替丁哌仑西平GH

9、2MPPhe+H+K+壁细胞PPI H+不同抑酸剂的作用机理第66页/共100页Farthing MJG. Drug therapy for gastrointestinal and liver diseases. 2001第67页/共100页第68页/共100页Megraud F, Aliment Pharmacol Ther. 2003;17:1333-1343 第69页/共100页n抗生素的作用与pH值相关第70页/共100页Ford AC et al. Eradication therapy for peptic ulcer disease in H.pylori positive p

10、atients. Cochrane Database Syst Rev 2006根除Hp为溃疡愈合及预防复发的有效措施第71页/共100页第72页/共100页Nimish Vakil, et al. Gastroenterology 2007,133:985-1001第73页/共100页胡伏莲等，胃肠病学，2006；11：385第74页/共100页第75页/共100页第76页/共100页第77页/共100页第78页/共100页第79页/共100页第80页/共100页第81页/共100页第82页/共100页36413402318028061073533N=4047N=40293644338931

11、6327961071513# at Risk:RofecoxibNaproxen万络萘普生随访月数00.00.51.01.52.02.53.03.54.04.55.024681012出现胃肠溃疡的时间 All Patients Randomized累计发病率 (%)Bombardier et al. N Engl J Med. 2000.VIGOR研究第83页/共100页第84页/共100页PPI对NSAID胃病高危人群的预防作用p显著降低用NSAIDs 6月后再出血率（4% vs. 19%) New Eng J Med 2001p显著降低用Aspirin 1年后再出血率（2% vs. 15%

12、) New Eng J Med 2002PPI是最好、最常用预防和治疗NSAIDs相关溃疡的药物第85页/共100页Hawkey C, et alNew Eng J Med 1998第86页/共100页第87页/共100页第88页/共100页RCT 随访6个月，共287例关节炎病人结果：再出血率 4.9% vs. 6.4%二者效果相仿，但出血率均高，提示二者联合N Eng J Med 2002第89页/共100页RCT 随访13个月，441例关节炎用西乐葆病人给与埃索美啦唑20mg bid结果：再出血率 0 vs. 8.9%提示Coxib与PPI联合用药能有效预防NSAIDs胃病Lancet

13、2007第90页/共100页NSAIDs药物治疗风险评估上消化道不良反应高危患者上消化道不良反应高危患者心脑肾不良反应高危患者心脑肾不良反应高危患者1高龄高龄(年龄年龄65岁岁)高龄高龄(年龄年龄65岁岁)2长期应用长期应用脑血管病史脑血管病史(有过中风史或目前有一有过中风史或目前有一过性脑缺血发作过性脑缺血发作)3口服糖皮质激素口服糖皮质激素心血管病史心血管病史4上消化道溃疡、出血病史上消化道溃疡、出血病史肾脏病史肾脏病史5使用抗凝药使用抗凝药同时使用血管紧张素转换酶抑制剂同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂及利尿剂6酗酒史酗酒史冠脉搭桥术围手术期冠脉搭桥术围手术期(禁用禁用NSAIDs)2007，中国骨关节炎治疗指南胃肠道高风险患者，应使用选择性COX