城独生子女父母基本状况及养老意愿调查问卷

1、白度文座-il每个人平等地提升自我1问卷编号：聚居地编号:城市独生子女父母基本状况及养老意愿调查问卷（父母填）亲爱的朋友：您好！为了了解城市独生子女家庭养老状况及养老意愿，探索有利于独生子女父母 生活和满意的养老方式的途径，我们特意开展了这项调查。此问卷采取匿名的方 式填写，希望您能够根据自己的实际情况填答，您的真实想法对我们很重要。我 们保证问卷的内容不会向他人泄露，也决不会用于任何商业LI的。非常感谢您的支持！西安市独生子女家庭状况调查组2011年02月21日 填写说明：请在每题的答案中选择一个打丿，或者直接在中填写。一、基本情况1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：理岁3. 您

2、的文化程度：（1）小学以下（4）大专/高职4.您的职业是：(1)国家机关企事业单位负责人(2)(4)办事人员和有关人员(5)(6)生产运输设备操作人员(7)(8)军人(9)5.您的平均月收入有：(1) 500 元以下(2) 5001000 元(3)（2）初中/技校（3）高中/中专/中职（5）大学本科及以上（6）硕士及以上各类专业技术人员（3）商业服务人员农林牧渔水利生产人员不便分类的其他劳动者已退休10002000 元（4） 20003000 元（5） 30004000 元（6） 40005000 元（7） 5000元以上 （8）无任何收入6. 您LI前的婚姻状况：（1）有配偶 （2）离婚 （

3、3）丧偶7. 您的配偶是否离/退休？（1）是 （2）否8.您最主要的经济收入来源是什么？主要是1,其次是3,第三是7（1）工作收入（4）子女资助（2）离退休金（包括养老补贴）（3）配偶提供（5）亲友资助（6）商业保险（7）抚恤金（8）金融投资（股票、债券、储蓄等） （9）社会救济（10）房屋出租收入（11）其他9. 您认为自己目前的经济状况如何？（1）很宽裕 （2）比较宽裕 （3） 般 （4）比较困难 （5）很困难10您的子/女是否与您分开住？（1）是 （2）否（跳至11题） 10.1现在与您分开居住的子/女，离您的居住地距离情况：（1）同一小区（2）同一街道，但不同居委会 （3）同一区，但不

4、同街道（4）同在一个城市，但不同区（5）同在中国大陆，但不同城市（6）中国大陆以外（请注明）10. 2现在与您分开住的子/女在前一个月里看望您或与您联系的情况：看望您的次数次给您打电话的次数次其他的联系方式（因特网、手机短信等）次二、健康与生活状况11. 您觉得您口询的健康状况如何？（1）很好 （2）较好 （3） 般 （4）不太好 （5）不好12. 您是否有以下一些经医生确诊过的疾病？（1）高血压 （2）冠心病 （3）脑中风 （4）糖尿病（5）老年慢性支气管炎（6）前列腺炎（7）#关节炎（8）骨折（9）癌症（10） 其他13您口前的心理健康状况：良好13. 1您不论遇到什么事情都能想得开吗？（

5、1）很想得开（2）较想得开（3）有时想得开（4）较想不开（5）很想不开 13.2您经常觉得自己孤独吗？百度文库I让每个人平等地捉升门我（1）不觉得 （2）不太觉得 （3）有时觉得 （4）较经常觉得（5）经常觉得13.3您现在与年轻时一样快乐吗？（1）比年轻时快乐（2）跟年轻时一样快乐 （3）不如年轻时快乐14. 您的医疗费用享受什么待遇？（1）享受高干医疗待遇（2）乍受城镇职工基本医疗保险待遇（3）享受亲属半费报销待遇（4）享受小城镇社会保险待遇（5）享受农村合作医疗待遇（6）完全自费（7）其他15. 您觉得目前自己的基本生活自理能力如何？（1）能自理 （2）部分能自理 （3）不能自理（从年前

6、开始）16您H前最基本的日常生活有没有困难？（若选（1）,则跳至下一题）（1）无困难 （2）有点困难 （3）很困难若有困难，在哪些方面有困难？（可多选）（1）吃饭 （2）穿衣 （3）上下床 （4）室内走动（5）洗脸刷牙（6）上厕所 （7）洗澡（8）上下楼梯（9）小便失禁情况（10）大便失禁情况17您老后对以下问题是否担心？（在对应方格内打J）非常担心比较担心般比较不担心非常不担心没想过（1）没有生活来源是（2）收入养不活自己是（3）生病没有钱治疗是（4）生活无人照料是（5）子女不孝是（6）子女不能给予精神 慰藉三、养老观念18如果您老后，以下养老形式中您首选哪一种？（若选（2）、（3）或（4）

7、,直接跳至23题）（1）居家养老（2）机构养老（包括养老院、老年公寓、老年护理医院等）（3）社区养老 （4）没考虑过19您为何希望在家里养老？（可多选）（1）不愿总肉丿I傢人（2）不愿意离开现在所居住的地方 （3）无力支持养老院费用（4）住养老院不自山（5）养老院照顾不如家里好（6）可在家雇保姆（7）怕别人讲子女不孝顺 （8）其他20. 在家里养老，您希望最好与谁一起居住？（1）一个人单独住，子女住得近一些 （2）如配偶健在，希望仅与配偶居住, 但子女住得近一些 （3）与一个已婚儿子及孙辈居住 （4）与一个已婚女 儿及外孙辈居住（5）仅与自己父母同住 （6）仅与配偶父母同住（7）其他21. L

8、I前您是希望在家养老，今后当您的健康状况和生活自理能力越来越差时， 您又希望住在哪里（回答完此题后，跳至25题）（1）仍在家中 （2）社会养老机构（3）其他22. 您希望在哪一类养老机构里养老？（1）社区敬老院 （2）社会办养老院 （3）老年护理医院（4）其他23. 目前您及您的家人每个月最多能承受多少收费（包括床位费、护理费、伙食 费等）？（1） 200 元以下 （2） 200600 元（3） 600800 元 （4） 8001000 元（5） 10001500 元 （6） 15002000 元 （7） 2000 元以上24. 相对于社区养老与社会机构养老方式，您更倾向于哪一种？（1）社区养

9、老 （2）社会机构养老25. 在您所居住的社区中，U前有提供社区养老服务吗？（1）有（2）没有如果有，提供了哪些服务？（可多选）（1）紧急援助服务（阳光或安康通呼叫器/求助电铃/定位手机等）（2）家庭病床 （3）社区老年学校（4）家庭保健医生 （5）老年活动室（6）户外健身点（7）图书室（8）社区服务中心 （9）托老所5Sffi -、人平筲（10）社区食堂（或送饭上门服务） （11）其他26您需要的社区服务与设施有哪些？（可多选）（1）紧急援助服务（阳光或安康通呼叫器/求助电铃/定位手机等）（2）家庭病床（3）社区老年学校（4）家庭保健医生 （5）老年活动室（6）户外健身点（7）图书室（8）社

10、区服务中心 （9）托老所（10）社区食堂（或送饭上门服务）（11）其他27.在您老后您更倾向于哪种社会支持?（按山主到次的顺序选出前三项）（1）儿女 （2）其他亲属（3）邻居（4）朋友 （5）社区（6）志愿部门 （7）社会养老机构（8）工作单位 （9）政府第一上第二合第三128当您需要周围人的支持时，请填写您首先想到的前三位人的基本情况:28.1当您需要物质（金钱、物品）支持时，您最想得到谁的支持？姓名性别年龄职业受教育程度与您的关系ABC28.2 X您需要生活照料支持时，您最想得到谁的支持?姓名性别年龄职业受教育程度与您的关系ABC28.3半您需要情感支持时，您最想得到谁的支持?姓名性别年龄

11、职业受教育程度与您的关系ABC29.只有一个子女，您认为会对自己将来养老带来的最大问题是哪些方面？（最 多选3项）（1）当自己在经济上有困难时，独生子女不一定肯帮助解决。（2）当自己在经济上有困难时，独生子女没有能力帮助解决。（3）当自己患重病时，独生子女陪护有很大困难。（4）当自己日常生活严重不能自理时，独生子女不能很好照料自己。（5）当自己遇到不愉快的事情时，不能及时得到独生子女的安慰。（6）当自己的老伴儿不幸去世时，独生子女不一定肯接到自己家里一起居住。（7）怕独生子女发生意外时（不幸身亡或残疾），严重影响自己将来的养老问题。（8）其他30如果政策允许（不考虑独生子女政策），您希望要儿个孩子？（1）一个孩子 （2）两个孩子 （3）三个及三个以上31. 您对U前的养老金、社会养老保险水平满意吗？（1）满意 （2）较满意 （3） 般 （4）不太满意 （5）不满意32. 您对LI前的医疗报销社会医疗保险水平满意吗？（1）满意 （2）较满意 （3） 般 （4）不太满意 （5）不满意33. 您对LI前政府在老年工作方面有哪些建议？（按主次顺序选出3项）2>10s1（1）完善老年医疗保障体系（2）提高养老金水平（3）加强老年人的思想教 育（4）强化、扶