多发性脑梗塞的护理查房教程文件

1、多发性脑梗塞的护理查房1床，陈洪建，男，85岁，于11.2因“右侧肢体无力1年，呕血1小时”入院 住院号1218292 诊断：多发性脑梗塞、上消化道出血、高血压病3级（极高危） 2型糖尿病既往史：高血压病史6年（莱诺普利）压控制尚可、糖尿病6年（格列齐特）、脑梗塞1年（阿斯匹林）遗留右侧肢体偏瘫现病史：患者1个小时前在解大便过程中突发呕血，为新鲜血，伴有血块及胃内容物，出冷汗，面色苍白，病程中小便失禁 窒息危险 与突发呕血、抽搐发作有关; 意识障碍 与脑梗塞、脑水肿所致的大脑功能受损有关； 潜在并发症： 脑疝、继续出血； 肢体功能障碍 与患者的意识及肢体功能受损有关； 便秘 与长期卧床及饮食方

2、式的改变有关； 营养失调- 低于机体的需要量 与疾病消耗及饮食改变有关; 窒息危险 与突发呕血、抽搐发作有关【目标】 无窒息发生【措施】 呕血时头偏向一侧，及时清除呕吐物，误憋气； 癫痫发作时取下义齿，舌后坠时用舌钳拉出，及时清除口腔分泌物； 严密观察呕血量性质，观察抽搐持续时间，通知医生，做好记录；【效果】 呼吸道通畅，无窒息 意识障碍与脑梗塞、脑水肿所致的大脑功能受损有关【目标】 意识恢复正常、神志清楚【措施】 休息与安全：急性期卧床休息，抬高床头1530 ，谵妄躁动病人加保护性床栏，必要时给予约束带适当约束；保持环境安静、安全，避免各种刺激； 生活护理：给予高蛋白、高维生素的清淡饮食；昏

3、迷或有吞咽障碍者，遵医嘱胃管鼻饲。做好各项基础护理，保持床单位清洁干燥，必要时置气垫床； 保持呼吸道通畅； 病情监测：严密监测生命体征、意识、瞳孔并详细记录；同时监测水电解质及尿量变化，防止低钾血症和肾功能受损。【效果】 目前患者神志清楚 潜在并发症：脑疝、继续出血 【目标】能避免诱发引起脑疝、继续出血的因素【措施】1.评估有无脑疝的先兆表现（剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、意识障碍加重等）； 2.保持呼吸道通畅，及时清除口腔分泌物，建立静脉通路，遵医嘱予以脱水降颅压药物，备齐抢救药品及物品于床旁； 3.病情监测：呕血、黑便、呃逆等症状和体征，如有面色苍白、口唇

4、发绀、呼吸急促、血压下降等，立即报告医生【效果】 患者未发生脑疝、继续出血 肢体功能障碍 与患者的意识及肢体功能受损有关【目标】患者不发生肌萎缩、足下垂【措施】1.安置舒适体位，患肢保持功能位； 2.向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导患肢进行被动的功能锻炼； 3.肢体被动运动是从小到大、循序渐进的; 4.病情平稳后，协助患者床上适当活动，加强功能锻炼。【效果】患者及家属能配合肢体功能锻炼 便秘 与长期卧床及饮食方式的改变有关【目标】 患者2-3天排便一次【措施】 1.多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便； 2.用手在脐周顺时针按摩，每晚12次，每次1530分钟； 3.昏迷或不能从口进食的

5、病人，定时鼻饲温开水； 4.遵医嘱给予缓泻剂、开塞露、必要时灌肠。【效果】 患者保持大便通畅 营养失调- 低于机体的需要量 与疾病消耗及饮食改变有关【目标】患者的营养状况接近正常【措施】 1.定期评估病人的营养状况，观察生化指标； 2.静脉补充液体，维持水电平衡； 3.观察有无继续呕血及大便性质； 4.根据患者生化指标改变，调整患者饮食计划。【效果】患者营养状况改善心理护理： 1.多与病人接触交流，了解其心理情绪的变化，鼓励家属多探视； 2.向病人解释所患疾病的相关知识，消除紧张情绪，树立战胜疾病的信心；饮食指导： 1.指导病人低盐低脂、低胆固醇、适量碳水化合物及丰富的维生素饮食，多食粗纤维食物，保持大便通畅； 2.控制总热量，饮食要有规律，切记暴饮暴食或饥饿。休息与活动：1.急性期应卧床休息，应取平卧位，保持患肢功能位并适当被动运动患肢与关节； 2.抽搐发作时就地平卧，头偏向一次，误用力按压肢体，防止骨折； 3.病情稳定后，应尽早进行床上、床边及下床活动，主动运动患肢。 1.指导患者出院后应注意休息，增加营养，增强体质； 2.出院后继续加强肢体功能锻炼及语言的沟通； 3.坚持按时服药，定期检查肝肾功能; 4.顺身携带卡片，卡片上记录姓名