冠脉介入并发症的防治

1、保定市第二中心医院心内2科许哲通冠脉并发症（严重严重）： 冠脉撕裂、夹层、穿孔、痉挛冠脉撕裂、夹层、穿孔、痉挛 血栓、气栓血栓、气栓 无再流无再流 冠脉痉挛冠脉痉挛 冠脉主支、分支急性闭塞冠脉主支、分支急性闭塞 支架周围感染 心脏并发症： 心律失常 心衰 低血压（休克） 血管迷走反射 心包填塞l外周并发症： 出血（血管通路及穿刺点、内脏） 血肿 假性动脉瘤 动静脉漏 栓塞现象 上肢末端缺血 下肢静脉血栓 器械相关并发症：导管、导丝打结及折断支架脱落造影剂相关并发症：过敏肾功能损害重要供血血管(LM或类LM病变、LAD口部、优势型RCA 近端、单支开放冠状动脉、严重三支病变)发生严重 夹层或撕裂

2、导致术中急性关闭、无复流、急性或亚 急性血栓形成、严重血气栓等导致的急性冠脉缺血严重室性心律失常、急性左心衰、心原性休克冠脉穿孔致急性心包填塞操作通路的血管漏（如腹膜后血肿)、穿刺部位大出 血致失血性休克严重迷走神经反射性低血压发生因素：发生因素：指引导管操作不当损伤冠脉口指引导管操作不当损伤冠脉口球囊支架直径过大球囊支架直径过大导丝误入血管假腔造成损伤导丝误入血管假腔造成损伤病变血管弥漫、迂曲或严重成角，易损伤冠脉病变血管弥漫、迂曲或严重成角，易损伤冠脉lA:注射造影剂时仅见内膜下小的透亮双注射造影剂时仅见内膜下小的透亮双 轨，轨，造影剂无残留造影剂无残留lB：双轨增大，无或仅有轻度造影剂残

3、留双轨增大，无或仅有轻度造影剂残留lC：形成分离的帽状，持续造影剂残留形成分离的帽状，持续造影剂残留lD：螺旋形充盈缺损螺旋形充盈缺损lE：新的持续充盈缺损新的持续充盈缺损lF：非非A-E型，但血流完全中断型，但血流完全中断不增加不增加死亡率死亡率易出现急性闭易出现急性闭塞，需处理塞，需处理血管立即闭塞血管立即闭塞l预防：预防： 分析病变特点；轻柔规范操作；合理选分析病变特点；轻柔规范操作；合理选材。材。l处理：处理： 支架植入支架植入; CABG发生因素：发生因素：l 抗血小板聚集、抗凝药物不足；高凝状态；抗血小板聚集、抗凝药物不足；高凝状态； 撕裂；支架释放或贴壁不完全撕裂；支架释放或贴壁

4、不完全预防：预防： 充分抗血小板聚集、抗凝；充分抗血小板聚集、抗凝； 操作操作(避免撕裂，合适支架大小及压力）避免撕裂，合适支架大小及压力） 处理：处理： 溶栓（溶栓（ic)、吸栓、支架（撕裂）、吸栓、支架（撕裂）、IIb/IIIa受受体拮抗剂（欣维宁）体拮抗剂（欣维宁） A右冠狭窄，右冠狭窄，PDA近段狭窄近段狭窄B 3.0 x24mm Taxus C 术后术后8h出现胸痛，复查出现胸痛，复查CAG示支架内血栓形示支架内血栓形成成D 处理：肝素抗凝，扩张、支架处理：肝素抗凝，扩张、支架ADCB发生因素：发生因素： 器械刺激器械刺激 冠状动脉粥样硬化病变冠状动脉粥样硬化病变 处理：处理：硝酸酯

5、类、钙离子拮抗剂等硝酸酯类、钙离子拮抗剂等AB发生因素：发生因素： 注射造影剂时空气混入注射造影剂时空气混入预防：预防： 系统排空系统排空处理：处理： 少量无需处理，量大时抽吸血液或造影剂赶出气泡少量无需处理，量大时抽吸血液或造影剂赶出气泡发生因素：发生因素： 旋磨、旋切、旋磨、旋切、SVG、AMI 机制：可能由于冠脉壁粥样硬化斑块碎屑机制：可能由于冠脉壁粥样硬化斑块碎屑(胆固醇结胆固醇结 晶晶)脱落、微血栓栓塞、心肌微血管痉挛、血管内膜脱落、微血栓栓塞、心肌微血管痉挛、血管内膜 水肿等所致水肿等所致预防：预防： 远端保护装置，操作（大球囊，低压力），充分抗凝远端保护装置，操作（大球囊，低压力

6、），充分抗凝和抗血小板，避免气栓和抗血小板，避免气栓处理：处理：l 冠脉内给予硝酸酯类、维拉帕米、地尔硫卓、腺苷等冠脉内给予硝酸酯类、维拉帕米、地尔硫卓、腺苷等，如考虑血栓可给，如考虑血栓可给520万万u尿激酶冠脉内溶栓尿激酶冠脉内溶栓l 前降支慢血流应行前降支慢血流应行IABP保护保护发生因素：发生因素： 导丝过硬、超滑；球囊或支架过大；钙化导丝过硬、超滑；球囊或支架过大；钙化扭扭曲曲成角成角CTO病变病变;旋磨旋磨预防：预防： 选材、操作、选材、操作、 CTO时真假腔的判断：多体位造时真假腔的判断：多体位造影、看导丝头、对侧造影影、看导丝头、对侧造影处理：处理：很小的无需特殊处理；很小的无

7、需特殊处理； 球囊封堵破孔；鱼精蛋白；球囊封堵破孔；鱼精蛋白；带膜支架；心包引流；外科带膜支架；心包引流；外科带膜支架结果结果l介入治疗最严重并发症之一，是死亡主要原因，大多介入治疗最严重并发症之一，是死亡主要原因，大多数发生在导管室，极少数在术后数发生在导管室，极少数在术后6-12hl闭塞原因：闭塞原因：l夹层、血栓、痉挛等夹层、血栓、痉挛等l临床表现：临床表现：l胸痛、胸痛、ST变化、心律失常，严重时血压下降、室颤、变化、心律失常，严重时血压下降、室颤、心室停搏，最终死亡心室停搏，最终死亡易患因素：易患因素：临床：女性、高龄、糖尿病、急性冠脉综合症、抗血临床：女性、高龄、糖尿病、急性冠脉综

8、合症、抗血小板和抗凝治疗不足。小板和抗凝治疗不足。解剖因素：复杂病变、多支病变、慢性闭塞性病变、解剖因素：复杂病变、多支病变、慢性闭塞性病变、血栓性病变、右冠病变、钙化。血栓性病变、右冠病变、钙化。操作因素操作因素 ： 导管内血栓推入冠脉导管内血栓推入冠脉l球囊将血栓从介入靶血管带入非介入血管球囊将血栓从介入靶血管带入非介入血管l血管内膜撕裂或剥脱导致急性血栓血管内膜撕裂或剥脱导致急性血栓l支架释放、贴壁不完全支架释放、贴壁不完全l抗凝药物剂量不足抗凝药物剂量不足预防：预防：抗栓药物、器械选择、谨慎操作抗栓药物、器械选择、谨慎操作发生因素：发生因素： 分叉病变分叉病变预防预防 判断受影响可能；

9、判断受影响可能； 保护导丝。保护导丝。处理处理 送入导丝、球囊扩张、支架植入。送入导丝、球囊扩张、支架植入。发生率低，死亡率高发生率低，死亡率高发生因素发生因素 免疫因素免疫因素,局部感染局部感染,菌血症菌血症,无菌操作不严格无菌操作不严格预防预防 无菌操作无菌操作 术后三月内菌血症发生高危者术后三月内菌血症发生高危者(牙科治疗牙科治疗,侵入性检查侵入性检查等等)预防用抗生素预防用抗生素治疗治疗 抗生素抗生素发生因素发生因素 病变特点，导管嵌顿，操作技术，严重冠脉并病变特点，导管嵌顿，操作技术，严重冠脉并发症发症预防预防 合理选择器械，操作轻柔，多出少入合理选择器械，操作轻柔，多出少入处理处理

10、 药物、临时起博、电复律、缺血后适应等药物、临时起博、电复律、缺血后适应等发生因素发生因素 急性急性/陈旧性大面积心梗，陈旧性大面积心梗，D2B时间长，多支严重病变时间长，多支严重病变,伴发其他原因所致的心衰，造影剂用量过大，严重冠伴发其他原因所致的心衰，造影剂用量过大，严重冠脉内并发症等脉内并发症等.预防预防 等渗等渗/低渗造影剂，少用造影剂，预防及处理严重冠脉低渗造影剂，少用造影剂，预防及处理严重冠脉内并发症等内并发症等.处理处理药物、药物、IABP等等发生因素：发生因素：严重冠脉内并发症，心衰，出血，迷走反射，心律失严重冠脉内并发症，心衰，出血，迷走反射，心律失常等常等预防：预防：预防及

11、处理严重冠脉内并发症，减少出血，避免及处预防及处理严重冠脉内并发症，减少出血，避免及处 理迷走反射等理迷走反射等处理：处理：补液，多巴胺，输血，抗心律失常，补液，多巴胺，输血，抗心律失常，IABP等等发生因素：发生因素：迷走神经亢进，疼痛刺激，股动脉压迫用力过大等迷走神经亢进，疼痛刺激，股动脉压迫用力过大等预防：预防：充分局麻，避免过度用力压迫止血等充分局麻，避免过度用力压迫止血等处理：处理：阿托品，多巴胺等阿托品，多巴胺等发生因素：发生因素：凝血功能差，穿刺不当，动脉压迫不当，包扎不当，凝血功能差，穿刺不当，动脉压迫不当，包扎不当，压迫或制动时间不足，患者配合欠佳，频繁或剧烈咳压迫或制动时间

12、不足，患者配合欠佳，频繁或剧烈咳嗽，不适当使用抗凝药，术后用溶栓药，肥胖，皮下嗽，不适当使用抗凝药，术后用溶栓药，肥胖，皮下组织疏松，动脉硬化，动脉迂曲等组织疏松，动脉硬化，动脉迂曲等预防：预防：熟练穿刺技术，正确压迫止血和制动，合理用药等熟练穿刺技术，正确压迫止血和制动，合理用药等处理：处理：压迫，超声指导下注射凝血酶，外科手术压迫，超声指导下注射凝血酶，外科手术发生因素：发生因素：静脉炎，下肢静脉血栓，高凝状态，股静脉受压，长时间静脉炎，下肢静脉血栓，高凝状态，股静脉受压，长时间下肢制动，主动脉斑快脱落，心房血栓，支架脱落于外周下肢制动，主动脉斑快脱落，心房血栓，支架脱落于外周等等预防：预

13、防：静脉炎，下肢静脉血栓者改桡动脉入路，抗凝，尽量减少静脉炎，下肢静脉血栓者改桡动脉入路，抗凝，尽量减少制动时间，轻柔规范操作等制动时间，轻柔规范操作等处理：处理：不严重的不必处理，抗凝，溶栓，介入或外科取栓等不严重的不必处理，抗凝，溶栓，介入或外科取栓等.发生因素：发生因素：上肢双血管病变，多次桡动脉穿刺，血肿，包扎过紧，上肢双血管病变，多次桡动脉穿刺，血肿，包扎过紧，包扎时间过长，腕管综合征，桡动脉闭塞等包扎时间过长，腕管综合征，桡动脉闭塞等预防：预防：艾伦试验，避免反复穿刺，避免包扎过紧过长，预防艾伦试验，避免反复穿刺，避免包扎过紧过长，预防腕管综合征及桡动脉闭塞，观察肢端肤色等腕管综合

14、征及桡动脉闭塞，观察肢端肤色等处理：处理：松解包扎，外科手术等松解包扎，外科手术等发生因素：发生因素：器材选择，操作因素器材选择，操作因素预防：预防：不用二号器械，少用皮薄腔大导管，避免同向多圈扭不用二号器械，少用皮薄腔大导管，避免同向多圈扭转，边支保护导丝未撤出避免高压释放主支支架等转，边支保护导丝未撤出避免高压释放主支支架等处理；处理；导管打折时反向扭转使扭折处旋正，高压后扩前导丝导管打折时反向扭转使扭折处旋正，高压后扩前导丝撤出，导丝断裂可植入支架使之贴壁撤出，导丝断裂可植入支架使之贴壁发生因素冠状动脉钙化，迂曲；指引导管支撑力较差；直接植入支架；球囊预扩张不充分，支架工艺差等预防导管及

15、支架选择，双导丝技术，充分预扩，避免用力送入或回撤支架等处理小球囊低压支架内扩张取出，双导丝绞转取出，抓取器取出，就地释放，推至远端并用球囊挤压使之贴壁临床表现：临床表现： 呼吸道症状：咳嗽、喷嚏、呼吸困难、喉部紧缩感、呼吸道症状：咳嗽、喷嚏、呼吸困难、喉部紧缩感、皮肤瘙痒、皮疹、休克、喉头水肿皮肤瘙痒、皮疹、休克、喉头水肿发生因素：发生因素：过敏体质、离子型造影剂等过敏体质、离子型造影剂等预防：预防：询问病史，皮试，用非离子型造影剂，预防用抗过敏询问病史，皮试，用非离子型造影剂，预防用抗过敏 药药处理：处理： 快速补液苯海拉明，糖皮质激素，肾上腺素，氨茶碱快速补液苯海拉明，糖皮质激素，肾上腺素，氨茶碱，气管切，气管切 开等开等发生因素：发