肾脏疾病的生物化学诊断

1、肾脏疾病的生物化学诊断肾脏疾病的生物化学诊断 肾脏的结构和功能肾脏的结构和功能基本功能：泌尿功能基本功能：泌尿功能泌尿过程：肾小球滤过、肾小管选择性重泌尿过程：肾小球滤过、肾小管选择性重吸收和排泌吸收和排泌一、肾脏的基本结构一、肾脏的基本结构（一）肾单位是肾脏的基本结构和（一）肾单位是肾脏的基本结构和功能单位功能单位。（二）滤过膜（二）滤过膜 肾小球滤过膜是肾小球滤过功能的结构基础。肾小球滤过膜是肾小球滤过功能的结构基础。 1、滤过膜的三层、滤过膜的三层结构结构 2、滤过膜形成的滤过屏障、滤过膜形成的滤过屏障 乳经屏障乳经屏障 电荷屏障电荷屏障二、肾脏的基本功能二、肾脏的基本功能（一）肾小球的

2、滤过作用（一）肾小球的滤过作用1、肾小球滤过的总滤过面积和通透性；、肾小球滤过的总滤过面积和通透性；2、有效滤过压、有效滤过压=肾小球毛细血管血压肾小球毛细血管血压-（血浆（血浆胶体渗透压胶体渗透压+囊内压）；囊内压）；3、肾血流量（、肾血流量（rbf）是指单位时间内流径肾）是指单位时间内流径肾脏的全血或血浆量；脏的全血或血浆量；4、肾小球滤过功能的调节。、肾小球滤过功能的调节。（二）肾小管和集合管的转运作用（二）肾小管和集合管的转运作用 经肾小管和集合管进行物质转运过程包括：经肾小管和集合管进行物质转运过程包括： 重吸收：肾小管上皮细胞将原尿中的重吸收：肾小管上皮细胞将原尿中的水和某些溶质，

3、部分或全部转运回血液的过水和某些溶质，部分或全部转运回血液的过程；程； 排泌：肾小管和集合管的上皮细胞将排泌：肾小管和集合管的上皮细胞将其产生的或血液中的某些物质转运到肾小管其产生的或血液中的某些物质转运到肾小管腔中的过程称排泌或分泌。腔中的过程称排泌或分泌。1、肾小管的重吸收、肾小管的重吸收重吸收方式与物质重吸收方式与物质 主动吸收的物质：葡萄糖、氨基酸、氯、主动吸收的物质：葡萄糖、氨基酸、氯、 钠、钾、钙等；钠、钾、钙等； 被动吸收的物质：尿素、水被动吸收的物质：尿素、水重吸收部位与功能重吸收部位与功能l近曲小管是物质重吸收重要部位近曲小管是物质重吸收重要部位l髓袢在尿液的浓缩稀释功能起重

4、要作用髓袢在尿液的浓缩稀释功能起重要作用l远曲小管和集合管继续重吸收部分水和钠远曲小管和集合管继续重吸收部分水和钠重吸收效率与阈值重吸收效率与阈值l肾小管对水的重吸收量达肾小管对水的重吸收量达99%99%l肾小管和集合管的重吸收是有选择性的肾小管和集合管的重吸收是有选择性的l阈值：肾小管对许多物质的最大重吸收量阈值：肾小管对许多物质的最大重吸收量2 2、肾上管、集合管的排泌、肾上管、集合管的排泌排泌方式与物质排泌方式与物质 主动排泌物质：酚红、青霉素等主动排泌物质：酚红、青霉素等 被动排泌物质：弱碱和弱酸被动排泌物质：弱碱和弱酸排泌部位与功能排泌部位与功能l近端小管、远端小管和集合管都有分泌近

5、端小管、远端小管和集合管都有分泌h h+ +功能功能l远曲小管和集合管泌钾功能远曲小管和集合管泌钾功能l某些物质通过近曲小管排泌某些物质通过近曲小管排泌排泌限量排泌限量 以以tmtm表示表示3 3、肾小管转运功能的调节、肾小管转运功能的调节 肾脏疾病的生物化学实验室检验肾脏疾病的生物化学实验室检验检查内容检查内容尿液检查尿液检查肾功能检查肾功能检查肾脏免疫学检查肾脏免疫学检查本节重点：肾功能检查和尿液生化检查。本节重点：肾功能检查和尿液生化检查。一、肾脏功能的生物化学检测一、肾脏功能的生物化学检测（一）肾清除功能试验（一）肾清除功能试验cx=某物质单位时间从尿中排出总量某物质单位时间从尿中排出

6、总量/某物质某物质在血浆中的浓度在血浆中的浓度=(uxv)/pxcx：为某物质清除率：为某物质清除率(ml/min)v：为每分钟尿量：为每分钟尿量(ml/min)ux：为尿中测定的物质浓度：为尿中测定的物质浓度(mmol/l)px：为血清（浆）中该物质的浓度：为血清（浆）中该物质的浓度(mmol/l)校正清除率校正清除率cx= cuxv/px (1.73/a)1.73m2为标准体表面积。为标准体表面积。a值计算：值计算：loga(m2)=0.425log体重体重kg+0.725log 身高身高cm-2.144（二）肾小球滤过的功能检测（二）肾小球滤过的功能检测1、肾小球滤过率（、肾小球滤过率（

7、gfr）的测定）的测定gfr：是指单位时间内两肾生成的滤液量。：是指单位时间内两肾生成的滤液量。gfrgfr不能直接测不能直接测应用于应用于gfrgfr测定的物质：菊粉、肌酐、甘露测定的物质：菊粉、肌酐、甘露醇等；醇等；菊粉为目前测定菊粉为目前测定gfrgfr的的“金标准金标准”2、内生肌酐清除率、内生肌酐清除率公式：公式：ccr=(ucrccr=(ucrv)/pcrv)/pcr参考范围：成人男性：参考范围：成人男性：10210220ml/min20ml/min 成人女性：成人女性：959520ml/min20ml/min临床意义临床意义临床意义临床意义ccr 80ml/min时，提示肾功能有

8、损伤。时，提示肾功能有损伤。ccr 50-80ml/min时，为肾功能不全代偿期。时，为肾功能不全代偿期。ccr 25-50ml/min时，为肾功能不全失代偿期。时，为肾功能不全失代偿期。ccr 25ml/min时，为肾功能衰竭期（尿毒症时，为肾功能衰竭期（尿毒症期）。期）。ccr 10ml/min时，为尿毒症终末期。时，为尿毒症终末期。测定测定gfrgfr比测定血浆尿素和肌酐含量更为灵比测定血浆尿素和肌酐含量更为灵敏可靠。敏可靠。3、血液中物质浓度的测定、血液中物质浓度的测定血肌酐和尿素浓度测定。血肌酐和尿素浓度测定。血肌酐测定更能准确反映肾小球功能。血肌酐测定更能准确反映肾小球功能。血清尿

9、酸测定。血清尿酸测定。血胱抑素血胱抑素c c测定。肾功能轻度减退时，血胱测定。肾功能轻度减退时，血胱抑素抑素c c的敏感性高于血肌酐。的敏感性高于血肌酐。氨甲酰血红蛋白测定。氨甲酰血红蛋白测定。中分子物质测定。中分子物质测定。（三）肾血流量测定（三）肾血流量测定（四）肾小管和集合管功能检测（四）肾小管和集合管功能检测1、肾小管重吸收功能检查。、肾小管重吸收功能检查。2、肾小管排泌功能检查。、肾小管排泌功能检查。3、肾小管和集合管水、电解质调节功能检查。、肾小管和集合管水、电解质调节功能检查。尿比重与尿渗量的测定。尿比重与尿渗量的测定。uosmuosm测定作为肾脏浓缩与稀释功能检验指标，测定作为

10、肾脏浓缩与稀释功能检验指标，优于尿比重的测定。优于尿比重的测定。肾小管重吸收水的能力越强，肾小管重吸收水的能力越强，uosm:posmuosm:posm越大。越大。uosm:posmuosm:posm变小往往是肾功能紊乱的指征。变小往往是肾功能紊乱的指征。昼夜尿比重试验（莫氏试验）。昼夜尿比重试验（莫氏试验）。 自由水清除率测定自由水清除率测定 自由水清除率（自由水清除率（c ch h2 2o o) )指单位时间从血浆中清除指单位时间从血浆中清除到尿中不含溶质的水量。到尿中不含溶质的水量。 尿量尿量= =等渗尿尿量等渗尿尿量+ c+ ch h2 2o o 计算公式：计算公式： c ch h2

11、2o o =1- =1-（uosm/posmuosm/posm） v v 参考范围：参考范围： 成人禁水成人禁水8h8h后晨尿为后晨尿为-25-25-100ml/min100ml/min。临床意义临床意义c ch h2 2o o是判断远端肾小管浓缩与稀释功能的灵是判断远端肾小管浓缩与稀释功能的灵敏指标，常用于急性肾衰的早期诊断和病敏指标，常用于急性肾衰的早期诊断和病情观察。情观察。 c ch h2 2o o持续等于或接近持续等于或接近0则表示肾不则表示肾不能浓缩和稀释尿液，排等渗尿是肾功能严能浓缩和稀释尿液，排等渗尿是肾功能严重损害的表现。重损害的表现。二、尿液生物化学检验二、尿液生物化学检验

12、尿蛋白检查尿蛋白检查脲酶的检查脲酶的检查尿蛋白和脲酶检查的选择尿蛋白和脲酶检查的选择（一）尿蛋白检查（一）尿蛋白检查正常人尿中蛋白质：正常人尿中蛋白质：蛋白尿：持续蛋白尿：持续 100mg/l 或者或者 150mg/24h 尿蛋白定性试验阳性。尿蛋白定性试验阳性。1、尿蛋白的定性和定量检查。、尿蛋白的定性和定量检查。2、尿蛋白电泳检查。、尿蛋白电泳检查。3、肾小球性蛋白尿检查。、肾小球性蛋白尿检查。 肾小球性蛋白尿：由于肾小球滤过屏障损肾小球性蛋白尿：由于肾小球滤过屏障损伤而产生的蛋白尿伤而产生的蛋白尿。多为中高分子量蛋白：多为中高分子量蛋白：alb、tf、2-mg、igg、iga、igm、c

13、3等。等。尿蛋白选择性检测。尿蛋白选择性检测。选择性和非选择性尿蛋白。选择性和非选择性尿蛋白。尿微量清蛋白及免疫球蛋白的测定尿微量清蛋白及免疫球蛋白的测定临床意义：临床意义：l有助于肾小球病变的早期诊断。有助于肾小球病变的早期诊断。l可推测肾小球病的严重性。可推测肾小球病的严重性。4、肾小管性蛋白尿检查、肾小管性蛋白尿检查 肾小管性蛋白：当近曲小管上皮细胞肾小管性蛋白：当近曲小管上皮细胞受损，对正常滤过的蛋白质重吸收障碍，受损，对正常滤过的蛋白质重吸收障碍，尿中低分子量蛋白质排泄增加。尿中低分子量蛋白质排泄增加。 尿低分子量蛋白：尿低分子量蛋白： 1-微球蛋白、微球蛋白、 2 -微球蛋白、微球

14、蛋白、lys、rbp和尿蛋白。和尿蛋白。 2 -微球蛋白测定微球蛋白测定测定方法：主要为酶联免疫抑制实验。测定方法：主要为酶联免疫抑制实验。临床意义：临床意义：l尿液尿液2 m升高是反映近端小管受损非常灵敏和升高是反映近端小管受损非常灵敏和特异的指标。特异的指标。l2 m清除率是鉴别轻度肾小管损伤的良好指标。清除率是鉴别轻度肾小管损伤的良好指标。l2 m清除率与清除率与 2 m清除率清除率/calb比值对于鉴别比值对于鉴别肾小管或肾小于损伤是最有用。肾小管或肾小于损伤是最有用。l血清血清2 m能较好地反应肾小球滤过功率。能较好地反应肾小球滤过功率。 1-微球蛋白微球蛋白视黄醇结合蛋白（视黄醇结

15、合蛋白（rbprbp）尿蛋白尿蛋白-1-15 5、thth糖蛋白（糖蛋白（thpthp） 是肾小管髓袢厚壁升支及远曲小管细是肾小管髓袢厚壁升支及远曲小管细胞合成和分泌的一种糖蛋白。胞合成和分泌的一种糖蛋白。6 6、纤维蛋白原降解产物。、纤维蛋白原降解产物。（二）脲酶的检测（二）脲酶的检测常见脲酶：常见脲酶： ldh grs lys r-gt nag l-ap aap alp1、尿、尿nag是肾损害和肾毒性反应良好指标。是肾损害和肾毒性反应良好指标。2、尿、尿nag、 grs对尿路感染最有诊断价值。对尿路感染最有诊断价值。3、 lys 、grs、 nag、 r-gt ，在肾移植反应时，在肾移植反

16、应时均有不同程度增高。均有不同程度增高。4、 ldh 、grs、 alp可诊断、鉴别诊断良性和恶可诊断、鉴别诊断良性和恶性肿瘤。性肿瘤。（三）尿蛋白和脲酶检查的选择（三）尿蛋白和脲酶检查的选择肾小球肾小球-肾小管损伤时尿蛋白和脲酶标志物肾小管损伤时尿蛋白和脲酶标志物 损伤部位损伤部位 可检出的标志物可检出的标志物肾小球选择通透性肾小球选择通透性 alb、tf、igg、 2-mg肾小管重吸收肾小管重吸收 1-m 、 2-m 、rbp、lys近端小管刷状缘近端小管刷状缘 r-gt、alp、aap近端小管溶酶体近端小管溶酶体 nag、grs肾小管胞质肾小管胞质 ldh肾小管髓袢厚壁升支肾小管髓袢厚壁

17、升支 thp 常见肾脏疾病的生物化学诊断常见肾脏疾病的生物化学诊断 常见肾脏疾病：原发性和继发性肾小球常见肾脏疾病：原发性和继发性肾小球疾病、肾小管间质疾病、肾感染性疾病、肾疾病、肾小管间质疾病、肾感染性疾病、肾血管疾病和肾功能不全等。血管疾病和肾功能不全等。 原发性肾小球疾病：急性肾小球肾炎、原发性肾小球疾病：急性肾小球肾炎、 肾病肾病 综合征综合征 继发性肾小球疾病继发性肾小球疾病: 糖尿病性肾病糖尿病性肾病 肾小管间质疾病肾小管间质疾病: 肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒 肾功能不全肾功能不全: 急、慢肾功能衰竭。急、慢肾功能衰竭。一、急性肾小球肾炎一、急性肾小球肾炎 以血尿、蛋白尿、高血压

18、、水肿、肾小以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、肾小球滤过率低为主要表现。球滤过率低为主要表现。（一）主要生物化学表现（一）主要生物化学表现（二）实验室检查（二）实验室检查 尿常规检查尿常规检查 电解质电解质 肾功能肾功能 免疫学和其他检查免疫学和其他检查二、肾病综合征（二、肾病综合征（ns）特点：大量蛋白尿、低蛋白血症、严重水肿特点：大量蛋白尿、低蛋白血症、严重水肿和高脂血症。和高脂血症。ns是许多疾病过程中损伤了肾小球毛细血管是许多疾病过程中损伤了肾小球毛细血管滤过膜的通透性而产生的一组症候。滤过膜的通透性而产生的一组症候。（一）临床生物化学表现（一）临床生物化学表现1、蛋白尿：、蛋白尿：3.5

19、g/24h2、低蛋白血症：、低蛋白血症：alb浓度降低浓度降低(30g/l)3、高脂血症：血浆、高脂血症：血浆ldl和和vldl升高，升高，hdl正常或降低。正常或降低。4、高凝状态：纤维蛋白原等在血浆中浓度明、高凝状态：纤维蛋白原等在血浆中浓度明显增高。显增高。5、水肿：与低蛋白血症程度呈正相关。、水肿：与低蛋白血症程度呈正相关。（二）实验室检查（二）实验室检查1、尿蛋白测定、尿蛋白测定2、纤维蛋白原降解产物（、纤维蛋白原降解产物（fdp）检测。）检测。 监测指标：监测指标：fg、pt、fdp cd-d/c igg测定是指导肾脏局部抗凝治疗更测定是指导肾脏局部抗凝治疗更为理想的实验指标。为理

20、想的实验指标。3、alb、免疫球蛋白、脂质、相应抗体和补、免疫球蛋白、脂质、相应抗体和补体。体。三、糖尿病性肾病三、糖尿病性肾病 糖尿病性肾病（糖尿病性肾病（diabetic nephropathy,dn)是指糖尿病直接引起肾小是指糖尿病直接引起肾小球硬化症，是糖尿病全身性微血管并发症球硬化症，是糖尿病全身性微血管并发症之一，临床上以糖尿病患者出现持续性蛋之一，临床上以糖尿病患者出现持续性蛋白尿为主要标志。白尿为主要标志。 遗传因素和代谢紊乱是发病的主要病遗传因素和代谢紊乱是发病的主要病因。因。（一）实验室检查（一）实验室检查1、尿微量清蛋白测定、尿微量清蛋白测定2、肾功能和形态检查、肾功能和

21、形态检查 * 早期可做是早期可做是gfr和和ff测定测定 * 肾脏形像学检查肾脏形像学检查3、糖尿病视网膜病变检查、糖尿病视网膜病变检查4、肾活检、肾活检四、肾小管性酸中毒（四、肾小管性酸中毒（rta） 是指各种原因所致肾小管泌是指各种原因所致肾小管泌h+和（或）重和（或）重吸收吸收hco3-功能障碍产生的代谢性酸中毒。功能障碍产生的代谢性酸中毒。（ 一）临床生物化学一）临床生物化学主要临床特征：主要临床特征：1、代谢性高氯性酸中毒、代谢性高氯性酸中毒2、电解质紊乱、电解质紊乱3、骨病、骨病4、多尿、肾结石、肾钙化等尿路症状、多尿、肾结石、肾钙化等尿路症状四种临床类型四种临床类型i型：近端肾小

22、管性酸中毒型：近端肾小管性酸中毒ii型：远端肾小管性酸中毒型：远端肾小管性酸中毒iii型：型：iii型肾小管性酸中毒（或混合型，已型肾小管性酸中毒（或混合型，已倾向为倾向为i型的亚型）型的亚型）iv型：高血钾性远端肾小管性酸中毒型：高血钾性远端肾小管性酸中毒（二）实验室检查（二）实验室检查常用的包括：常用的包括：血气分析、尿血气分析、尿ph、尿碳酸氢盐、尿碳酸氢盐、可滴定酸和氨离子测定、碳酸氢盐清除率可滴定酸和氨离子测定、碳酸氢盐清除率测定，尿电解质测定。测定，尿电解质测定。1、尿碳酸氢盐，可滴定酸和氨、尿碳酸氢盐，可滴定酸和氨 离子测定：离子测定：若在酸中毒较为明显的状态下：若在酸中毒较为明

23、显的状态下：ta20mmol/l和和nh4+40mmol/l,则则i型型rta的可能性极大。的可能性极大。ta10mmol/l和和nh4+5.5者为者为i型型rta。hco3-的排泄分数的排泄分数15%为为ii型型rta；5%为为i型型rta。3、电解质测定、电解质测定五、急性肾功能衰竭五、急性肾功能衰竭 由于肾小球滤过率急剧降低，或肾小管发由于肾小球滤过率急剧降低，或肾小管发生变性、坏死而引起的急性肾功能严重损生变性、坏死而引起的急性肾功能严重损害，泌尿功能丧失，导致急性氮质血症、害，泌尿功能丧失，导致急性氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒等综合高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒等综合征，

24、统称为急性肾功能衰竭征，统称为急性肾功能衰竭（acute renal failure ,arf）。 起病急、病程短、进行性血尿素氮和肌起病急、病程短、进行性血尿素氮和肌酐升高，短期内出现尿毒症是诊断酐升高，短期内出现尿毒症是诊断arf的的主要依据。主要依据。（一）临床生物化学表现（一）临床生物化学表现 临床上表现：少尿型临床上表现：少尿型 和多尿型和多尿型（二）实验室检查（二）实验室检查1、肾功能试验、肾功能试验2、血液生化检测、血液生化检测 氮质血症氮质血症 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 低钠血症低钠血症 高钾血症高钾血症3、尿液检测、尿液检测 尿比重尿比重 尿渗尿渗 量量 尿钠尿钠 管型管型

25、自由水清除率自由水清除率六、慢性肾功能衰竭和尿毒症六、慢性肾功能衰竭和尿毒症 主要临床表现：肾功能减退、代谢废物潴主要临床表现：肾功能减退、代谢废物潴留、水、电解质和酸碱平衡失调，与肾脏留、水、电解质和酸碱平衡失调，与肾脏有关的多种内分泌功能失调，以至于不能有关的多种内分泌功能失调，以至于不能维持机体内环境的稳定。慢性肾衰的病因维持机体内环境的稳定。慢性肾衰的病因很广，慢性肾小球肾炎是最常见的一种。很广，慢性肾小球肾炎是最常见的一种。（一）临床生物化学表现（一）临床生物化学表现1、四个阶段：肾贮备能力丧失期、氮质血症期、功、四个阶段：肾贮备能力丧失期、氮质血症期、功能衰竭期、尿毒症期。能衰竭期

26、、尿毒症期。2、尿毒症及防治、尿毒症及防治 尿毒症是急性和慢性肾功能衰竭发展到最严重的尿毒症是急性和慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段。阶段。尿毒症性毒性物质分为三类：尿毒症性毒性物质分为三类：分子量分子量300d的小分子毒素的小分子毒素分子量的分子量的12kd大分子毒素大分子毒素分子量在分子量在300k-12kd为中分子毒素。为中分子毒素。治疗方法：治疗方法：治疗原发病治疗原发病防止加重肾负担的因素防止加重肾负担的因素使用透析方法使用透析方法肾移植肾移植（二）实验室检验（二）实验室检验1、肾小球滤过率测定、肾小球滤过率测定 gfr是诊断肾功能衰竭和评估其程度最主要的是诊断肾功能衰竭和评估其程度

27、最主要的指标。指标。2、水、电解质、酸碱物质和内分泌物质测定。、水、电解质、酸碱物质和内分泌物质测定。3、肾移植排斥反应监测指标：尿、肾移植排斥反应监测指标：尿fdp、 2-m 、igg等。等。4、透析效率评定指标：血尿素、肌酐、透析效率评定指标：血尿素、肌酐、k、pi、 2-m 、中分子物质等。、中分子物质等。 水评定指标：尿量、体重、血压、总蛋白等。水评定指标：尿量、体重、血压、总蛋白等。 贫血状态评定指标：贫血状态评定指标：rbc、hct、fe、tibc、uibc和和tp等。等。七、全身性疾病的肾脏损害七、全身性疾病的肾脏损害1、全身性疾病导致肾脏损害的疾病主要有：、全身性疾病导致肾脏损

28、害的疾病主要有：（1）内分泌的代谢紊乱。）内分泌的代谢紊乱。（2）自身免疫性有关疾病。）自身免疫性有关疾病。（3）肾循环障碍的肾静脉血栓症，肾梗死。）肾循环障碍的肾静脉血栓症，肾梗死。（4）遗传性疾患。）遗传性疾患。（5）血液疾患。）血液疾患。2、早期发现肾脏损害是诊断和治疗这类疾病、早期发现肾脏损害是诊断和治疗这类疾病的关键。的关键。小结小结 肾单位是肾脏结构和功能的基本单位，它与肾单位是肾脏结构和功能的基本单位，它与集合管共同完成泌尿功能。人的每侧肾脏约有集合管共同完成泌尿功能。人的每侧肾脏约有100万个肾单位，每个肾单位由肾小体和肾小管组成。万个肾单位，每个肾单位由肾小体和肾小管组成。肾脏最重要的功能是泌尿，包括肾小球滤过功能肾脏最重要的功能是泌尿，包括肾小球滤过功能和肾小管转运功能。肾小球滤过膜的三层独特结和肾小管转运功能。肾小球滤过膜的三层独特结构使之具有孔径和电荷选择性。肾小管和集合管构使之具有孔径和电荷选择性。肾小管和集合管的转运功能包括重吸收功能和排泌功能两个方面。的转