3围术期血液管理专家共识

1、围术期血液治理专家共鸣（ 2017 ）2017-12-13 11:56 起源：未知 编辑： shuangkai 点击: 467仓静（配合执笔人）叶铁虎 田玉科（配合负责人）吴新平易近 张卫（配合负责人）张洁 杨辉（配合执笔人）岳云姚尚龙黄文起 廖刃围术期血液治理是指包含围术期输血以及削减掉血. 优化血液成品 . 削减输血相干风险和各类血液呵护措施的分解应用等 . 围术期输血是指在围术期输入血液或其相干成分, 包含自体血以及异体全血 . 红细胞 . 血小板 . 新颖冰冻血浆和冷沉淀等 . 成分输血是根据患者病情的现实须要, 输入相干的血液成分. 血液治理的其他措施包含为防止或削减掉血及输入异体血

2、所应用的药物和技巧 .1 . 术前评估1. 懂得既往有无输血史, 有输血史者应讯问有无输血并发症;2. 懂得有无先本性或获得性血液疾病;3. 懂得患者出血史. 家族出血史及具体用药史 ;4. 懂得有无服用影响凝血功效的药物（例如 , 华法林 . 氯吡格雷 . 阿司匹林 . 其他抗凝药和可能影响凝血的维生素类或草药填补剂）造成的凝血病史 ;5. 懂得有无血栓病史（例如 , 深静脉血栓形成 . 肺栓塞） ;6. 懂得有无运动性出血或急 . 慢性贫血情形;7. 一般体魄检讨（例如瘀点 . 瘀斑 . 惨白） ;8. 懂得实验室检讨成果, 包含血通例 . 凝血功效检讨. 肝功效 .血型判定（包含ABO血

3、型和Rh血型）.乙肝和丙肝相干检讨.梅毒抗体以及 HIV 抗体等 ;9. 术前重要脏器功效评估, 肯定可能影响红细胞最终输注需求（例如血红蛋白程度）的器官缺血（例如心肺疾病）的安全身分 ;10. 告诉患者及家眷输血的风险及益处;11. 为使患者做好预备, 假如可能 , 术前应提前（例如若干天或周）进行充分评估.2 . 术前预备1. 填写临床输血申请单, 签订输血治疗赞成书 ;2. 血型判定和交叉配血实验;3. 咨询相干专科医师或会诊. 择期手术患者应暂停抗凝治疗（例如华法林. 抗凝血酶制剂达比加群酯） , 对特定患者可应用短效药（例如肝素 . 低分子量肝素）进行桥接治疗 ; 除有经皮冠状动脉介

4、入治疗史的患者外 , 假如临床上可行, 建议在术前较充足的时光内停用非阿司匹林类的抗血小板药（例如噻吩并吡啶类, 包含氯吡格雷 . 替格瑞洛或普拉格雷） ; 根据外科手术的情形, 斟酌是否停用阿司匹林;4. 当转变患者抗凝状况时, 需充分权衡血栓形成的风险和出血增长的风险;5. 既往有出血史的患者应行血小板功效检测 , 断定血小板功效减退是否因应用抗血小板药所致 ;6. 懂得患者贫血的原因（慢性出血. 缺铁性贫血. 肾功效不全 . 溶血性贫血或炎症性贫血等） , 并根据病因治疗贫血, 起首斟酌铁剂治疗 ;7. 血液病患者术前应进行病因治疗和 / 或全身支撑治疗, 包含少量输血或成分输血. 补铁

5、 . 增强养分等;8. 如患者选择自体输血且前提允许时, 可在术前收集自体血;9. Rh 阴性和其他罕见血型患者, 术前应备好预估的须要血量.3 . 围术期输血及帮助治疗（ . 围术期输血相干监测（ 1）掉血量监测在外科医师的介入下, 应及时敌手术区域进行视觉评估, 评估凝血或手术出血的情形. 掉血情形作定量测定, 包含检讨吸引罐 .止血纱布和外科引流管;（ 2）重要脏器灌注或氧供监测除不雅察临床症状和体征外, 还需监测血压. 心率 . 脉搏氧饱和度 . 心电图等 , 须要时可行超声心动图 . 肾功效监测（尿排出量）脑氧饱和度监测 . 动脉血气剖析和混杂静脉血氧饱和度等监测 ;（ 3）凝血功效

6、监测包含尺度实验室诊断项目 , 如血小板计数.PT.APTT.INR. 纤维蛋白原等, 须要时应进行床旁及时凝血功效监测 , 如血栓弹力争（ TEG） .Sonoclot 等 ;（ 4）监测原则A. 除通例监测外, 术中出血患者应在血细胞比容. 血红蛋白水温和凝血功效的监测下指点成分输血;B. 围术期应保持患者前负荷, 但要防止全身血容量过高 . 轻微出血时 , 应斟酌动态评估液体反响性和无创心排血量的监测 , 不该将中间静脉压和肺动脉楔压作为断定血容量的独一尺度;C. 消失急性出血时, 建议反复测量血细胞比容. 血红蛋白 .血清乳酸程度及酸碱均衡情形, 以懂得组织灌注 . 组织氧合及出血的动

7、态变更.2. 红细胞（ 1）红细胞成品：包含浓缩红细胞. 红细胞悬液. 洗涤红细胞 . 少白红细胞. 辐照红细胞等, 每单位红细胞成品中红细胞含量相当于 200ml 全血中的红细胞含量;（ 2 ）输注指征：建议采取限制性输决战苦计谋, 血红蛋白>100g/L的患者围术期不须要输注红细胞；患者血红蛋白< 70g/L建议注红细胞; 血红蛋白在70g/L100g/L 时, 应根据患者心肺代偿功效 . 有无代谢率增高及有无运动性出血等身分决议是否输注红细胞;以下情形也须要输注红细胞:心功效mIV级.心脏病患者（充血性心力弱竭.心绞痛）及对铁剂 . 叶酸和维生素B12 治疗无效者;B.血红蛋

8、白 80g/L并伴随症状（胸痛.体位性低血压.对液体治疗反响迟钝的心动过速或充血性心力弱竭）的患者, 应当斟酌输注红细胞;C. 术前心肺功效不全. 轻微低血压或代谢率增高的患者 , 应保持相对较高的血红蛋白程度（ 80g/L100g/L ）以包管足够的氧 输送 ;,建议血红蛋白浓度保持程度应80g/L.（ 3）临床工作可按下述公式大约测算浓缩红细胞填补量成人：浓缩红细胞填补量=（Hct估计值-Hct实测值）X55 X小儿：红细胞填补量=（Hb估计值-Hb实测值）X体重X 5（Hb单位为mg/dl ）大多半患者保持血红蛋白70g/L80g/L （Hct 21%24%消失心肌缺血. 冠芥蒂的患者保

9、持血红蛋白 100g/L （ Hct 30%）以上.输注红细胞时,也可参考围术期输血指征评分（POTTS决议开端输注的患者血红蛋白浓度及输注后的目标血红蛋白浓度.围术期输血指征评分（ peri-operative transfusion trigger score, POTTS）上述四项总计分再加 60分为POTTS总分.最高分为100分,即假如总分A 100分则算为100分，评分值对应启动输注RBCs且需保持的最低血红蛋白浓度.POTTS 评分 实测血红蛋白浓度, 不需输注RBCs;POTTSF分A实测血红蛋白浓度，需输注 RBCs.每一次预备输入同种异体红细胞前均需评分.（ 4）留意事项：

10、A. 不克不及依附输注红细胞来替代容量治疗 ;B. 少白红细胞实用于产生白细胞抗体患者;C. 洗涤红细胞实用于自身免疫性溶血和对血浆蛋白有过敏反响的患者;D. 对于行心脏手术的患者, 建议输注少白红细胞;E. 高原地区酌情进步血红蛋白水温和放宽输血指征;F. 急性大掉血无同型血源时, 建议参考“特别情形紧迫输血专家共鸣”，可适量输入O型血浓缩红细胞，并亲密监测溶血反响.3. 浓缩血小板（ 1）血小板成品：包含手工分别血小板. 机械单采血小板.（ 2）输注指征：用于血小板数目削减或功效平常伴平常渗血的患者 .A.血小板计数A 100X 109/L,不须要输注血小板；B.术前血小板计数 50X 1

11、09/L,应斟酌输注血小板（产妇血小板可能低于50X 109/L而不必定输注血小板）；C.血小板计数在（50100） X 109/L,应根据是否有自觉性出血或伤口渗血决议是否输注血小板D. 如术中消失不成控性渗血, 经实验室检讨肯定有血小板功效低下 , 输注血小板不受上述指征的限制 ;E. 血小板功效低下（如继发于术前阿斯匹林治疗）对出血的影响比血小板计数更重要. 手术类型和规模. 出血速度 . 掌握出血的才能 . 出血所致的潜在后果以及影响血小板功效的相干身分（如低体温 . 体外轮回 . 肾功效衰竭. 轻微肝病等） , 都是决议是否输注血小板的指征.（ 3）留意事项A. X X 1011/L

12、,保管期为 5d;B. 每份机采浓缩血小板可使成人外周血血小板数目增长约（7-10） X 109/L;C. 小儿输注 5ml/kg 血小板 , 可使外周血血小板数目增长约（20 50） X109/L;D.血小板通例输注不该超出一个治疗量（ X109血小板）仅在伴随轻微血小板数目削减或重要部位（如中枢神经体系 . 眼）出血时 , 才斟酌赐与一个治疗量以上的血小板;F 每个治疗量血小板输注后应从新进行临床评估, 检测血小板程度 , 在须要的情形下才中断输注 .用于围术期凝血因子缺少的患者. 研讨标明北美洲 . 欧洲的白种人保持正常凝血因子浓度的30%或不稳固凝血因子仅需保持5%20%就可以达到正常

13、凝血状况,.（ 1） 血浆成品：包含新颖冰冻血浆（FFP） . 冰冻血浆和新颖血浆 .（ 2）应用FFP 的指征：A. PT或APT>正常1.5倍或INR>2.0,创面漫溢性渗血；B. 患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞 （出血量或输血量相当于患者自身血容量） ;先本性或获得性凝血功效障碍;D. 紧迫反抗华法林的抗凝血感化 （FFP,5ml/kg 8ml/kg）;E. 凝血功效平常患者进行凌驾血风险的有创操纵或手术前 , 斟酌预防性应用新颖冰冻血浆 ;F. 新颖冰冻血浆输注后 , 应从新进行临床评估和凝血检讨,若须要再中断输注.（ 3）应用解释A. 新颖冰冻血浆内含全体凝血

14、因子及血浆蛋白 , 规格常为 200ml.100ml;B. 每单位（相当于200ml 新颖全血中血浆含量）新颖冰冻血浆可使成人增长约2%3%的凝血因子, 应用时需根据临床症状和监测成果及时调剂剂量;C.平日，新颖冰冻血浆的初次剂量为10ml/kg 15ml/kg,保持剂量须要根据患者的出血情形和实验室检讨成果决议 , 一般为 5ml/kg 10ml/kg. 倘使消失大量出血, 应用剂量取决于出血的掌握情形 , 最大剂量甚至可达50ml/kg 60ml/kg;田和川因子以外的凝血因子缺少患者的替代治疗E. 不该该将血浆作为容量填补剂F.小儿应用FFP有致轻微不良反响的风险.4. 冷沉淀冷沉淀是新

15、颖冰冻血浆在（4 ± 2 ）下熔化后获得的血浆沉淀蛋白部分，含有因子皿.纤维蛋白原.血管性假血友病因子（ vWF） . 纤维结合蛋白（纤维粘连蛋白）以及因子XIII.200 ml全血分别制备的新颖冰冻血浆制备的冷沉淀为 1 个单位 .（1）输注视标：填补纤维蛋白原和（或）皿因子 .纤维蛋白原浓度A 150mg/dl时，一般不输注冷沉淀.若前提允许，对出血 患者应先测定纤维蛋白原浓度再决议是否输注冷沉淀.（ 2）以下情形应斟酌输注冷沉淀：A.消失轻微伤口渗血且纤维蛋白原浓度150mg/dl;B. 消失轻微伤口渗血且已大量输血, 无法及时测定纤维蛋白原浓度时 , 将输注冷沉淀作为帮助治疗

16、措施;C. 儿童及成人轻型甲型血友病. 血管性血友病. 纤维蛋白原缺少症及凝血因子叩缺少症患者；川因子浓缩剂；F.纤维蛋白原程度100mg/dl的患者，当进行凌驾血风险的有创操纵或手术前, 斟酌预防性应用冷沉淀.（ 3）应用解释A. 围术期纤维蛋白原浓度应保持在100mg/dl150mg/dl 之上 , 应根据伤口渗血及出血情形决议冷沉淀的填补量 . 在冷沉淀输注停滞后 , 应临床评估. 反复检测纤维蛋白原, 若须要可再填补 . 一个单位冷沉淀约含150mg纤维蛋白原，应用20单位冷沉淀可恢复到须要的纤维蛋白原浓度;川因子程度低下或缺少的填补，按每单位冷沉淀含川因子80IU估算.轻度.中度和重

17、度叩因子程度低下或缺少时,填补剂量分别为 10IU/kg 15IU/kg.20IU/kg30IU/kg 和 40IU/kg50IU/kg;用于纤维蛋白原程度低下或缺少填补 , 按每单位冷沉淀含纤维蛋白原 150mg 估 算 , 平 日 初 次 剂 量 50mg/kg60mg/kg, 保 持 量 10mg/kg20mg/kg.5. 全血全血输注消失许多弊病, 今朝主意不必或罕用全血, 输全血的顺应证越来越少, 其重要用于：（ 1）急性大量掉血可能产生低血容量性休克的患者：只有在掉血量超出全身血容量30时 , 在扩充血容量的基本上 , 输用红细胞或全血;（ 2）体外轮回;（ 3）换血治疗, 用于新

18、生儿溶血病患儿的换血治疗 , 以去除胆红素抗体及抗体致敏的红细胞.6. 大掉血时药物帮助治疗7. 1）纤维蛋白原：血浆纤维蛋白原程度<150mg/dl 或血栓弹力争提醒功效性纤维蛋白原缺少时 , 可应用纤维蛋白原. 纤维蛋白原浓缩物初次输注的剂量为 25mg/kg50mg/kg;8. 2）凝血因子XIII 浓缩物：应用于凝血因子XIII 活性<60%时, 治疗剂量为30 IU/kg;（ 3 ）凝血酶原复合物：若消失明显渗血和凝血时光延伸,建议应用凝血酶原复合物 （20IU/kg 30IU/kg）. 曾接收口服抗凝药 治疗的患者, 在应用其他凝血药处理围术期轻微渗血前, 应赐与凝血酶

19、原复合物浓缩物（PPQ和维生素K; 对于接收泰毕全?（达比加群酯）治疗的患者, 在急诊手术. 介入性操纵或者消失危及性命或无法掌握的出血并发症, 急需逆传达比加群酯的抗凝效应时首选其特异性拮抗剂 Praxbind, 逆转后果不佳 时赐与 PPC 治疗也证实有用 .PPC 同样推举用于紧迫情形下逆转沙 班类药物的抗凝感化 .（4）重组活化凝血因子即：轻微渗血时，若通例治疗手腕均掉败，可斟酌应用重组活化凝血因子羽,它还可用于治疗归并低温或酸中毒的凝血障碍，其应用剂量为 90区g/kg 120 w g/kg,可 反复应用 ;（ 5 ）氨甲环酸：应用于纤溶亢进时, 可明显削减患者输血量 , 推 举 剂

20、 量 为 20mg/kg25mg/kg, 可 反 复 应 用 或 1mg/（kg h）2mg/（kg h）静脉泵注保持；（6） Ca2+:保持正常的钙离子程度（A mmol/L）有助于 保持凝血功效正常;（ 7）去氨加压素：预防性应用可使甲型血友病和血管性血友病患者术中出血削减, 但反复应用可使疗效降低.A. 相干身分的治疗（ 1）应尽力防止围术期低温 , 积极为患者保温 . 体温 < 34 将影响血小板功效和延伸凝血酶激活 .（ 2 ）及时诊断并有用治疗轻微酸中毒和轻微贫血,pH <7.10 明显影响机体凝血功效.Hct 明显降低也影响血小板的粘赞同集合 .四. 自体输血自体输血

21、可以防止输注异体血时的潜在输血反响 . 血源传播 性疾病和免疫克制 , 对一时无法获得同型血的患者也是独一血源.1. 贮存式自体输血术前一准时光收集患者自身的血液进行保管, 在手术时代应用.（ 1）顺应证A.患者身材一般情形优越，血红蛋白n 110g/L或血细胞比 容A 0.33,拟行择期手术，且能签订知情赞成书，均合适贮存式自体 输血 ;B. 术前估量术中出血量超出自身轮回血容量20%且必须输血的患者 ;C. 罕见血型配血艰苦的患者;D. 对输异体血产生免疫抗体的患者;E. 谢绝输注同种异体血的患者.（ 2）禁忌证A.血红蛋白 110g/L的患者;B. 有细菌性沾染的患者;C. 凝血功效平常

22、和造血功效平常的患者;D. 输血可能性小的患者, 不需做自体贮血;E. 冠芥蒂 . 轻微自动脉瓣狭小等心脑血管疾病及重症患者慎用.F. 3）留意事项A. 按响应的血液储存前提, 手术前 23 周完成血液收集（可一次或分多次） ;B.每次采血不建议超出 500ml （或自身血容量的10%，两次采血距离许多于 3d, 最后一次采血应在手术前3d 完成 ;C. 采血前后可赐与患者铁剂 . 维生素 C 及叶酸（有前提的可应用重组人促红细胞生成素）等治疗 .急性等容性血液稀释一般在麻醉后 . 手术重要出血步调开端前 , 抽取患者必定量的自体血在室温下保管备用 , 同时输入胶体液或必定比例晶体液填补血容量

23、, 以削减手术出血时血液的有形成份丧掉 . 待重要出血操纵完成后或根据术中掉血及患者情形, 将自体血回输给患者.（ 1）顺应证患者身材一般情形优越，血红蛋白A 110g/L （血细胞比容A0.33 ） , 估量术中掉血量大时, 可以斟酌进行急性等容性血液稀释.年纪并不是该技巧的禁忌 ; 当手术须要降低血液粘稠度, 改良微轮回时也可采取该技巧（ 2）禁忌证A.血红蛋白 110g/L;B. 低蛋白血症;C. 凝血功效障碍;D. 不具备监护前提;E. 心肺功效不良的患者.（ 3）留意事项A. 应留意血液稀释程度, 一般使血细胞比容不低于 25 ;B. 术中必须亲密监测患者血压. 心率 . 脉搏血氧饱

24、和度. 血细胞比容以及尿量的变更, 须要时应监测中间静脉压;C. 收集血液时必须与抗凝剂充分混匀 , 室温保管 6h 内应完成回输 , 后收集的血液应先回输.3. 收受接管式自体输血血液收受接管是指应用血液收受接管装配, 将患者体腔积血手术掉血及术后引流血液进行收受接管. 抗凝 . 洗涤 . 滤过等处理,然后回输给患者. 血液收受接管必须采取及格的装备, 收受接管处理的血液必须达到必定的质量尺度. 体外轮回后的机械余血应尽可能回输给患者. 收受接管式自体输血推举用于估计血量较大的手术如 体外轮回 . 骨科手术 . 颅脑外科及大血管手术. 胸腹腔闭合出血的手术 . 也可谨严用于特别的产科患者（胎

25、盘疾病. 估计出血量大） ,应用时需采取单独吸引管道收受接管血液, 并于回输时应用白细胞滤器或微聚体滤器. 当 Rh 阴性血型产妇应用自体血回输后, 建议检测母体血液中胎儿红细胞含量 .收受接管血液的禁忌证：（ 1）血液流出血管外超出 6h;（ 2）疑惑流出的血液含有癌细胞;（ 3）疑惑流出的血液被细菌. 粪便等污染;（ 4）流出的血液轻微溶血;（ 5）和白细胞滤器结合应用时, 可恰当放宽应用顺应证.（ . 围术期输血不良反响罕有的输血反响和并发症包含 , 非溶血性发烧反响 . 反常反响和过敏反响 . 溶血反响 . 细菌污染 . 轮回超负荷. 出血偏向 . 酸碱均衡掉调 . 输血相干性急性肺毁

26、伤和传播沾染性疾病等.1. 非溶血性发烧反响发烧反响多产生在输血后 1h2h 内 , 常先消失发冷或寒噤, 继以高热 , 体温可高达39 40 , 伴随皮肤潮红 . 头痛 , 多半患者血压无变更 . 症状中断少则十几分钟 , 多则 1h2h 后缓解 .2. 反常反响和过敏反响反常反响重要表示为皮肤红斑. 荨麻疹和瘙痒. 过敏反响其实不罕有 , 其特色是输入几毫升全血或血液成品后连忙产生 , 重要表示为咳嗽. 呼吸艰苦 . 喘鸣 . 面色潮红 . 神志不清 . 休克等症状. 术中输血过敏反响不轻易及时发明 , 若患者消失眼睑水肿 . 皮肤荨麻 疹 . 血压降低 . 气道阻力增长等情形时应小心输血

27、过敏反响3. 溶血反响绝大多半由异型血输注所致. 其典范症状是输入几十毫升血成品后 , 消失休克 . 寒噤 . 高热 . 呼吸艰苦 . 腰背酸痛 . 心前区榨取感.头痛 . 血红蛋白尿. 平常出血等, 轻微者可致逝世亡. 接收手术麻醉的患者 , 其独一早期现象是伤口渗血和低血压.4. 细菌污染反响假如污染血液的长短致病菌 , 可能只引起相似发烧反响的症状 . 但因多半是毒性大的致病菌 , 即使输入 10ml 20ml, 也可连忙导致患者休克 . 库存低温前提下发展的革兰氏阴性杆菌 , 其内毒素所致的休克 , 可引起血红蛋白尿和急性肾功效衰竭 .5. 轮回超负荷心脏代偿功效减退的患者, 当输血过

28、量或速度太快时, 可因轮回超负荷造成心力弱竭和急性肺水肿 . 临床表示为激烈的头部胀痛 . 呼吸艰苦 . 发绀 . 咳嗽 . 大量血性泡沫痰以及颈静脉怒张 . 肺部湿啰音 . 静脉压升高 , 胸部拍片显示肺水肿现象, 轻微者可致逝世亡.6. 出血偏向大量快速输血可因凝血因子过度稀释或缺少 , 导致创面渗血不止或术后中断出血等凝血平常.7. 电解质及酸碱均衡掉调库血保管时光越长, 血浆酸性和钾离子浓度越高 . 大量输血常可导致一过性代谢性酸中毒, 若机体代偿功效优越, 酸中毒可敏捷改正 . 对血清钾浓度高的患者, 更轻易产生高钾血症 , 大量输血时应进步小心. 此外 , 输注大量枸椽酸盐后 , 可降低血清钙程度, 进而影响凝血功效; 枸橼酸盐代谢后产生碳酸氢钠 , 可引起代谢性碱中毒 , 会使血清钾降低.8. 输血相干性急性肺毁伤是一种输血后数小时内消失的非心源性肺水肿 , 病因是某些白细胞抗体导致的免疫反响 . 临床表示为输血后消失低氧血症 . 发烧 . 呼