佟小光教授手术病例：学习笔记

1、佟小光教授手术病例：学习笔记（四）Top3 复发岩斜区脑膜瘤切除术 其一，选择乙状窦前入路的合理性。 笔者在学习此病例时， 初始也有这样的疑问：有必要选择乙状窦前入路吗？为什么 没有选择乙状窦后入路呢？但是，仔细复习病史、影像后， 慢慢想来，此病例选择乙状窦前入路颇具合理性。 1. 颅底 脑膜瘤手术步骤的基本要求 颅底脑膜瘤各手术入路，骨窗 要足够“低”，低至颅底，这样既能减少脑组织牵拉，也有 利于先行断肿瘤基底血供。先断基底，是颅底脑膜瘤手术首 当其冲的步骤，是关键步骤。 本病例是岩斜脑膜瘤，采用 乙状窦前入路，利用乙状窦前视野，直达岩斜，有利于先行 断基底血供，进而有效控制出血，并为利用乙

2、状窦前视野、 乙状窦后入路视野分块切除肿瘤， 造就“乏血、 无血、清晰” 的手术之旅。 2. 颅底脑膜瘤与颅底神经鞘瘤手术策略 脑膜 瘤与神经鞘瘤，都是轴外病变，因而手术伊始，沿蛛网膜界 面进行分离显露，是手术策略的共性。体积较大、巨大的脑 膜瘤、神经鞘瘤，采用分块切除的方式，也是共性。 但从 控制出血角度，颅底脑膜瘤与颅底神经鞘瘤，在手术策略上 着实存在不同。 先断基底， 是脑膜瘤手术的重要策略。 那么， 基底的位置、范围、特点（骨质、静脉窦侵及情况） ，则是 术者在选择手术入路时需要考虑的问题。 本病例如果是如 此位置、如此大小的听神经瘤，那么选择乙状窦后入路分块 切除则是可取的，因为不涉

3、及先行断基底血供的问题。 3. Simpson 切除分级与根治性切除( Radical resection ) 本病例 首次手术选用乙状窦后入路，致肿瘤残留、复发，想必是首 次手术没有做到 Simpson 0 级切除或 Simpson 1 级切除。 那 么， 当二次手术时， 如何做到 Simpson 0 级切除或 Simpson 1 级切除，如何做到根治性切除 (Radical resection),如何杜绝 肿瘤再次残留、复发，则是术者在选择手术入路时的主要考 量。无疑，乙状窦前入路，是更有利的。4. 手术入路与手术视野、手术轴向、手术间隙 手术视野、 手术轴向、 手术间隙， 三者之间是大体

4、一致的表达含义。 使 用乙状窦前入路开颅，但开颅后并非仅使用乙状窦前术野操 作。笔者认为，乙状窦前入路，可有乙状窦前、乙状窦后、 幕上及幕下四个手术野。本病例主要使用乙状窦前术野、乙状窦后术野。这两个术野 的联合使用，使得后颅窝、岩斜区充分显露。手术进行，一 马平川！ 乙状窦前入路不同手术野的使用，如同翼点入路 的四个间隙，如同额下入路的四个手术通道(文献 PPT Frontolateral Approach )，这是一脉相承的手术思想。 不同的 医生做相同的手术入路开颅，为什么有的医生实现病变全 切，有的医生却病变残留？笔者认为，多半是手术视野、手 术轴向、手术间隙，没有得到很好的综合利用。

5、 5. 原位操 作、原位切除。 外科学通识： 鼓励原位操作、 原位切除。 想 想无张力打结，想想胃大部切除如何避免吻合成角，想想神 经外科原位咬骨，再想想极外侧入路，这些都蕴含着原位操 作、原位切除的思想。 实践中，病变适合远外侧入路，却 选择枕下后正中入路，这必然意味着术中存在许多牵拉动 作，甚至是许多非直视状态下的牵拉、撕拽动作。如果周边 存在重要血管、神经，非直视状态下的操作是非常危险的。 学术会议中，为什么我们希望看到相对完整的手术视频，因 为我们想看切除的次序、出血的控制以及手术动作。仅有手 术前后的影像对比，即使影像学完美，亦不能充分显示外科 医师的手术水平。 想想科室主任为什么不

6、给你更多手术机 会？因为你的手术存在太多的牵拉、撕扯，存在太多的非直 视操作。看你的手术，看得提心吊胆。 贯彻原位操作、原 位切除，是手术艺术，是高境界。与乙状窦后入路比较，本 病变选用乙状窦前入路，无疑是有利于原位操作、原位切除 的。 基于以上五点，笔者认为，采用乙状窦前入路是合理 的选择。其二，准确理解乙状窦前入路的含义。1. 乙状窦前入路是幕上下联合入路。 恰如 Rhoton 教授在 其The Temporal Bone and Transtemporal Approaches章节 所述，乙状窦前入路是幕上下联合入路 (Combined supra- and infratentorial

7、 presigmoid approach )。 因而应用此入路必然涉 及岩上窦结扎、小脑幕切开、幕上下沟通开放等手术步骤。 本病变影像特点之一是幕上下病变，向小脑幕缘、中脑大脑 角外侧延伸。术中需要考虑滑车神经保护的问题。 2. 乙状 窦前入路的具体形式。 笔者认为，从宏观上看，迷路入路、 迷路后入路、 耳蜗入路， 也是乙状窦前入路的具体表现形式。 本病例入路，实为幕上下联合、迷路后 -乙状窦前入路。 本 病例通过较少的乳突切除，保护骨性半规管，实现乙状窦前 硬膜的显露，达到岩斜区、桥小脑角区的充分显露。本病例 的乳突磨除，其实是磨除 Trautmann's triangle。 这样想

8、来， 迷路入路、迷路后入路、耳蜗入路，既是侧颅底入路、经岩 骨入路， 也是乙状窦前入路。 让我们重温经典， 重温 Rhoton 教授的话语： the minimal mastoidectomy, retrolabyrinthine, translabyrinthine, and transcochlear approach modifications of the presigmoid approach. Top 9 枕大孔腹侧脑膜瘤切除术使用的手术切口， 以及本例手术使用的切口， 均可以在 Rhoton 教授的显微神经 解剖学中，找到几乎完全一致的切口形式。解剖切口，即手 术切口。 致敬 Rhoton 教授的优秀学生佟小光教授！ 附佟小光教授的精彩点评：很多岩斜区脑膜瘤的复发源自关 键部位的细节处理：最常见的是围绕岩下窦包绕外展神经部 分，该部位临近颈内动脉，有动眼神经、三叉神经阻挡，滑 车神经更是影响显露；多