健身俱乐部会员体适能评估及跟进表

1、会员 体适能评估及跟进表姓名：性别：年龄：会员卡号与健身目标：私人教练：测试日期：测试项目/单位开始私训第一阶段（）私训第二阶段（）私训第三阶段（）身高（CM体重（KG静止心率（BPM脂肪含量%体重指数（BMI）基础代谢率肺活量血压（MMHG高：低：高：低：高：低：高：低：围度大臂（CM左：右：左：右：左右左：右：胸围（CM吸：呼：吸：呼：吸呼吸：呼：大腿围（CM左：右：左：右：左右左：右：小腿围（CM左：右：左：右：左右左：右：腰围（CM臀围（CM腰臀比肌力与肌耐力俯卧撑（次）仰卧起坐（次）柔韧性（CM备注：测试评分10分9分8分7分6分5分4分3分2分0分男体脂比1212.1-1818-2

2、222.1-2727.1-3030.1女体脂比1616.1-2222.1-2626.1-3030.1-3333.1 +BMI20.1-2322-2518.1-2025.1-271827.1-2828.1-3030.1 +腰腹肌50+40-4931-3926-3021-2516-206-100-5柔韧度21 +16-2011-156-100-5-3-1-9-4-1011-20不健康21-30 接近正常31-40正常41-50很健康测试结果评定及建议：第一阶段：第二阶段：第三阶段：健康问卷调查表您好！此表的目的是为了我们能更好地了解您的健康状况与运动史，以便使您在锻炼中更安全、更有效。我 们会维护

3、您的隐私，绝不会泄露此表内容。姓名：性别：岀生年月日：电话：电子邮箱： 家庭住址：岀现紧急情况时要紧急联系的人：姓名： 联系电话： 与会员的关系： 您现在或过去是否经历过以下疾病：有过或正发生请在后面框内画"V"哮喘、支气管炎、呼吸困难、过敏（）;周期性偏头痛、头痛、头晕眼花（）；糖尿病、甲状腺（）;心脏病（）;高胆固醇、高血脂、高血压（）；疝气（）；关节炎、风湿（）;肺炎、肝炎（）;神经衰弱、消化不良（）；贫血（）；腰椎间盘突出（）；颈椎病（）；坐骨神经痛（）；怀孕（）；您最近是否服用过药物 （）；您的医生是否知道您准备参加运动课程或建议您参加（）；其它（）您最近是否有过

4、：关节、肌肉和韧带的损伤? 是否有过头晕而导致失去平衡或失去知觉？ 在过去的运动中是否有过胸部或胸腔疼痛感？是否运动造成过损伤？ 是否抽烟且每天抽多少支？烟史多久了？ 是否喝酒且喝多少酒？什么酒？ 健康状况您现在做什么样的运动？ 强度如何？困难（） 中等（）轻松（）过去三年里，您定期做运动吗？ 每周（）次，每次（）分钟。营养状况膳食是否均衡？ 您在营养学方面的知识是否丰富？ 是否按时就餐？ 您平时喜欢吃什么零食？ 您早餐通常吃些什么？ 午餐吃什么？ 晚餐吃什么？ 心理与身体平时是否容易放松？ 睡眠质量如何？ 您的体重是否有较大幅度的变化？ 您进行锻炼的目标？确认请在后面画“V”减少脂肪与体重、

5、提高柔韧性、增加力量；重要（）、一般（）、没必要（）塑造体形，提升气质；重要（）、一般（）、没必要（)形体健美，增加肌肉体积，强壮体魄；重要（）、一般（）、没必要（)改善心情，减轻压力；重要（）、一般（）、没必要（)预防提高改善心血管系统 /心肺功能，增强体质；重要（）、一般（）、没必要（)受伤后、颈椎腰椎等康复；重要（）、一般（）、没必要（)产后恢复塑造体形；重要（）、一般（）、没必要（)通过科学锻炼，促进身体长高；重要（）、一般（）、没必要（)学练功夫或搏击（截拳道、散打、女子防身术、双节棍）；重要（）、一般（）、没必要（)提高体育成绩或专项运动能力（引体向上、游泳等）。重要（）、一般（）、没必要（)您觉得达到这些目标对您的学习、工作、生活等有何积极意义？您若来参加健身训练，会选择什么时间过来？您一周可以接受几次健身训练？ 以上信息应客观属实，并表明了训练的决心，愿意接受训练给身体带来的一切反应，且