中心静脉导管相关性血行感染PPT课件

1、2概况概况预防措施预防措施管理方法管理方法目目 录录30101PartPart 概概 况况4定义：定义：v中心静脉导管相关中心静脉导管相关性性血血行行感染（感染（C CLALABSIBSI）: : l感染前感染前4848小时内小时内使用过中心静脉导管的患者有感染的使用过中心静脉导管的患者有感染的临床表现临床表现，l血培养血培养至少可获得至少可获得1 1个阳性个阳性的结果，的结果，l导管导管半定量半定量细菌培养或导管细菌培养或导管定量定量培养培养阳性阳性，l外周静脉血中分离出的病原菌外周静脉血中分离出的病原菌种类种类和抗菌谱相同，和抗菌谱相同，l除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。除血管内导

2、管外，无其他明确的血液感染源。 5流行病学：流行病学：v国外研究：国外研究：l CLABSICLABSI已成为院内感染的已成为院内感染的主要原因之一主要原因之一，占所有导管相关血，占所有导管相关血行感染（行感染（CRBSICRBSI）的）的90%90%。l 美国每年发生美国每年发生CLABSICLABSI的人数大约有的人数大约有2020万万, ,而每年因此死亡而每年因此死亡500-500-40004000人人, ,发生血发生血行行感染的治疗费用每人每次高达感染的治疗费用每人每次高达3700-290003700-29000美美元元。l 英国每年有英国每年有60006000例例CLABSICLAB

3、SI病患病患, ,治疗费用高达治疗费用高达60006000英镑每人英镑每人每每次次。6v国国内内研究：研究：l 周晴等人调查周晴等人调查2009-2010年上海市年上海市65所医院所医院的重症监护室的重症监护室CLABSICLABSI的发病率为的发病率为2.3 ，综合，综合ICU是是3.1。（。（千日导管感染千日导管感染率率中心静脉插管患者中血流感染人数中心静脉插管患者中血流感染人数/同期患者中心静脉插管同期患者中心静脉插管日数日数 1 000）l 黄瑞娟等人调查黄瑞娟等人调查2009-2012 年某三甲医院年某三甲医院ICU的的CLABSI的发的发病率分别由病率分别由8.79(2009) 7

4、.42(2010) 6.31(2011) 2.56(2012) 。7012345678一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月2013及2014年CLABSI感染率（）2013年2014年v我科：我科：l20132013全年全年CLABSICLABSI平均感染率为平均感染率为2.762.76l20142014全年全年CLABSICLABSI平均感染率为平均感染率为2.772.778CLABSICLABSI常见的医院感染常见的医院感染增加医疗费用增加医疗费用严重危害患者安全严重危害患者安全完全可以预防完全可以预防90 02 2PartPart 预防措施预防措施1020112011年美

5、国年美国CDCCDC指南指南CRBSICRBSI预防中，加入维护的预防中，加入维护的BundleBundle 集束化管理：集束化管理：l 手卫生手卫生l 最大无菌屏障最大无菌屏障l 洗必泰消毒皮肤洗必泰消毒皮肤l 尽量选择锁骨下静脉尽量选择锁骨下静脉l 每每日日评估留置导管评估留置导管的必的必要性要性日常维护日常维护(Bundle)(Bundle)：l 擦拭接口（洗必泰擦拭接口（洗必泰- -酒精或酒精或酒精，酒精，1515秒）秒）l 使用抗菌导管使用抗菌导管l 含洗必泰的贴膜含洗必泰的贴膜l 抗菌剂封管抗菌剂封管l 洗必泰洗澡洗必泰洗澡等等11l在在接触接触插管部位前后，以及插管部位前后，以及

6、插入插入、重置重置、触碰触碰、维维护护导管及导管及更更换敷料换敷料前后时前后时（可以是传统的皂液和水，或者用酒精擦手液可以是传统的皂液和水，或者用酒精擦手液) )。(B)(B)l在进行插管和维护操作时须无菌操作。在进行插管和维护操作时须无菌操作。( (BB) )l更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套。( () )l更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。( (CC) )一、一、手卫生和无菌操作手卫生和无菌操作12二、二、穿刺操作时采用最大无菌屏障穿刺操作时采用最大无菌屏障无菌操作前准备：无菌操作前准备：l手卫生

7、、无菌手套、口罩、帽子、手卫生、无菌手套、口罩、帽子、无菌手术衣无菌手术衣(B)(B)l患者全身覆盖的无菌布患者全身覆盖的无菌布(B)(B)13三、三、插管部位皮肤准备插管部位皮肤准备l 用用2%2%洗必泰局部消毒，消毒洗必泰局部消毒，消毒范围尽可能大，至少离穿刺范围尽可能大，至少离穿刺点点15cm15cm，并且术野范围不应，并且术野范围不应有其他物体。有其他物体。l 等待消毒液干燥及起效后再等待消毒液干燥及起效后再操作。操作。l 更改穿刺部位应重新消毒铺更改穿刺部位应重新消毒铺巾并更换无菌手套。巾并更换无菌手套。14l 在进行中心静脉置管和更换敷料前，应用含在进行中心静脉置管和更换敷料前，应

8、用含洗必泰洗必泰浓度浓度超过超过0.5%0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。（的酒精溶液进行皮肤消毒。（AA）l 若患者禁忌使用若患者禁忌使用洗必泰洗必泰，则可选用，则可选用碘酊碘酊、聚维酮碘或、聚维酮碘或70%70%酒精。（酒精。（AA）l 尚无研究比较酒精尚无研究比较酒精+ +洗必泰洗必泰和酒精和酒精+ +聚维酮碘皮肤消毒作聚维酮碘皮肤消毒作用差异。（未明确）用差异。（未明确）三、三、插管部位皮肤准备插管部位皮肤准备15l 在选择置管部位前，须权衡降低感染和增加机械损伤并发在选择置管部位前，须权衡降低感染和增加机械损伤并发症的风险。（症的风险。（AA）l 对于成人，对于成人，避免选择股静脉避免

9、选择股静脉作为穿刺点。（作为穿刺点。（AA）l 当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应选择当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应选择锁骨锁骨下静脉下静脉而非颈静脉或股静脉，以减少感染风险。（而非颈静脉或股静脉，以减少感染风险。（BB）l 对于血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉对于血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉部位，以防锁骨下静脉狭窄。（部位，以防锁骨下静脉狭窄。（AA）四、四、导管及插管部位选择导管及插管部位选择16l ICUICU患者患者PICCPICC置管置管出现感染的风险等同于锁骨下静脉或颈内出现感染的风险等同于锁骨下静脉或颈内静脉。（静脉。（）l 使

10、用超声引导进行中心静脉置管。（使用超声引导进行中心静脉置管。（BB）l 使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的CVCCVC。（。（BB）l 关于胃肠外营养置管，尚无推荐意见。（未明确）关于胃肠外营养置管，尚无推荐意见。（未明确）l 当遵守无菌技术不能得到保证情况下（如急诊放置导管），当遵守无菌技术不能得到保证情况下（如急诊放置导管），应尽快更换导管，即应尽快更换导管，即4848小时内。（小时内。（BB）17l 当无必要时，应及时拔除导管。（当无必要时，应及时拔除导管。（AA）l 更换更换CVCCVC、PICCPICC及血透导管及血透导管 更换的最佳时间

11、间歇目前尚更换的最佳时间间歇目前尚未解决。未解决。五、五、每日评估留置导管的必要性每日评估留置导管的必要性18l插管部位敷料应用插管部位敷料应用l患者清洁患者清洁 洗必泰洗必泰每日每日药浴药浴l抗菌抗菌/ /消毒剂涂层导管和套囊消毒剂涂层导管和套囊l避免使用避免使用全身性抗菌药物预防全身性抗菌药物预防 l抗菌药物抗菌药物/ /消毒剂软膏消毒剂软膏 l抗菌药物封管抗菌药物封管六、其他六、其他19v（20142014年）：年）：l 操作人员按照感染控制的要求完成，如果不能遵守上述要求，操作人员按照感染控制的要求完成，如果不能遵守上述要求， 在非紧急情况下需在非紧急情况下需停止插管停止插管l ICU

12、ICU中须配备中须配备1 1辆装有插管必备物品的辆装有插管必备物品的中心静脉插管车中心静脉插管车l 使用使用含有消毒剂含有消毒剂的交换器的交换器/ /连接器帽连接器帽/ /端口保护盖来保护连接器端口保护盖来保护连接器l 静脉治疗小组静脉治疗小组可减少可减少 CLABSI CLABSI 发生率发生率 200 03 3PartPart 管理方法管理方法2101020304分析分析改进改进控制控制05评估评估定义定义v六西格玛是一项以数据为基础，追求几乎完美的质量管理方六西格玛是一项以数据为基础，追求几乎完美的质量管理方法法。v流程改进遵循流程改进遵循五步循环改进法五步循环改进法，即，即DMAICD

13、MAIC模式模式: :一、六西格玛管理方法一、六西格玛管理方法22vUse of Corporate Six SigmaUse of Corporate Six Sigma Performance-ImprovementPerformance-Improvement Strategies Strategies to Reduceto Reduce Incidence of Catheter-Related BloodstreamIncidence of Catheter-Related Bloodstream Infections in a Infections in a Surgical I

14、CUSurgical ICU. . J Am Coll SurgJ Am Coll Surg，2005,2012005,201（3 3）：）：349-357.349-357.v实施成效：实施成效：l方法：耶鲁大学纽黑文医院外科方法：耶鲁大学纽黑文医院外科ICU,ICU,采用采用六西格玛管理方法六西格玛管理方法l干预前：干预前：2727例留置导管的患者；千日导管感染率为例留置导管的患者；千日导管感染率为1111l干预后：干预后：175175例留置导管的患者；千日导管感染率为例留置导管的患者；千日导管感染率为1.71.723v 1999 1999 年美国医学研究院发表了孰能无过年美国医学研究院发表

15、了孰能无过构建更为安全的构建更为安全的卫生保健体系报告卫生保健体系报告v 2001 2001 年开始，美国约翰霍普金斯医院在实践的基础上总结并年开始，美国约翰霍普金斯医院在实践的基础上总结并建立建立v 是一个设计用于改善单元工作场所安全文化的项目，由单元是一个设计用于改善单元工作场所安全文化的项目，由单元团队实施，通过加强医护人员对其工作环境中安全问题的责团队实施，通过加强医护人员对其工作环境中安全问题的责任感，加大任感，加大纠纠正系统错误的力度来显著提高患者安全。正系统错误的力度来显著提高患者安全。二、基于单元的综合安全项目二、基于单元的综合安全项目 （comprehensive compr

16、ehensive unit-based safety programunit-based safety program， CUSP CUSP）24v操作步骤操作步骤：l 准备工作：建立基于单元多学科的患者准备工作：建立基于单元多学科的患者安全团队安全团队；利用有效利用有效的量表进行单元的量表进行单元安全文化的评估安全文化的评估；收集收集科室患者安全的相关科室患者安全的相关数据数据l 实施：进行单元内医务人员的患者实施：进行单元内医务人员的患者安全培训安全培训；寻找寻找并明确单并明确单元中的元中的缺陷缺陷；行政人员与单元医务人员的；行政人员与单元医务人员的定期会议定期会议；从缺陷；从缺陷中中学习

17、学习；在团队范围内；在团队范围内改进改进缺陷缺陷25vAn Intervention to Decrease Catheter-Related Bloodstream An Intervention to Decrease Catheter-Related Bloodstream Infections in the ICUInfections in the ICU N Engl J Med 2006;355:2725-32.N Engl J Med 2006;355:2725-32.v实施成效：实施成效：l20042004年，密西根州的年，密西根州的103103个个ICUICU参加了参加了CLABSICLABSI的研究，的研究，1818个月个月后感染率由后感染率由7.77.7降至降至1.41.4/ /千导管日，之后的千