公路工程承包人用表

1、承包人用表（编号 A）目录1、承包人用表使用说明2、 施工组织设计报审表 A 13、 动员预付款支付申请表 A 24、 施工技术方案报审表 A- 35、 施工放样报验单 A- 46、 建筑材料报验单 A- 57、 进场设备报验单 A 68、 分包申请 A-79、 工程开工申请单 A 810、 承包人每旬工作计划 A 911、 中间检验申请单 A1012、 工程报验单 A1113、 合同外工程单价申报表 A-1214、 计日工单价申报表 A1315、 材料价格调整申报表 A1416、 工程计量表 A1517、 计量支付数量汇总表 A 1618、 合同工程月计量申报表 A-1719、 合同外工程月

2、计量申报表 A-1820、 计日工月计量申报表 A1921、 索赔申报表 A- 2022、 复工申请 A 2123、 一般设计变更报审表 A 22-124、重大设计变更报审表 A 22-225、事故报告单 A- 2326、 延长工期申报单 A 2427、 交工报验单 A 2528、 缺陷责任期终止工程报验单 A 2629、 承包人申报表（通用） A 2730、承包人回复单 A 28承包人用表使用说明1、A1 施工组织设计报审表按合同通用条款和专用条款 14.1 款规定，承包人在合同签订后的 28 天内应提交三套工程的实施性总体施工组织设计。报审表由承包人报给驻 地监理工程师审查，由总监理工程师

3、审批。2、A2 动员预付款支付申请表此表由承包人按合同通用条款和专用条款 60.5 款填写，报驻地监理工 程师审查并报总监理工程师审批后，由业主（代表）支付，并作为支付凭 证。3、A3 施工技术方案报审表技术方案包括特殊技术处理和特殊工艺方案等， 其报审范围是： a. 招标 文件“技术规范”中没有做出规定的或 b. “规范”中虽有规定，但由于种 种原因必须改变的。由驻地监理工程师审查，总监理工程师批准。4、A4 施工放样报验单每项工程开工前或某道重要工序施工前， 承包人必须将测量放样的结果 报驻地监理工程师验证，以至发现差错得到纠正。5、A5 建筑材料报验单进场前的建筑材料，承包人按合同通用条

4、款 36.1 、37.1 、37.2 、37.4 款规定，在自检合格的基础上必须及时向驻地监理工程师报验，由试验监 理工程师检查测试后，签署证明，未经检验合格的建筑材料不准进场和在 本工程上使用。6、A6 进场设备报验单某项工程开工前，承包人按合同通用条款 36.1 款必须将使用在该工程 上的进场设备的品种、能力等向驻地监理工程师报验，由道路或结构监理工程师根据“规范”要求进行查验，对不能满足施工要求的设备，可要求 承包人更换或补充，直至监理工程师满意为止。7、A7 分包申请承包人在施工期间的分包申请应符合合同通用条款 4 款规定。此表承 包人提出推荐意见经驻地监理工程师、总监理工程师审查和业

5、主（代表） 审批，退一份给承包人据此执行。8、A8 工程开工申请单承包人在做好合同段工程及单位工程的开工准备后，应提出开工申请， 经驻地监理工程师审查，报总监理工程师审批；对于承包人提出的分部工 程及分项工程的开工申请，由驻地监理工程师审批，并报备总监理工程师。9、A9 承包人每旬工作计划承包人必须在每旬第 9 天下午向驻地监理工程师报告下一旬的工作计 划，以便监理安排工作和随时掌握工程进度计划，由驻地工程师在 24 小时 内签发。此表由承包人填写，批准后退承包人一份，报备总监理工程师一 份。10、A 10 中间检验申请单承包人在某道工序、隐蔽工程或某一重要部位完成以后，必须按合同通用条款 3

6、8.1 款，报驻地监理工程师检验合格后方能进入下一道工序或继 续施工。驻地监理工程师对此的审查结果将作为工程验收的依据。此表由 承包人填报，由驻地监理工程师签发后，退承包人一份。11、A 11 工程报验单承包人自检合格的单项工程或根据工程量清单项目可以计量的某一部 分工程完工后，以本表报验，经驻地监理工程师查验后，合格工程签发工程检验认可书，不合格工程则由驻地监理工程师签署处理意见12、A 12 合同外工程单价申报表根据合同通用条款 52 款规定，由承包人按规定申报，由驻地监理工程 师查看相关资料签署证明报总监理工程师审查，并经业主（代表）审批， 作为申报付款依据。13、A 13 计日工单价申

7、报表以上两表是在投标书中没有填报单价时使用。由承包人按合同通用条 款 52.3 款规定申报，按总监理工程师最后核准的单价执行， 并通知承包人14、A 14 材料价格调整申报表根据合同通用条款 70.2 款规定，当钢材、水泥、柴油发生政策性调价 时，承包人保存有关原始资料，在每月支付前提出申请，由驻地监理工程 师审查有关资料签署证明报总监理工程师审查并经业主（代表）审批，作 为申报付款依据。15、A 15 工程计量表承包人在接到驻地监理工程师批准的中间检验申请单或工程检 验认可书后，通知监理组进行现场计量，按本表填写，由计量监理工程 师审查，总监理工程师审批。此表作为月计量支付的依据。16、A

8、16 计量支付数量汇总表承包人根据每月的合同工程计量表，按本表进行汇总，报总监理工程 师审批，作为合同工程月计量申报的附件。17、A 17 合同工程月计量申报表18、A 18 合同外工程月计量申报表19、A 19 计日工月计量申报表以上三表由承包人在每月规定时间根据实际完成的合格工程项目和数量申报。由计量监理工程师查对，核实后由总监理工程师签署确认，作为 本期申请付款的依据。20、A 20 索赔申报表承包人根据合同通用条款 53.1 、53.2 、 53.3 款认为有理由的，在合同规定的期限内提出，报送总监理工程师并经业主（代表）批准。索赔包括 金额和工期的索赔。21、A 21 复工申请本表用

9、于被监理工程师指令暂停工程的复工申请，由承包人根据合同通用条款 40.3 款规定提出，总监理工程师在认为复工条件具备时批准，并 签发复工指令。22、A 22 设计变更报审表本表用在施工过程中，承包人若有足够的理由对工程的某部分提出变 更要求，报总监理工程师审查，由业主（代表）审批，报省厅临海办备案； 重大设计变更必须报省厅临海办批准。23、A 23 事故报告单在施工期间，工地所发生的一切重大工程质量事故或人员伤亡事故， 承包人应用最快的方式报告总监理工程师和业主（代表） ，同时采取必要的 应急措施，并报送事故报告单24、A 24 延长工期申报表承包人根据合同通用条款 44.1 、44.2 款规

10、定认为有理由时，在和延期有关的情况发生 14 天内提出，报送驻地监理工程师、总监理工程师和业主 （代表）。25、A 25 交工报验单承包人在对完成工程自检合格的前提下报验，驻地监理工程师和总监 理工程师进行复查认为已符合合同要求后批准，由业主（代表）签发移交 证书，对未完工程及缺陷修补要限期完成，批准进入缺陷责任期。26、A 26 缺陷责任期终止工程报验单缺陷责任期结束时，由承包人向驻地监理工程师提出报验，经总监理 工程师查验合格后，由业主（代表）签发缺陷责任期终止证书。此件作为 完成合同工程全部项目的通知，是最终结算的依据。27、A 27 承包人申报表（通用）本表适用于没有专用表格，但根据合

11、同规定和监理要求，承包人必须 书面向监理工程师提出的申请、报审、报批、请示、申报和报告等。在驻 地监理工程师职责范围内的，由驻地监理工程师审签，报备总监理工程师 重大事宜应报总监理工程师批准。28、A 28 承包人回复单本表适用于没有专用表格，但根据合同规定和监理要求，承包人必须 对监理工程师作出的现场指令 / 工地指示等作出书面回复。承包单位 合同号 监理单位 编号施工组织设计报审表致（总监理工程师）：现报上工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。附件：1、施工进度计划、CPM网络图/条形图2 、详细施工方法、顺序、时间3 、材料、设备、人员进场计划、资源的安排4 、资金流动计划

12、5 、项目管理组织设置及人员分工6 、施工安排和方法总说明7 、质量控制方法、手段8 、重点工程施工措施9、安全生产、文明施工措施承包人：年 月 日专业监理工程师审查意见：同意修改后再报不同意专业监理工程师：年 月 日总监理工程师审批意见：同意修改后再报不同意总监理工程师：年 月 日 本表一式三份，经总监审批后，总监、监理组、承包人各一份承包单位 合同号 监理单位 编号动员预付款支付申请表A 2致（总监理工程师）：我已向您提交了经过认可的履约保函和预付款保函，现根据合同条款要求支付我在投标书附件中规定的动员预付款总额的%的预付款元，请予审核批准。附件： 1、履约保函2 、预付款保函3 、投标书

13、附件承包人：年月日专业监理工程师意见：专业监理工程师：年月日总监理工程师意见：总监理工程师：年 月 日业主（代表）意见：经审核，同意支付动员预付款 元，所余款额在开工后两个月付清。业主（代表）：年 月 日承包单位中铁四局集团有限公司 合同号 S353A3监理单位江苏兆信工程咨询监理有限公司编号施工技术方案报审表A 3致（总监理工程师）王承兵先生：现报上通榆河大桥预制梁场场建工程的施工技术、工艺方案，方案详细说明和图表见附表，请予审查和批准。附件：施工技术、工艺方案说明和图表承包人：年 月 日专业监理工程师审查意见：同意修改后再报不同意专业监理工程师：年 月 日总监理工程师审批意见：同意修改后再

14、报不同意总监理工程师：年 月 日承包单位中国中铁四局集团有限公司合同号监理单位江苏兆信工程咨询监理有限公司编号施工放样报验单A4致（测量监理工程师）先生：根据合冋要求，我们已经完成（起迄桩号或工程部位名称）的施工放样工作，清单如下，请予查验。附件：1、测量及放样资料2、导线点、水准点调整情况及一览表3、控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图承包人：年月日桩号或位置工程或部位名称放样内容备 注查验结果：测量员：年月日测量监理工程师意见：合格纠正差错后再报纠正差错后合格测量监理工程师：年月日承包单位 合同号 监理单位 编号建筑材料报验单A 5致（试验监理工程师）：下列建筑材料经自检试验符合技术规范要

15、求，报请验证，并准予进场。附件：1、材料出厂质量保证书2、材料自检试验报告承包人：年月日材料名称材料来源、产地材料规格用途（用在何工程或部位）本批材料数量承 包 人 的 试 验试样来源取样方式试样数量取样地点、日期试验日期、操作人试验结果材料预计进场日期致（承包人）：我证明上述材料的取样、试验等是符合/不符合合冋要求的，经抽验复查，试验的结果表明，这些材料符合/不符合合冋技术规范要求，可以 /不可以进场，在指定工程部位上使用。试验监理工程师：年月日承包单位 合同号 监理单位 编号进场设备报验单A 6致（道路/结构监理工程师）：下列施工设备已按合冋规定进场，请查验签证，准予在 工程中使用。承包人

16、：年月日设备名称规格型号数量进场日期技术状况拟用何处备 注附件：机械的主要技术指标及最大生产能力致承包人：以上设备，经查验1、性能数量能满足施工需要的设备：（准予进场的设备）2、性能不符合施工要求的设备：（由承包人更换后再报的设备）3、数量或能力不足的设备：（由承包人补充的设备）道路/结构监理工程师：年月日承包单位 合同号 监理单位 编号分 包 申 请A 7致（总监理工程师）：我请求冋意下列分包，我证明执行这项分包工程的单位是有经验、有能力胜任的，并且保证工程将按合冋文件的规定进行，请予审查批准。承包人：年月日附件：分包单位资质、资信登记、经验、能力、信誉、财务、生产设备主要人贝经历、分包合冋

17、文本等资料分包单位名称分包人姓名项目号分包工程 名称单位数量单价分包金额占合同价的%收取管理费 用%合计分包工程开工日期：分包工程预计竣工日期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：年月日总监理工程师审查意见：总监理工程师：年月日业主（代表）审查意见：业主（代表）：年月日承包单位 合同号 监理单位 编号工程开工申请单A 8致（总监理工程师）：根据合同要求，我们已经做好工程的开丄前的一切准备工作，现要求该项工程正式开工，请予批准。计划开工日期：计划竣工日期：本项工程现场负责人姓名：附件：1、施工组织设计报审表2、施工技术方案报审表3、施工放样报验单4、建筑材料报验单5、进场设备报验单6、分项工

18、程月进度计划承包人：年月日道路/结构工程师意见试验工程师意见测量工程师意见同意/不同意开工签字：年 月日同意/不同意开工签字：年 月日同意/不同意开工签字：年 月日总监理工程师意见同意/不同意开工签字：年 月日分项、分部工程由驻地监理工程师审批，报备总监。合同段、单位工程由总监审批。 本表一式三份，总监、监理组、承包人各一份承包单位 合同号 监理单位 编号承包人每旬工作计划A 9致（驻地监理工程师）：现报上分项工程的月日至月日施工安排，请批准。承包人：年月日计划施工项目施工项目说明要求监理安排桩号部位检查试验测量上述计划满足总的施工进度计划要求/不满足总的施工进度计划要求，可以按此计划施工/不

19、可以按此计划施工，需按总进度计划修改。冋意修改后冉报不同意专业监理工程师：年月日上述计划满足总的施工进度计划要求/不满足总的施工进度计划要求，可以按此计划施工/不可以按此计划施工，需按总进度计划修改。冋意修改后冉报不同意总监理工程师：年月日承包单位 合同号 监理单位 编号中间检验申请单A 10致（总监理工程师）：下列作业内容已按合冋要求完成，请予检验。附件：现场质量检验单及自检文件工程项目检验项目地点及桩号检验内容要求到现场检验时间备注承包人：年月日现场监理意见附件：抽检资料道路、结构工程师试验工程师测量工程师签字：年月日签字：年月日签字：年 月日以上工作内容按合冋要求抽检合格/不合格，可以/

20、不可以继续进行施工。总监理工程师：年月日承包单位 合同号 监理单位 编号工程报验单A 11致（总监理工程师）：按合冋和规定要求，已完成，并经自检合格，报请查验。附件：自检资料承包人：年月日查验结果（监理抽检）：查验项目查验点数合格点数合格率查验结果备 注附：查验资料现场监理员：年月日专业监理工程师意见：专业监理工程师：年月日总监理工程师意见：总监理工程师：年月日注：合格工程将由监理工程师另发工程检验认可书。承包单位 合同号 监理单位 编号合同外工程单价申报表A12致（业主或业主代表）：根据第号变更通知增加的合冋外工程，除标书中已有单价的项目参照标书执行外，对下列项目内容米用申请的单价，请审查核

21、准。附件：工程单价计算表，计算依据及说明承包人：年月日项目号项目工程 名称内容单位申报 单价驻地监理 工程师审核单价总监理 工程师 审定单价业主（代表） 核准单价专业监理工程师：年月日总监理工程师：年月日业主（代表）：年月日承包单位 合同号 监理单位 编号计日工单价申报表A 13致（总监理工程师）：根据第 核准。口号'计日工作通知所确定的计日工作内容，现报上下列计日工程单价，请审查附件：单价计算表及计算依据资料承包人:年月日工种及主要材料 设备名称单 位申报单价驻地监理工程师 审定单价总监理工程师 核准单价专业监理工程师：年月日总监理工程师：年月日承包单位 合同号 监理单位 编号材料价

22、格调整申报表A14致（业主或业主代表）：根据合同规定，我要求调整下列材料价格，报请审批。附件：价格调整计算，有关证明文件及资料承包人：年月日序 号材料名称单位材料进 场时间调价 起讫日期调价数量单价调整值（+、-）调整总额（+、-）123456专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：年月日总监理工程师审查意见：总监理工程师：年月日本项批准的调价总额作为承包人申请付款的依据。业主（代表）：年月日承包单位 合同号 监理单位 编号工 程 计 量 表A 15支付项目编号项目名称起始桩号部位图号质检单编号计量草图及几何尺寸：计算式：计量单位工程数量工地负责人：承包人：年 月日年 月日道路/结构工程师意见

23、冋意计量不同意计量道路、结构监理工程师：年月日计量监理工程师意见计量监理工程师：年月日总监理工程师意见总监理工程师：年月日承包单位 合同号 监理单位 编号计量支付数量汇总表A 16项目编号项目名称凭证号单位数量单价（元）金额（元）本页小计合计承包人：年月日计量监理工程师：年月日承包单位 合同号 监理单位 编号合同工程月计量申报表A 17致（总监理工程师）：兹申报年月份完成的合同工程量为我本期申请该项目进度款的依据。附件：中间检验申请单、工程计量表、工程检验认（注：每一分项工程填一页）项目号项目工程内容单位申报数量合计经核实测量、计算，本项合格的可计量的工程量为工作量为兀，请按此提出本项工总监理

24、工如下表，请予核验量测，你的核定结果，将作认可书。承包人：年月日单价（元）金额（元）核定 工程量核定总价（元）为上表核定数。本期该项合同工程核定完成程进度付款申请。:程师：年月日承包单位 合同号 监理单位 编号合同外工程月计量申报表A 18致（总监理工程师）：兹报上本期（年月份）完成的合冋外工程如下表，请予核查确认，这将是我本期申请付款的依据。附件：1、工程检验认可书2、工程量测量3、计算数据和说明承包人：年月日合同外工程名称：变更扌曰令号.单价申报表编号.项目号项目工程内容单位数量批准单价（元）合价（元）核定数量核定总价（元）合计经核查测量、计算，本期合冋外工程的计量工程量为上表核定数。本期

25、该项合冋外工程的计量总价为兀，请据此提出本期付款申请。总监理工程师：年月日承包单位 合同号 监理单位 编号计日工月计量申报表A 19致（总监理工程师）：兹报上本期（年月份）完成的计日工程如下表，请予核实，这将是我本期申请付款的依据。附件：计日工程统计表、工程检验认可书。承包人：年月日计日工程名称：计日工通知单号：计日工作单价申报表号：工程材料机械名称单位用量批准单价 （元）合价（元）核疋用量核定总价 （元）经核查，我确认上述申报，核定本期计日工程量总价为元，请据此提岀本期付款申请。总监理工程师：年月日承包单位 合同号 监理单位 编号索赔申报表A 20致（总监理工程师）:根据合同条款的规定，由于

26、的原因，我要求索赔金额/工期： 元/天，请予核实批准。索赔项目：申报索赔的详细理由及经过： 证明文件：索赔金额/工期：承包人：年月日驻地监理工程师：年月日总监理工程师：年月日业主（代表）：年月日总监核实后与业主、承包人协商，确定索赔款额。 本表一式四份，业主、总监、监理组、承包人各一份承包单位 合同号 监理单位 编号复 工 申 请A 21致（总监理工程师）:鉴于第号工程暂停指令所指 工程的停工因素已经消除，特报请批准复工。附件：具备复工条件的情况说明 ：承包人：年 月 日驻地监理工程师意见： 具备复工条件 不具备复工条件 满足上述意见提出的条件后再报专业监理工程师：年 月 日总监理工程师意见：

27、 具备复工条件 不具备复工条件 满足上述意见提出的条件后再报总监理工程师：年 月 日附注：1、本表用于指令暂停工程的复工申请。2、申请批准后，根据总监理工程师签发的复工指令执行。承包单位监理单位合同号编号一般设计变更报审表-22-1A-致（总监理工程师）现因（原因）需对（工程名称及具体项目名称）进行设计变更，变更额为（+、-多少元）附件：变更设计图、说明、。工程量清单，工程量变更前后对照资料等 承包人：年月日专业监理工程师审杳意见 同意 不同意说明：专业监理工程师：年月日总监理工程师审杳意见 同意 不同意说明：总监理工程师助理：年月日业主（代表）审杳意见 同意 不同意说明：业主（代表）：年月日

28、承包单位 合同号 监理单位 编号重大设计变更报审表A 22-2致（总监理工程师）：现因（原因），需对（工程名称及具体项目名称）进行设计变更，变更额为（+、-多少元）。附件：变更设计图、说明、工程量清单，工程量变更前后对照资料等。承包人：年月日专业监理工程师审杳意见 同意 不同意说明：专业监理工程师：年月日总监理工程师审杳意见 同意 不同意说明：总监理工程师：年月日业主（代表）审杳意见 同意 不同意说明：业主（代表）：年月日省厅临海办批复意见 同意 不同意备注：附会议纪要本表一式五份，业主、总监、监理组、承包人各一份，另外一份作为市公路管理处上报省厅临海办审 批文件的附件。承包单位 合同号 监理单位 编号事故报告单A 23致（总监理工程师）:年月日在，工程发 生事故，现报告如下：1事故发生的工程部位，性质和类型：2、 事故原因（初步调查结果或根据现场情况判断）：3、事故责任分析：4、现场补救措施及造成损失：5、初步处理意见：工地负责人：年月日承包人：年月日专业监理工程师：年月日总监理工程师：年月日业主（代表）：年月日承包单位 合同号 监理单位 编号延长工期申报表A 24致（总监理工程师）:根据合同条款 的规定，由于下述原因，我要求延长 日历天，使竣工日期（包括已指令变更延长的工期在内），从原来的 年月日延长到年月日，请予批准。承包人：年 月 日