野生动物保护管理行政许可事项申请表

1、野生动物保护管理行政许可事项申请表申请单位名称地址、邮编及电话法定代表人姓名身份证明类型 及号码申请 事由生：包括事项目称，涉及野生动物种类及其制品数量、规格、经营利用方式、地点、合作方等内容。涉及物种中文名拉丁学名我国保护级别公约保护级别附 件 材 料注：列明本申请所附的各项材料。申请单位领导签字及盖章：日期：年月日联系人 姓名联系电话、 传真通讯地址国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表申请单位（个人）名称（姓名）：申请单位法定代表人（个人）：地址：邮编：身份证明号：相关资格证明文号：联系人：联系电话：传真：E-mail :序 号申请驯养繁殖物种学名 （中文名、拉丁学名）数量及单位驯养繁

2、殖场地面积 （平方米）兽舍或笼具高度和面积（高度（米）/面积（平方米）来源证明文件及文号12345驯养繁殖目的O科研O育种O展览O出售O其他（写明具体目的）：资金来源：资金储备总额（万元）：本单位（个人）承诺本表所填内容及附件均真实、准确。如 有虚假和侵权行为，愿意承担相应法律责任。申请单位（个人）签字、盖章：年 月 日2附件：1、驯养繁殖固定场所使用权证明；资金储备总额证明；饲 养人员技术能力等证明文件；2、驯养繁殖的固定场所、笼舍、隔离墙、隔离网等面积、 规格及安全性说明。3、野生动物种源来源证明材料4、54种名录以外的物种提供可行性研究报告5、增加驯养繁殖的，提交已经取得的驯养繁殖许可证

3、和相 关批准文件复印件，原有驯养繁殖的种类、数量和健康状况 说明材料。采集国家一级保护野生植物许可申请表申请单位、个人单位地址、邮编联系人联系电话采集目的采集地点省（自治区、直辖市）地区（市）县乡（镇）村林班物种中文名学 名保护级别采集部位采集数量采集时间：自年月日至年月日申请单位、个人签字（签章）:年 月日县级林业行政主管部门意见：经办人：审核人：签发人：年 月 日 （加盖公章）省级林业行政主管部门意见：经办人：审核人：签发人：年 月 日（加盖公章）说明：1、采集地点需注明至村或林班。2、采集数量填写株数、枝数或重量（kg）。野生植物进出口管理行政许可事项申请表进口 出口申请单位（个人）：法

4、人代表（个人）：地址：邮编：联系人：联系电话：传真：E-mail :代理单位名称：法人代表：地址：邮编：联系人：联系电话：传真：E-mail :物种国家保护 级别CITES附录级别国家禁止限制 出口珍贵树木 名录来源货物类型货物数量 及单位规格及含量单价中文名拉丁学名发货国家 （地区）中文： 英文：收货国家 （地区）中文： 英文：进出口目的申请单位负责人签字及盖章年 月日附件：证明申请人身份的有效文件或材料，以及申请人基本情况备案表 （当年首次申请时提供）；口商业性进出口的，提交进出口合同或协议；科学研究等非商业性进出口的，提交合作研究等相关协议及工作方案；委托代理进出口的，还须提交申请人与代

5、理人双方签订的代理或委托进出口协议；证明进出口的野生植物或其产品来源的有效文件或材料；口进出口野生植物或者其产品的说明材料。货物总金额发货（到货）日期注：本表各项目填写内容及需附具的有关申请材料见填表说明填表说明1、 “申请单位名称（ 个人）”要求填写申请单位的法定名称或申请人姓名； “申请单位地址”要求详细到县区、街道、门牌； “联系人姓名”要求填写此次申请行为的直接责任人。2、 物物种（或亚种）的中文名称要求一律填写该种（亚种）植物在植物分类学中的中文学名。3、保护级别”要求分另I填写国家保护I级、II级，CITES附录I、附录II或附录III ;如属于国家禁止限制出口珍贵树木名录物种，则

6、将对应栏中的“口”改成“口4、请者应在“来源”一栏注明该种货物所含植物或其成分是人工培植、野外获得或其他方式。5、 “货物类型”分为“活体”活的植物全株或其新鲜的根、茎、叶、花、果、籽等各个部分； “原料”物理形态发生改变，化学成分未发生变化的植物全株或其根、茎、叶、花、果、籽等各个部分； “加工品”利用或含有该种野生植物成分的加工产品。6、果货物类型为“加工品”，则要求在“植物原料含量”一栏注明该种货物中该种野生植物的含量百分比及其所含重量。7、 “货物进出口目的”一栏要求按照“科学研究”、 “文化交流”、 “进出口贸易”等目的填写。8、附件” 一栏应把所需附件名称前的“口”改成“口并附具体

7、文件于申请表后，如有其他附件也在此栏注明。9、“申请单位负责人签字及盖章”一栏要求由申请单位法定代表人签字并盖章。本表中“联系人”可与单位法定代表人为不同自然人。野生植物进出口行政许可申请人基本情况备案表申请人全称申请书地址法定代表人主管部门联系人联系电话传真邮政编码电子信箱营业执照编号从业人数固定资产（力兀）年总产值主导产品主要利用物种加工能力有无有培植基地（场）的申请人还须填写以下内容培植基地地址培植基地建立时间培植面积（公顷）主要培植物种备注申请人签章年 月日申请单位（个人）名称（姓名）：身份证号码：相关资格证明文号：申请单位法定代表人（个人）：地址：邮编：联系人：联系电话：传真：E-m

8、ail :序 号申请驯养繁殖物种学名 （中文名、拉丁学名）数量及单位驯养繁殖场地面积 （平方米）笼舍高度和面积（米）/ （平方米）来源证明文件及 文号12345678910驯养繁殖目的（科研）（育种）（展览）（出售）其他：附件：1、驯养繁殖固定场所使用权证明；资金储备总额证明；饲养 人员技术能力等证明文件；2、驯养繁殖的固定场所、笼舍、隔离墙、隔离网等面积、规 格及安全性说明。3、野生动物种源来源证明材料4、54种名录以外的物种提供可行性研究报告5、增加驯养繁殖的，提交已经取得的驯养繁殖许可证和相关 批准文件复印件，原有驯养繁殖的种类、数量和健康状况说 明材料。年月日本单位（个人）承诺本表所填内容及附件均真实、准 确。如有虚假和侵权行为，愿意承担相应法律责任。申请单位（个人）签字、盖章：申报日期：年 月 日编号:申请单位（个人）名称（章）法定代表人（联系人）单位（个人）地址邮政编码Email电话号码采集原因及用途申请 米集 物种 资源 清单1.物种名称学名数量单位采集地点采集部位2.物种名称学名数量单位采集地点采集部位