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爱济童心贫困先心病儿童手术治疗项目资助申请审核评估表患者姓名性另y出生年月民族家庭地址邮编联系电话是否低保低保证号监护人与患者关系身份证病情初诊室间隔缺损（）房间隔缺损（）动脉导管未闭（）肺动脉瓣狭窄（）法洛四联症（）其他（）:家庭成员姓名与患儿关系年龄职业家庭经济收入及支出家庭可支付医疗费（兀）医疗费可报销的比例及最高金额（元）可报销类型（2）城镇基本医保新农合（报销比例% ）民政救助其他家庭困难情况自述本人保证上述资料正确无误并愿意承担因虚报引起的法律责任。申请人签字：时间：年 月日证明人签名：身份证：电话：地址：时间：年 月日注：家庭困难情况自述要求：1.手写。2.内容尽量详细，主要描述家庭具体贫困程度，造成贫困的原因。3.必须本人在本页签名。不会写字者可找人代写，但需代笔人签名，患儿家属按同时写上证明人的联系电话，家庭地址手印，证明人为该书面材料的真实性亲笔签名作证, 以及身份证号码。村委会、乡（镇）政府审核意见（农村患儿）：村委会、乡 镇政府 审核意见 （家庭情 况是否属 实）年月日年月日（盖章）（盖 章）居委会、街道办事处审核意见（城镇患儿）居委会、街 道办事处 审核意见（家庭情 况是否属 实）年月日年月日（盖章）（盖章）红十字会£、民政部门审核意见（民政福利院患儿）红十字会、民政部门审核意见（家庭情年月日年月日况是否属（盖章）（盖章）

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