压疮管理制度(现用)

1、汕头市中医院护理管理压疮风险评估处理报告制度一、压疮风险的评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、 强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成初次评估 (用 Braden 压疮风险护理单 )。评分标准：最高23 分， 15-18 分低危， 13-14分中危， 10-12 分高危险， 9 分非常危险。13-18 分病情变化时评估，再每周评估；12 分每天评估。二、报告与处理程序：1、一旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报：低风险（15-18 分）向护理组长报告；中度风险（13-14 分）向病区护士长报告；高度风险（12 分）应填写压疮危险因素评估表及压疮报告单上

2、报护理部。2、按照 Braden 评分标准， 18 分作为预测有压疮发生危险的诊断价值。评分18 分应书面告知病人家属，并按照Braden 压疮风险护理单系统落实预防压疮的措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。3、院内发生的、期压疮或院外带入的期压疮，须第一时间报告病区护士长（三休时间报告值班护士长），并在24h 内填写压疮危险因素评估表及压疮报告单上报护理部；院外带入、期压疮，须报告病区护士长，于72h内填写压疮危险因素评估表及压疮报告单报告护理部。4、对院内或院外发生的压疮，均要使用Braden 压疮风险护理单系统落实预防压疮的措施，、期压疮由责任护士在上级护师的指导下处理，期或者疑难伤口

3、须请专科护理小组或外科医师会诊并提供指导处理。5、护理部负责到科室核查并记录，组织会诊，对其压疮的发生进行定性，汕头市中医院护理管理讨论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。如科室隐瞒不报， 一经发现按护理质量管理相关规定处理。6、病人转科时，压疮风险护理单交由转入科室继续填写；病人出院或死亡后，压疮风险护理单及时归入病历保存。7、难免压疮，实行三级报告制度。 申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件， 并存在大小便失禁、 高度水肿、极度消瘦 3 项中的 1 项或几项可申报难免压疮。 申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难

4、免压疮病例（填写难免压疮申报表 ），护理部或专科护理小组成员到病区核实，批准后登记在册。 跟踪处理：对批准的病例由护理部或专科护理小组组织院内护理会诊，制订预防措施， 护士长根据病人具体情况组织实施。护理部或专科护理小组成员每周 12 次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。2012年2月8日修订附： 1、压疮风险评估与报告流程2、压疮危险因素评估表及压疮报告单3、Braden 压疮风险护理单4、压疮危险因素评估告知书5、难免压疮申报表汕头市中医院护理管理6、压疮危险因素评估告知书科室床号姓名住院号压疮危险因素评估表及压疮报告单申报目的：1、 备案2、 备案

5、+会诊汕头市中医院护理管理年龄性别诊断入院时间深度 ：期局部皮肤红肿热痛麻木期局部受压部位紫红色硬结痛感水泡形成期水泡溃破渗液浅层组织溃疡期深层组织坏死发黑脓液臭味瘘道深达骨骼部位及范围：在图相应部位注明（cm）发生科室1、 院外带入2、 科内发生3、 其他科发生BradenScale:感觉潮湿活动方式活动能力营养摩擦 /剪切力1、 完全受限1、 一直浸湿1、完全不能移1、 非常差1、已存在问1、 卧床动2、 可能不足题2、 极度受限2、 潮湿2、 轮椅3、 充足2、 潜在问题3、 轻度受限3、 偶尔浸湿2、 重度受限3、 偶尔行走4、营养摄入极3、没有明显4、 没有改变4、 很少浸湿3、 轻

6、度受限4、 经常行走佳问题4、 没有改变评分标准：最高23 分，最低 6 分， 15-18 分低级危险， 13-14 分中度危险， 10-12 分高度危险，9 分非常危险当前护理措施：1、正确使用预防压疮的用具：R 型垫三马气垫床压疮贴其它2、 翻身 Q2h,避免局部受压3、 保持皮肤清洁与干燥4、 注意全身营养5、 严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时做好记录6、 其它：（）皮肤情况有无告知家属：评估时间：责任护士签名：护士长签名：主管部门签名：日期：压疮转归情况：新发压疮（有无） ，压疮发生时间部位大小程度评估时间：责任护士签名：护士长签名：Braden 压疮风险护理单科室：床号：住院

7、号：姓名：性别：年龄：诊断：汕头市中医院护理管理评分标准：最高 23 分， 15-18分低危， 13-14分中危， 10-12 分高危险， 9 分非常危险 。13-18分病情变化时评估，再每周评估；12 分每天评估。18 分作为预测有压疮发生危险的诊断价值，评分18 分应采取预防压疮的措施。日 期项 目完全受限1 分非常受限2 分感觉轻度受限3 分未受损者4 分持久潮湿1 分非常潮湿2 分潮湿偶尔潮湿3 分很少潮湿4 分卧床不起1 分局限于椅2 分活动偶尔步行3 分经常步行4 分完全不能1 分严重受限2 分移动轻度受限3 分不受限 4分非常差 1分可能不足2 分营养适当 3分良好 4分摩擦和已

8、有问题1 分剪切力有潜在问题2 分无明显问题3 分评估得分护士签名患者及家属签字：护士长签字：日 期措 施1、鼓励转动体位体位协助变换体位，翻身、叩背转换每天下床坐椅子移动患者时要正确使用移动技2、减少巧摩 擦 力摩擦处粘贴保护膜和 剪 切力保持半坐卧位，床头摇起应30?，特殊情况除外侧卧位 30?，特殊情况除外气垫床汕头市中医院护理管理肘部和足后跟使用压力减缓装3、置，如气圈压 力 减翻身枕、靠垫的使用缓 用 具的使用水垫其他每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位加强基础护理，例如床上擦浴、更换衣物、床单平整加强受压处皮肤护理，当皮肤弄脏时及时清洁干燥皮肤使用润肤霜4、皮长期受刺激浸润部位使用

9、水凝肤胶贴膜护使用纸尿片或纸尿裤理使用尿套或外置引流装置留置导尿管大便失禁者及时清洗或定时给予便器其他合适的热量和蛋白质的摄入请营养师会诊5、鼻饲支持静脉高营养营养监测饮食摄入和排出其他责任护士签名注：已执行的项目在措施栏内打“”。汕头市中医院护理管理难免压疮申报表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：申报人：申报难免压疮必须符合以下条件：强迫体位 , 如重要脏器功能衰竭( 肝功能衰竭 , 心力衰竭 , 昏迷等 ), 偏瘫 , 高位截瘫 , 骨盆骨折 , 生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件, 并存高龄 ( 70岁 ), 清蛋白< 30g/ L,极度消瘦, 高度水肿 ,

10、大小便失禁等5 项中 2 项或 2 项以上者请在以下所列的条件中选择是或否：1必备条件强迫体位需要严格限制翻身( 是 否)造成强迫体位的原因： 昏迷 ( 是 否 ) 肝功能衰竭 ( 是 否 ) 心力衰竭 ( 是 否 ) 呼吸衰竭 ( 是 否 ) 偏瘫 ( 是 否 ) 高位截瘫 ( 是 否 ) 骨盆骨折 ( 是 否 ) 生命体征不稳定 ( 是 否) 其他：2 可选择条件高龄(70岁)(是否 ) 清蛋白< 30g/ L(是 否 ) 极度消瘦( 是 否 ) 高度水肿( 是否 ) 大小便失禁( 是 否) 其他：申报理由：符合难免压疮申报的必备条件(),符合可选择条件（）。当前护理措施：1、正确使用预防压疮的用具：R型垫三马气垫床压疮贴其它 : 2、翻身 Q2H，避免局部受压。 3、保持皮肤清洁与干燥。 4、注意全身营养。 5、严格交接班制度，每班