高血压常用处方剖析学习教案

1、会计学1高血压常用处方剖析高血压常用处方剖析第一页，编辑于星期三：八点 四十三分。患者男，患者男，42岁，岁，农民农民，高血压，高血压10余年，最高余年，最高220/120 mmHg, 无明显症状，未规律用药，无明显症状，未规律用药，否认其他病史，否认其他病史，吸烟吸烟20年（年（20支支/日），父亲有日），父亲有高血压脑出血病史。高血压脑出血病史。查体：查体：血压血压180/112 mmHg。心电图：左心室。心电图：左心室高电压，提示高电压，提示心肌肥厚心肌肥厚，V4-6 ST段水平下移段水平下移0.1-0.2 mV, 且且T波倒置，但波倒置，但2年内无明显动态性改变年内无明显动态性改变。心

2、脏超声：左心室舒张功能减退，左房（。心脏超声：左心室舒张功能减退，左房（LA）38 mm,室间隔室间隔（IVS）13 mm,后壁后壁（PW） 11 mm, 符合高血压左心室肥厚改变。尿常规（符合高血压左心室肥厚改变。尿常规（-）。血脂血糖均在正常范围内。血脂血糖均在正常范围内第1页/共28页第二页，编辑于星期三：八点 四十三分。诊断：诊断：高血压高血压 3级、高危级、高危第2页/共28页第三页，编辑于星期三：八点 四十三分。卡托普利卡托普利（国产）（国产）25 mg Tid; 双氢克尿噻双氢克尿噻 25 mg Qd, 1周后改为周后改为12.5 mg Qd; 硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片（国产

3、）（国产）10 mg Bid；1周后加用周后加用阿司匹林阿司匹林100 mg Qd。 第3页/共28页第四页，编辑于星期三：八点 四十三分。1周时复测血压周时复测血压110/70 mmHg，病人有时从平卧突然站立时感觉病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适头昏不适第4页/共28页第五页，编辑于星期三：八点 四十三分。将硝苯地平缓释片改为将硝苯地平缓释片改为5 mg Bid，几天后头昏不适的症状消失，血几天后头昏不适的症状消失，血压压132/84 mmHg。 第5页/共28页第六页，编辑于星期三：八点 四十三分。待待2周后又将周后又将硝苯地平缓释片恢复为硝苯地平缓释片恢复为10 mg Bid，余药

4、同前，余药同前，患者无不适症状，血压患者无不适症状，血压114/70 mmHg，维持，维持长期治疗。长期治疗。1年后将年后将卡托普利卡托普利改为改为25 mg Bid, 余药同前余药同前。每天治疗费用。每天治疗费用1元元左右，血压左右，血压2年来一直维年来一直维持于持于100-110/60-70 mmHg之间之间，无任何不适，无任何不适。第6页/共28页第七页，编辑于星期三：八点 四十三分。（1）因该患者为中年男性、）因该患者为中年男性、3级高危高血级高危高血压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，故降压故降压目标应该目标应该120/80 mmHg。（2）开始用

5、药时，曾因不适应，一度头）开始用药时，曾因不适应，一度头昏不适，待治疗一段时间后大多数病人会昏不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐渐适应逐渐适应的，可据具体情况随时调整用药。的，可据具体情况随时调整用药。（3）目前，）目前，ACEI类药物的类药物的强适应症最多强适应症最多，故本方，故本方主药主药为卡托普利，为卡托普利，最佳配角最佳配角为双为双氢克尿噻，两者合用效果可翻倍。氢克尿噻，两者合用效果可翻倍。 第7页/共28页第八页，编辑于星期三：八点 四十三分。（4）因患者年轻、血压太高、病程长、）因患者年轻、血压太高、病程长、未规律用药，故加硝苯地平缓释片，以未规律用药，故加硝苯地平缓释片，以尽快

6、达标、提高顺从性尽快达标、提高顺从性；如果如果年龄较大、年龄较大、非高危，用药及加量非高危，用药及加量不必不必像本方那样像本方那样“强烈强烈”。（5）该患者达标后，长期维持摸索好）该患者达标后，长期维持摸索好的方案，的方案，少花钱多获效益少花钱多获效益。 第8页/共28页第九页，编辑于星期三：八点 四十三分。患者患者男性，男性，51岁岁，外企职员。发现高血压，外企职员。发现高血压5年，最高血压年，最高血压180/120 mmHg，就诊时正，就诊时正在服用复方降压片在服用复方降压片2片，一天三次；片，一天三次； 血压忽血压忽高忽低，在高忽低，在160-150/100-90 mmHg范围；范围；心

7、脏超声示心脏超声示左心室肥厚左心室肥厚:室间隔（室间隔（IVS）及及后壁（后壁（PW）均为均为13 mm， 空腹空腹血糖血糖 mmol/L，尿常规，尿常规蛋白（蛋白（+），吸烟吸烟20年，年，20支支/日。日。第9页/共28页第十页，编辑于星期三：八点 四十三分。诊断：诊断：高血压高血压 3级、极高危级、极高危 第10页/共28页第十一页，编辑于星期三：八点 四十三分。阿司匹林阿司匹林100 mg 一天一次，一天一次，缬沙坦缬沙坦80 mg 一天一次一天一次, 氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5 mg一天一次，一天一次，硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片10 mg 一天两次一天两次第11页/共28页第十二页，

8、编辑于星期三：八点 四十三分。2周后血压平稳在周后血压平稳在130-120/80-70 mmHg 范围，并随访范围，并随访1年至今平稳。年至今平稳。同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减体重及运动等生活方式改善，血糖体重及运动等生活方式改善，血糖5.5 mmol/L，尿常规蛋白（，尿常规蛋白（-）,感觉及精神感觉及精神状态较以前明显变好。状态较以前明显变好。第12页/共28页第十三页，编辑于星期三：八点 四十三分。（1）因该患者为高危病人，故应用证据）因该患者为高危病人，故应用证据较多、耐受性较好的缬沙坦，它既属较多、耐受性较好的缬沙坦，它既属长效长效的的ARB类药物

9、、又可类药物、又可减轻左心室肥厚减轻左心室肥厚、保、保护心、肾功能和护心、肾功能和减少蛋白尿减少蛋白尿，还不影响或者，还不影响或者可以一定程度地可以一定程度地改善性功能改善性功能、改善、改善糖代谢糖代谢等等。（2）加用小剂量）加用小剂量氢氯噻嗪以协同氢氯噻嗪以协同缬沙坦的缬沙坦的降压作用。降压作用。 第13页/共28页第十四页，编辑于星期三：八点 四十三分。（3）因该患者血压难控制，故合）因该患者血压难控制，故合用硝苯地平缓释片，用硝苯地平缓释片，三联三联用药。（用药。（4）合用阿司匹林以）合用阿司匹林以协同预防协同预防心脑心脑血管病的发生或发展。血管病的发生或发展。（5）降压治疗达标的同时，

10、还应使）降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、血凝血脂、血糖、体重、血凝状态等指状态等指标也达到标也达到理想理想水平。水平。 第14页/共28页第十五页，编辑于星期三：八点 四十三分。患者女性，患者女性，75岁，干部。高血压近岁，干部。高血压近20年，最高年，最高220/100 mmHg，就诊时正在服用，就诊时正在服用复方罗布麻复方罗布麻片片2片，一天片，一天2次；次； 同时合并冠心病稳定性同时合并冠心病稳定性心绞痛心绞痛（劳力（劳力+自发型自发型），），冠脉造影冠脉造影：近中段：近中段左前降支（左前降支（LAD）70%节节段性狭窄，段性狭窄，左回旋支（左回旋支（LCX）远端远端50%狭

11、窄，运狭窄，运动核素心肌显像正常；动核素心肌显像正常；就诊血压就诊血压170/96 mmHg，心率心率84次次/分；分； mmol/L, 血糖正常。血糖正常。第15页/共28页第十六页，编辑于星期三：八点 四十三分。诊断：诊断：冠心病心绞痛冠心病心绞痛 （劳力（劳力+自发型），自发型），高血压高血压3级、极高危，级、极高危，血脂异常血脂异常 第16页/共28页第十七页，编辑于星期三：八点 四十三分。阿司匹林阿司匹林100 mg 一天一天1次，次，辛伐他汀辛伐他汀20mg每晚每晚1次；次；卡托普利卡托普利25 mg 一天一天2次次, 氨氯地平氨氯地平5 mg 一天一天1次次, 美托洛尔美托洛尔2

12、5mg一天一天2次，次，二硝酸异山梨醇酯二硝酸异山梨醇酯15mg一天一天3次次 第17页/共28页第十八页，编辑于星期三：八点 四十三分。2周后血压平稳周后血压平稳138/80 mmHg，心率心率60次次/分，分，血清血清 mmol/L。但出现但出现干咳干咳，以夜间为著，且，以夜间为著，且血尿血尿酸酸轻度升高（轻度升高（460umol/L）第18页/共28页第十九页，编辑于星期三：八点 四十三分。氯沙坦氯沙坦50mg一天一天1次取代卡托普利。次取代卡托普利。同时改善生活方式。同时改善生活方式。随访随访1年病情至今年病情至今平稳平稳，血压（，血压（130/80 mmHg）、尿酸（）、尿酸（402

13、umol/L）及血脂）及血脂（ mmol/L）均达标均达标。第19页/共28页第二十页，编辑于星期三：八点 四十三分。（1）降血压时，体现冠心病）降血压时，体现冠心病“ABC”二级二级预防预防方案，即方案，即A：阿司匹林及：阿司匹林及ACEI /ARB； B：阻滞剂；阻滞剂；C他汀类药物。他汀类药物。（2）一药多效一药多效：阻滞剂和氨氯地平既是阻滞剂和氨氯地平既是肯定的抗高血压一线药物，又分别是劳力肯定的抗高血压一线药物，又分别是劳力和自发型心绞痛的和自发型心绞痛的抗心肌缺血抗心肌缺血的有效用药的有效用药； 而且两药合用使其而且两药合用使其疗效叠加、不良反应相疗效叠加、不良反应相互抵消互抵消。

14、 第20页/共28页第二十一页，编辑于星期三：八点 四十三分。（3）ACEI明显明显咳嗽咳嗽时，可用时，可用ARB替代替代之，之，氯沙坦同时降低血压和尿酸，个性化配氯沙坦同时降低血压和尿酸，个性化配伍，艺术用药。伍，艺术用药。（4）与时俱进与时俱进，动态动态中保持最合适的方中保持最合适的方案，选好主药、兼顾辅药、加加减减、案，选好主药、兼顾辅药、加加减减、科学科学调药调药。第21页/共28页第二十二页，编辑于星期三：八点 四十三分。（1 1）落实指南，把握方向，针对性强）落实指南，把握方向，针对性强，具体的病人具体分析，全面评估具体的病人具体分析，全面评估血压血压变化、合并疾病及其危险因素、用

15、药情变化、合并疾病及其危险因素、用药情况等，况等，科学决策、科学决策、制定出合理的用药制定出合理的用药方案，并方案，并长期坚持长期坚持之。之。第22页/共28页第二十三页，编辑于星期三：八点 四十三分。（2） 治疗程度与病情轻重相匹配治疗程度与病情轻重相匹配，高，高危强化降压，如冠心病等危症，危强化降压，如冠心病等危症，160/100 mmHg，应该，应该2药或多药小剂药或多药小剂量合用量合用，尽快达标，摸索、维持方案。，尽快达标，摸索、维持方案。第23页/共28页第二十四页，编辑于星期三：八点 四十三分。（3）提高达标，若无禁忌，尽量合用）提高达标，若无禁忌，尽量合用小剂量利尿剂小剂量利尿剂（4）24小时小时血压血压平稳平稳到理想水平到理想水平不但血压达标，而且有效保护靶器官结不但血压达标，而且有效保护靶器官结构和功能。构和功能。第24页/共28页第二十五页，编辑于星期三：八点 四十三分。（5）合理配伍，）合理配伍，取长补短，取长补短，正作正作用协同相加，副作用相互抵消。用协同相加，副作用相互抵消。（6）治疗高血压，同时全面控制）治疗高血压