妊娠高血压疾病讲义

1、妊娠高血压疾病hypertensive disorders complicating pregnancy复旦大学附属妇产科医院李笑天流行病学资料o发病率6-9%n子痫前期-子痫70%n慢性高血压30%o子痫0.5% - 1%n国内1%n国外0.5%n子痫发病率放映了医疗水平o孕产妇死亡病因占20%，第二位o早产病因占10%o病因不明高危因素o年轻产妇升高3倍o高龄产妇o多胎妊娠o高血压o慢性肾炎o结缔组织病病因和发病机制o病因不明，但有很多的理论和假说o与胎盘功能有关的疾病n证据：o多胎o腹腔妊娠o葡萄胎IL-8TNFMMPATFETNOPGF/TXA？ Genetic susceptibil

2、ityImmune maladaptationPlacental ischemiaOxidativestressAbnormal placentalThe change of cytokinePEdevelopmentEndothelium injuredDICComplications一、遗传易感o母系n血缘关系n母亲子痫前期，子代风险升高n单卵双胎高于双卵双胎o父系n父系遗传n更换性伴侣后，风险发生改变二、免疫因素o第一次正常妊娠后，风险降低o改变性伴侣后，多次妊娠效应消失o流产和输血有预防作用o供卵/捐精，高发三、胎盘缺血o胎盘滋养细胞浸入的二个时期n受精卵着床、种植n血管重铸o螺旋动脉

3、总面积升高4-6倍o发生在14-16周o子痫前期减少40%四、氧化应激学说妊娠期能力需求增加妊娠期能力需求增加VLDL升高升高甘油三酯浓度升高甘油三酯浓度升高甘油三酯沉积于内皮细胞甘油三酯沉积于内皮细胞内皮细胞应激反应能力下降内皮细胞应激反应能力下降氧自由基转化为脂质过氧化物氧自由基转化为脂质过氧化物内皮细胞结构与功能损伤内皮细胞结构与功能损伤o细胞滋养细胞的分化细胞滋养细胞的分化n绒毛外滋养细胞绒毛外滋养细胞n合体滋养细胞合体滋养细胞o氧调节滋养细胞的分化氧调节滋养细胞的分化 绒毛间隙氧分压的变化绒毛间隙氧分压的变化妊娠妊娠810周周17.96.9mmHg妊娠妊娠1012周周90100mmH

4、g病理生理o基本病变n全身小动脉痉挛n血管内皮细胞损伤血液系统血液系统脑脑水肿脑水肿充血、缺血充血、缺血血栓形成血栓形成脑出血脑出血脑疝脑疝头痛、眼花头痛、眼花恶心、呕吐恶心、呕吐视力下降视力下降视网膜剥离视网膜剥离皮质盲皮质盲感觉迟钝感觉迟钝思维混乱思维混乱子痫、抽搐子痫、抽搐昏迷昏迷脑：脑：血管痉挛血管痉挛通透性增加通透性增加肾肾血管痉挛肾血管痉挛肾血流量降低肾血流量降低肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低病理：病理： 肾小球扩张肾小球扩张 血管内皮细胞肿胀血管内皮细胞肿胀 纤维素沉积于血管纤维素沉积于血管内皮细胞下或肾小内皮细胞下或肾小球间质球间质 肾皮质坏死肾皮质坏死肾肾功能不可逆损害功能

5、不可逆损害临床表现：临床表现： 蛋白尿蛋白尿 低蛋白血症低蛋白血症 肾功能损害肾功能损害 肌酐肌酐 尿素氮尿素氮 尿酸尿酸 少尿少尿 肾功能衰竭肾功能衰竭肝脏肝血管痉挛肝血管痉挛肝缺血肝缺血肝水肿肝水肿肝脏肿大肝脏肿大肝功能异常肝功能异常肝酶升高肝酶升高黄疸黄疸低蛋白血症低蛋白血症凝血功能改变凝血功能改变严重者：严重者：门静脉周围坏死门静脉周围坏死肝包膜下血肿肝包膜下血肿肝破裂肝破裂HELLP 综合症综合症:肝酶升高肝酶升高溶血性黄疸溶血性黄疸血小板降低血小板降低血压升高血压升高血管痉挛血管痉挛血管阻力增加血管阻力增加心脏负荷增加心脏负荷增加心衰心衰血管痉挛血管痉挛心肌缺血心肌缺血间质水肿间质

6、水肿点状坏死点状坏死肺血管痉挛肺血管痉挛肺动脉高压肺动脉高压肺水肿肺水肿少尿少尿水钠滞留水钠滞留血容量相对过多血容量相对过多医源性血容量过多医源性血容量过多血液系统o血容量相对不足o贫血o血小板减少o高凝状态n凝血因子消耗胎盘-胎儿o胎盘n胎盘血流灌注不足n螺旋动脉硬化n胎盘梗死n胎盘早剥n胎盘功能下降o胎儿n胎儿发育受限n胎儿窘迫n羊水过少n死胎临床表现o典型n高血压、蛋白尿、水肿o不典型：n可无症状o重症：n恶心、呕吐n头痛、眼花n抽搐、昏迷n胸闷、心悸分类妊娠期高血疾病妊娠期高血疾病妊娠期高血压妊娠期高血压子痫前期子痫前期慢性高血压合并妊娠慢性高血压合并妊娠慢性高血压并发子痫前期慢性高血

7、压并发子痫前期子痫子痫妊娠期高血压o定义n高血压妊娠期出现，产后12W恢复oSBP=140mmHgoDBP =90mmHgn无蛋白尿o诊断思路：n产后12周血压恢复正常妊娠期高血压n产后12W，血压仍异常慢性高血压n以后出现蛋白尿子痫前期（25%）子痫前期o发生在20W后o血压升高nBP=140/90mmHgo蛋白尿n尿蛋白（+）n24h尿蛋白定量300mgn清洁中段尿血压测量o坐位（仰卧位？）o心脏平面o右手o记录第一和第五音o10-15min重复重度子痫前期o下列标准至少有一条符合者诊断为重度子痫前期：n中枢神经系统异常表现中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕；严重者神志不清、昏迷等

8、n肝包膜下血肿或肝破裂的症状肝包膜下血肿或肝破裂的症状：包括上腹部不适或右上腹持续性疼痛等n肝细胞损伤肝细胞损伤的表现：血清转氨酶升高n血压血压改变：收缩压P160mmHg，或舒张压110mmHgn血小板减少血小板减少：100109Ln蛋白尿蛋白尿：5g/24h，或间隔4小时两次尿蛋白（+）n少尿少尿：24小时尿量500mLn肺水肿肺水肿n脑血管意外脑血管意外n血管内溶血血管内溶血：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高n凝血功能障碍凝血功能障碍n胎儿生长受限或羊水过少胎儿生长受限或羊水过少 重度子痫前期并发症肝包膜下血肿HELLP综合症早发型子痫前期子痫o过程：n强直n抽搐n嗜睡n昏迷o分类n产前n产

9、时n产后妊娠合并慢性高血压o妊娠前出现o妊娠20W前出现o产后12W不恢复o妊娠期无明显加重慢性高血压并发子痫前期o慢性高血压n妊娠20W前出现o并发子痫前期n20W出现蛋白尿n血压进一步升高n血小板减少诊断思路（1）o子痫前期是从轻到重的发展过程。o这个过程可能是几小时，也可能是几天。o因此，子痫前期的诊断需要密切观察，提前做好准备。诊断思路（2）o第一步：确定是否子痫前期？n症状n血压n尿常规n血常规o第二步：确定是否重度？n肝功能n肾功能n电解质n凝血功能n心电图n眼底检查n胎儿检查鉴别诊断o子痫前期n慢性肾炎o重度子痫前期n妊娠期急性脂肪肝n溶血性尿毒症综合症n血小板减少症o子痫n癫痫

10、、脑炎、脑肿瘤、脑出血n糖尿病高渗性昏迷处理o目的：n防治子痫或并发症n试图治疗子痫前期n改善孕妇状态，适合的时候终止妊娠o方法n镇静n解痉n降压n利尿n适时终止妊娠一般处理o休息n左侧卧位n住院o间断吸氧o饮食o充足的营养o不限钠和水o母胎监护母胎监护oQd n症状n血压n水肿/体重/腹水n尿常规n胎儿监护n自数胎动oQ3dn24h尿蛋白定量n血常规n肝功能n肾功能n凝血功能n电解质n眼底检查镇静o地西泮o2.5-3mg tid poo10mg im qdo冬眠合剂o哌替啶 100mgo氯丙嗪 50mgo异丙嗪 50mgn用法(1)o +5%GS 500mL ivgttn用法（2）o1/3

11、+5%GS 20mL IV(5min)o2/3 +5%GS 250 Ivgtto其他：苯巴比妥/吗啡o注意事项：n胎儿抑制n鉴别脑病解痉o硫酸镁首选n用法（1）o25%MgSO4 10mL +5%GS 20mL ivo25%MgSO4 60mL 5%GS 1000mL ivgttn用法（2）o25%MgSO4 20mL +普鲁卡因2mL IMn控制o控制补液，输液泵，1-1.5g/hnMg浓度o正常浓度：0.75 -1 mmol/Lo有效浓度：1.7 -3.0mmol/Lo重度浓度：3.0mmol/LoMgSO4监测n尿量25mL/hn呼吸16次/分n膝反射（+）n镁离子浓度n心电图o解毒n1

12、0%葡萄糖酸钙 10mL IV降压o控制血压n160/110MmHg,or MBP 34周n重度PE，孕周34W,但胎儿成熟n重度PE，孕周600U/LnTB1.2mg/dlo肝酶升高nAST70u/L, or 3SDnLDH600u/Lo血小板减少nPLC100,000/mm3定义：尚无统一Sibai (1990)的标准：HELLPo严重子痫前期患者中：n一项异常6%n二项异常12%n三项异常10%o20周前很少发生在o1/3患者在产后出现o80%在产前诊断HELLP临床诊断o可能无症状n右上腹疼痛80%n体重增加或严重水肿50-60%n20%的患者最高血压 140/90mmHgn6%的患者

13、没有蛋白尿oSome investigatiors regard HELLP syndrome as an entirely distinct disease entity from preeclampsiaHELLP分类o根据血小板减少的程度分类：n100,000/mm3oNot widely acceptedHELLP的发病和流行病特点o核心机制n内皮损伤血管内凝血功能障碍o好发因素n白人n经产妇n高龄产妇死亡率o孕产妇0-24%n肝破裂nDICn急性肾衰n血栓形成n脑血管意外o围产儿7.7-60%n早产nIUGRn胎盘早剥治疗原则o主要目的n稳定病情n改善围产儿预后o预防子痫o增加胎肺成熟度HELLP：终止妊娠o34wk, （不管宫颈是否容受）引产剖宫产术oHELLP+剖宫产血肿形成 20%！n留置皮下或筋膜下引流，产后24-48h取出o检查凝血功能n产时：q6hn产后：qd特殊治疗o扩容n胶体和晶体o溶栓制剂：n小剂量阿斯匹林n肝素n抗凝血因子IIIn前列腺素合成酶抑制剂o免疫抑制剂n糖皮质激素o血浆置换o透析HELLP糖皮质激素治疗（1）o产前DXM治疗o作用n增加PLC，降低AST和LDH，增加尿量，延长孕龄n地