医生三级查房学习教案

1、会计学1医生医生(yshng)三级查房三级查房第一页，共35页。第1页/共35页第二页，共35页。chunchun)医医生的生的一项一项基本基本功功第2页/共35页第三页，共35页。第3页/共35页第四页，共35页。病史病史(bn sh)(bn sh)汇报的汇报的技巧技巧 第4页/共35页第五页，共35页。 体格检查体格检查 辅助辅助(fzh)(fzh)检查检查 诊断诊断 诊疗计划诊疗计划第5页/共35页第六页，共35页。 姓名、年龄、性别、职业、住址及入院时间 主诉和简要的现病史 重要的既往史、个人史、婚育史、家族史等内容 入院时的查体情况：生命体征、主要的阳性体征,有鉴别意义的阴性体征，应

2、按系统顺序表述 辅助检查结果：选择有诊断意义的阳性结果和有鉴别意义的阴性结果 入院后的诊断、诊疗(zhnlio)措施、治疗效果、病情演变和目前病人的状况第6页/共35页第七页，共35页。第7页/共35页第八页，共35页。床头床头(chun tu)A BC DEFA（副）副）主任医师主任医师 B:主治医师主治医师 C:住院医师住院医师D:实习（进修）医师实习（进修）医师 E:护理人员护理人员 F:其他人员其他人员第8页/共35页第九页，共35页。第9页/共35页第十页，共35页。第10页/共35页第十一页，共35页。入院诊断、诊疗计划等入院诊断、诊疗计划等入院后情况：入院后治入院后情况：入院后治

3、疗方案，治疗情况分析，疗方案，治疗情况分析，病情变化和医技检查结病情变化和医技检查结果等。果等。第11页/共35页第十二页，共35页。启下的作用，提出目前需要解决启下的作用，提出目前需要解决的主要问题的主要问题第12页/共35页第十三页，共35页。确诊断需进一步检查的方案，为确诊断需进一步检查的方案，为提高疗效采取的治疗措施和预后提高疗效采取的治疗措施和预后判断）判断）结合病例介绍相关的进展情况结合病例介绍相关的进展情况第13页/共35页第十四页，共35页。第14页/共35页第十五页，共35页。第15页/共35页第十六页，共35页。依据病例治疗的进展依据病例治疗的进展(jnzhn)及及时查体了

4、解病例的治疗效果时查体了解病例的治疗效果第16页/共35页第十七页，共35页。睡眠饮食睡眠饮食(ynsh)情况，病情的情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改演变，新症状的出现及体征的改变等变等第17页/共35页第十八页，共35页。针对病例针对病例(bngl)在诊疗进程中的问题在诊疗进程中的问题：第18页/共35页第十九页，共35页。第19页/共35页第二十页，共35页。查房一天查房一天1次，一周内次，一周内至少有两次查房记录至少有两次查房记录住院医师住院医师查房一天查房一天2次次对新入院患者应连续记对新入院患者应连续记录三天（含首次记录三天（含首次记录），对病情稳定的录），对病情稳定的患者，

5、至少患者，至少3天记录一天记录一次次对急重症、特殊病例各对急重症、特殊病例各级级( j)医师应及时医师应及时进行查房并做好记录进行查房并做好记录第20页/共35页第二十一页，共35页。第21页/共35页第二十二页，共35页。第22页/共35页第二十三页，共35页。查询病人对疗效的意见查询病人对疗效的意见第23页/共35页第二十四页，共35页。第24页/共35页第二十五页，共35页。第25页/共35页第二十六页，共35页。对下级对下级(xij)医师书写的病历及病医师书写的病历及病程记录给予修改更正程记录给予修改更正第26页/共35页第二十七页，共35页。第27页/共35页第二十八页，共35页。临

6、床思路清晰，有拟诊意见临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合和诊疗计划，符合医疗规范医疗规范主动报告自我检控存在的问主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑题及诊治难点、疑点点第28页/共35页第二十九页，共35页。检查下级检查下级“三基三基”水平水平查询病人对疗效查询病人对疗效(lioxio)的感的感受和意见受和意见第29页/共35页第三十页，共35页。科主任对下级医师提出的疑难问科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答题和请示，进行解答第30页/共35页第三十一页，共35页。进展进展结合具体病例的病历质量、疗效观结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评及不安全因素，进