VTE接受抗栓药物治疗的普通外科病人围术期血栓管理解析

1、1会计学VTE接受抗栓药物治疗的普通外科病人接受抗栓药物治疗的普通外科病人围术期血栓管理解析围术期血栓管理解析普通外科围手术期血栓预防和管理指南普通外科围手术期血栓预防和管理指南2016年年4月最新发布月最新发布2016年年4月，由中华医学会外月，由中华医学会外科学分会牵头，依据现有的循科学分会牵头，依据现有的循证医学证据，参考相关学科专证医学证据，参考相关学科专家的意见和已有的工作基础，家的意见和已有的工作基础，制定并发布制定并发布普通外科围手术普通外科围手术期血栓预防和管理指南期血栓预防和管理指南普通外科围手术期血栓预防和管理指南普通外科围手术期血栓预防和管理指南第二部分制定初衷第二部分制

2、定初衷越来越多的患者在接受外科手术的同时应用抗栓药物越来越多的患者在接受外科手术的同时应用抗栓药物北美每年约250,000名长期服用维生素K阻断剂或抗血小板药物的患者接受外科手术1每年使用华法林的房颤患者中约1/6可能遇到因为手术或侵入性操作需要中断抗凝药物治疗的情况2术中抗栓药物的应用策略至关重要术中抗栓药物的应用策略至关重要在美国和欧洲，每年约一百万例冠心病患者行PCI3，支架内血栓形成是PCI后的严重并发症4，主要原因与停用抗血小板治疗相关约1/3患者发生支架内血栓与非心脏手术围术期停用抗血小板治疗密切相关5,6 为规范和推动我国普通外科围手术期病人血栓管理实践，为规范和推动我国普通外科

3、围手术期病人血栓管理实践，20152015 年年1111 月，由中月，由中华医学会外科学分会牵头，依据现有循证医学证据，参考相关学科专家意见和华医学会外科学分会牵头，依据现有循证医学证据，参考相关学科专家意见和已有工作基础，制定此指南，希望对国内广大临床医师有所帮助已有工作基础，制定此指南，希望对国内广大临床医师有所帮助1.Douketis JD,et al.CHEST.2012.141(2):e326Se350S. 2.Douketis J, et al.N Engl J Med.2015;373(9):823833.3.LloydJones D, et al.Circulation.200

4、9;119(3):480486. 4.van Werkum J W, et al.Circulation.2009;119(6):828834.5.van Werkum J W, et al.J Am Coll Cardiol.2009;53(16):13991409. 6.FerreiraGonzalez I,et al.Circulation.2010;122(10):10171025. 7.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志 2016 Vol.36(5): 469474.8.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.主要内容1.1. 接受抗凝药

5、物治疗病人围手术期药物管理接受抗凝药物治疗病人围手术期药物管理2. 接受抗血小板治疗病人围手术期药物管理3. 长期服用抗凝或抗血小板药物病人行急诊手术的建议4. 特殊人群的桥接治疗5. 围手术期麻醉和术后留置硬膜外导管的处理分类药物维生素K阻断剂华法林NOAC* 凝血酶抑制剂达比加群 Xa因子拮抗剂利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班*NOAC：新型口服抗凝药目前临床常用口服抗凝药物中华医学会心血管病学分会,等.中华心律失常学杂志.2014;18(5):321329. 房颤、机械瓣膜置换及房颤、机械瓣膜置换及VTE患者是最常见的长期应患者是最常见的长期应用华法林患者类型用华法林患者类型Garcia D

6、A,et al.Arch Intern Med. 2008 Jan 14;168(1):639. 一项前瞻性、观察性、多中心、队列研究，在美国共选取101个中心进行，共纳入1293例华法林治疗患者。时间从2000年4月4日至2002年3月6日，主要结果是短期中断华法林治疗的30天内血栓栓塞和出血事件。从试验人群基线特征可以获得华法林患者适应症分布N=1024长期应用华法林患者的主要处方适应症分布长期应用华法林患者的主要处方适应症分布%长期接受抗凝治疗患者围术期同时存在两种风险，长期接受抗凝治疗患者围术期同时存在两种风险，应进行综合评估应进行综合评估术前暂术前暂停抗凝药可降低出血概率，但围术期血

7、栓栓塞风险增加停抗凝药可降低出血概率，但围术期血栓栓塞风险增加1 1手术应激反应引起血管痉挛、血小板活性增强手术应激反应引起血管痉挛、血小板活性增强1 1手术止血、纤溶活性手术止血、纤溶活性1 1、停药导致的、停药导致的高凝状态高凝状态反弹反弹2 2术前应综合评估术前应综合评估出血出血和和血栓栓塞血栓栓塞风险，以分别决定患者风险，以分别决定患者是否需是否需暂停抗凝药物暂停抗凝药物以及以及停药后是否需桥接抗凝停药后是否需桥接抗凝3,43,41.季闽春,等.中国临床药理学杂志.2013;3(161):228237. 2.Douketis JD,et al.N Engl J Med.2015 Aug

8、 27;373(9):82333.3.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志 2016 Vol.36(5): 469474. 4.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.根据手术类型评估出血风险根据手术类型评估出血风险风险分级风险分级手术及操作手术及操作低风险内镜检查无外科操作皮肤浅表手术脓肿切开引流、皮肤活检中等风险经内镜取组织活检高风险脊髓或硬膜外麻醉腹部外科手术肝脏活检常见的手术及操作出血风险1.中华医学会外科学分会. 中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5

9、): 321-327.根据出血风险决定是否需要术前停用抗凝药根据出血风险决定是否需要术前停用抗凝药低出血风险手术低出血风险手术可以继续继续抗凝治疗非低出血风险手术非低出血风险手术术前应暂停暂停抗凝药物1.中华医学会外科学分会. 中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.华法林应在术前华法林应在术前5d5d停药停药药物的抗凝作用从第一个半衰期开始逐渐减退，经药物的抗凝作用从第一个半衰期开始逐渐减退，经5个半衰期以后残留抗凝作用个半衰期以后残留抗凝作用仅仅3.125%，但并不是所有患者都遵循

10、此规律，但并不是所有患者都遵循此规律1 1华法林半衰期华法林半衰期3642h2，单剂经单剂经25d后抗凝作用被消除后抗凝作用被消除3 31.Douketis JD,et al.Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl)e326S50S. 2.中华医学会心血管病学分会,等.中华内科杂志.2013;52(1):7682.3. Armstrong MJ,et al.Neurology. 2013 May 28;80(22):20659. 4.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 5.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54

11、(5): 321-327.术前 5d 停用华法林，术前1d监测INR，若INR仍延长（1.5）但病人须及早手术，则口服小剂量维生素K（12mg）使INR尽快恢复正常研究证实华法林停药研究证实华法林停药7d将导致血栓栓塞风险升高将导致血栓栓塞风险升高Garcia DA,et al.Arch Intern Med. 2008 Jan 14;168(1):639. 血栓栓塞发生率(%)4/9843/13595%CI:0.2%1.0%95%CI:0.8%6.3%一项前瞻性、观察性、多中心、队列研究，共纳入1293例华法林治疗患者，主要终点为短期中断华法林治疗的30天内血栓栓塞和出血事件。在所有试验者中

12、，短期中断华法林治疗的30天内，血栓栓塞的发生率为0.5%（7/1293, 95% CI, 0.3%1.1%），其中停药时间小于等于5天的试验者血栓栓塞发生率为0.4%（ 4/984, 95% CI, 0.2%1.0% ），停药时间超过7天的试验者血栓栓塞发生率为2.2%（3/135, 95% CI, 0.8%6.3%）*最长10d与华法林不同，NOACNOAC半衰期受肾功能影响较大肾功能肾功能达比加群达比加群瑞伐沙班瑞伐沙班阿哌沙班阿哌沙班依度沙班依度沙班华法林华法林 CrCl80 mL/min1224h78h11h9h35h CrCl 5080 mL/min16.6h8.7h14.2h12

13、.9h35h CrCl 3050 mL/min18.7h9.0h18.2h16.5h35h CrCl 1530 mL/min27.5h9.5hN/A17.5h35hMar PL,et al.Int J Cardiol. 2016 Jan 1;202:57885.NOAC与华法林在不同肾功能患者中的半衰期比较与华法林在不同肾功能患者中的半衰期比较对长期应用NOACNOAC患者的停药建议1.中华医学会外科学分会. 中国实用外科杂志 2016 Vol.36(5): 469474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327. 3. Mar PL,et al.

14、Int J Cardiol. 2016 Jan 1;202:57885.考虑患者肾功能考虑患者肾功能 肾功能减退患者可能需要肾功能减退患者可能需要术前停药更长时间术前停药更长时间 对主要经肾脏排泄对主要经肾脏排泄的的NOACNOAC术前停药时间还需考虑术前停药时间还需考虑病病人人肾功能情况肾功能情况1,21,2 一般出血风险类手术一般出血风险类手术，可可在停药在停药48h48h后进行手术后进行手术 高出血风险手术，需停药高出血风险手术，需停药72h72h后手术后手术1,21,2考虑手术出血风险考虑手术出血风险根据肾功能决定根据肾功能决定NOACNOAC停药时间停药时间肾功能肾功能达比加群达比加

15、群瑞伐沙班瑞伐沙班阿哌沙班阿哌沙班依度沙班依度沙班华法林华法林 CrCl80mL/min出血风险中等1d1d1d1d出血风险高2d2d CrCl 5080 mL/min3d1d2d2d CrCl 3050 mL/min4d1d3d3d CrCl 1530 mL/min5d2dN/A3d机械机械性性瓣膜置换患者瓣膜置换患者的的血栓血栓栓塞栓塞风险风险主要与瓣膜类型、位置相关，主要与瓣膜类型、位置相关，中中 高危患者需桥接抗凝高危患者需桥接抗凝根据血栓风险决定是否桥接抗凝根据血栓风险决定是否桥接抗凝按照血栓栓塞发生风险分为高、中、低危，按照血栓栓塞发生风险分为高、中、低危，高危指年血栓栓塞风险高危

16、指年血栓栓塞风险10%10%，中危指年血，中危指年血栓栓塞风险为栓栓塞风险为5%10%5%10%，低危指年血栓栓塞风险，低危指年血栓栓塞风险5%5%危险分级危险分级危险因素危险因素中断中断维生素维生素K K拮抗拮抗剂剂后是否后是否桥接桥接抗凝抗凝高危二尖瓣置换；笼球瓣或斜碟形主动脉瓣置换术；6个月内卒中或短暂性脑缺血发作推荐推荐中危双叶状主动脉瓣膜置换和下列因素中的1个或多个：房颤、既往有卒中或短暂性脑缺血发作、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、年龄75岁推荐推荐低危双叶状主动脉瓣置换，且无心房纤颤和其他卒中的危险因素无须桥接心脏机械瓣膜置换术后患者心脏机械瓣膜置换术后患者血栓风险分层及桥接抗凝

17、推荐血栓风险分层及桥接抗凝推荐1.中华医学会外科学分会. 中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.VTE病史病史患者患者血栓血栓栓塞栓塞风险风险与距前次与距前次VTE事件发生时间长短相关，事件发生时间长短相关，中中 高危患者需桥接抗凝高危患者需桥接抗凝危险分级危险分级危险因素危险因素中断中断维生素维生素K K拮抗拮抗剂剂后是否后是否桥接桥接抗凝抗凝高危3个月内VTE史严重的血栓形成倾向（蛋白S、蛋白C、抗凝血酶缺乏；抗磷脂抗体等）推荐推荐中危既往312个月内VTE史不严重的血栓形成倾向

18、（凝血因子leiden杂合子、凝血酶原基因突变）VTE复发肿瘤治疗6个月内或姑息性治疗推荐推荐低危既往VTE史12个月，且无其他危险因素无须桥接VTEVTE病史患者病史患者血栓风险分层及桥接抗凝推荐血栓风险分层及桥接抗凝推荐根据血栓风险决定是否桥接抗凝根据血栓风险决定是否桥接抗凝1.中华医学会外科学分会. 中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.危险分级危险分级危险因素危险因素中断中断维生素维生素K K拮抗拮抗剂剂后是否后是否桥接桥接抗凝抗凝高危CHADS2评分5或6分3个月内卒中或短

19、暂性脑缺血发作风湿性心脏瓣膜疾病推荐推荐中危CHADS2评分3或4分无须桥接低危CHADS2评分2分无须桥接房颤患者房颤患者血栓风险分层及桥接抗凝推荐血栓风险分层及桥接抗凝推荐 根据血栓风险决定是否桥接抗凝根据血栓风险决定是否桥接抗凝注：CHADS2评分：充血性心力衰竭1分，高血压1分，年龄75岁1分，糖尿病1分，脑卒中或短暂性脑缺血发作2分最新BRIDGE研究证实：对于接受华法林治疗的房颤患者，不采取桥接抗凝治疗不劣于桥接抗凝组，这可能由于纳入患者多为中低危患者所致。基于此证据，具有血栓栓塞高危风险的房颤患者仍高危风险的房颤患者仍然应停药并桥接抗凝然应停药并桥接抗凝1.中华医学会外科学分会.

20、 中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.最新最新 BRIDGE BRIDGE 研究证实：对于接受华法林治疗的房颤研究证实：对于接受华法林治疗的房颤患者，不采取桥接抗凝治疗组不劣于桥接抗凝组患者，不采取桥接抗凝治疗组不劣于桥接抗凝组因择期手术或其他择期有创操作而中断华法林治疗的房颤患者中：因择期手术或其他择期有创操作而中断华法林治疗的房颤患者中：未桥接抗凝治未桥接抗凝治疗不劣于围手术期用疗不劣于围手术期用LMWHLMWH* *桥接抗凝的效果，并且能降低大出血的发生危险桥接抗凝的效果，并

21、且能降低大出血的发生危险非劣效性P=0.01优效性P=0.005Douketis JD,et al.N Engl J Med.2015 Aug 27;373(9):82333.*LMWH：低分子肝素一项随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入1884例接受华法林治疗的房颤且需手术的患者，在围手术期中断华法林治疗后将患者随机分为桥接抗凝组(n=934,低分子量肝素100 IU/kg)和无桥接抗凝组(n=950)，评估无桥接抗凝是否非劣于桥接抗凝结果讨论：可能由于纳入患者多为中结果讨论：可能由于纳入患者多为中 低危患者所致低危患者所致BRIDGE研究纳入的患者中研究纳入的患者中，95%的患者均属于血栓栓塞

22、风险中低危患者的患者均属于血栓栓塞风险中低危患者，因，因此对于血栓中低危患者，无需桥接抗凝治疗，而此对于血栓中低危患者，无需桥接抗凝治疗，而高危患者需要高危患者需要Douketis JD,et al.N Engl J Med.2015 Aug 27;373(9):82333.CHADS2评分：高危高危中危中危低危低危患者比例(%)一项随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入1884例接受华法林治疗的房颤且需手术的患者，在围手术期中断华法林治疗后将患者随机分为桥接抗凝组(n=934,低分子量肝素100 IU/kg)和无桥接抗凝组(n=950)，评估无桥接抗凝是否非劣于桥接抗凝NOAC具有具有“开关开关”

23、效应，无需肝素桥接效应，无需肝素桥接与维生素K K阻断剂相比，NOAC能快速“打开”快速起效( (13h) )，并快速“关闭” 半衰期短（915h）3大多数不需要肝素桥接治疗1.中华医学会外科学分会. 中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327. 3. Liew A,et al.Intern Emerg Med. 2013 Sep;8(6):47784. 桥接抗凝时间桥接抗凝时间 术前：术前： 一般在停用华法林后第二天启用一般在停用华法林后第二天启用普通肝素活低分子肝素普通肝素活低分子肝素

24、治疗治疗 术前术前46h停用停用普通肝素普通肝素 术前术前2024h停用停用低分子肝素低分子肝素 术后术后： 根据不同出血风险选择根据不同出血风险选择24h72h开始使用开始使用普通肝素或低分子肝素普通肝素或低分子肝素 对于出血风险高的大手术，对于出血风险高的大手术，普通肝素或低分子肝素普通肝素或低分子肝素在术后在术后4872h恢复恢复1.中华医学会外科学分会. 中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.桥接抗凝药物剂量推荐桥接抗凝药物剂量推荐桥接抗凝桥接抗凝剂量剂量治疗剂量治疗剂量中间

25、剂量中间剂量(介于两者之间)低剂量低剂量(预防剂量) 依诺肝素 1mg/kg ，2次/d，皮下注射或每日总用量1.5mg/kg 达肝素 100 IU/kg，2次/d，皮下注射或每日总用量200 IU/kg 普通肝素静脉用量保持aPTT 1.52倍于标准aPTT 依诺肝素 30mg，2次/d，皮下注射或每日总用量40mg 达肝素每日用量5000 IU，皮下注射 普通肝素 50007500 IU，2次/d皮下注射 依诺肝素 40mg，2次/d，皮下注射1.中华医学会外科学分会. 中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016,

26、54(5): 321-327. 低危病人：一般无须桥接抗凝，如果手术伴随明显的血栓形成风险增加，则应使用桥接抗凝 中危病人：建议给予低剂量或中间剂量的低分子肝素或普通肝素桥接 高危病人：建议采用治疗剂量的低分子肝素或普通肝素行桥接抗凝高出血风险手术需在中断高出血风险手术需在中断VKAVKA 治疗后，进一步评估其血栓形成的风险治疗后，进一步评估其血栓形成的风险不同血栓栓塞风险患者适合的桥接剂量不同不同血栓栓塞风险患者适合的桥接剂量不同房颤病人：对于CHADS2评分56分的高危病人：仍推荐治疗剂量桥接抗凝1.中华医学会外科学分会. 中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2

27、.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.停止桥接及术后恢复抗凝时间停止桥接及术后恢复抗凝时间大多数外科手术和操作，应在手术后大多数外科手术和操作，应在手术后12d(d(有些有些病人须病人须延迟到术后延迟到术后35d) )出血出血风险下降后再开始服用风险下降后再开始服用NOAC对于大多数手术类型，术后对于大多数手术类型，术后4872h如直如直接使用完整剂量利伐沙班可能会增加出接使用完整剂量利伐沙班可能会增加出血风险，建议开始减量至血风险，建议开始减量至1015mg，1次次/d( (血栓风险高使用血栓风险高使用15mg) )，72h内恢复内恢复至完整剂量

28、剂量至完整剂量剂量20mg术后术后病人病人血流动力学稳定血流动力学稳定，应，应1224h恢复华法林治疗恢复华法林治疗( (常用剂量，常用剂量，一般在手术当晚或第二天一般在手术当晚或第二天) )当当INR达到达到2或以上时或以上时，停用肝素类停用肝素类药物药物华法林NOAC1.中华医学会外科学分会. 中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.桥接抗凝给药方案桥接抗凝给药方案以华法林为例以华法林为例术前5天停用华法林术后根据不同出血风险选择2472h开始使用普通肝素或低分子肝素，对于出血风险

29、高的大手术，普通肝素或低分子肝素在术后4872h恢复 术前手术术后一般在停用华法林后第2天启用普通肝素或低分子肝素治疗术前46h停用普通肝素，术前2024h停用低分子肝素术后病人血流动力学稳定，应在1224h恢复华法林治疗（常用剂量一般在手术当晚或第2天）当INR达到2或以上时，停用肝素类药物1.中华医学会外科学分会. 中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.主要内容1. 接受抗凝药物治疗病人围手术期药物管理2.2. 接受抗血小板治疗病人围手术期药物管理接受抗血小板治疗病人围手术期药物

30、管理3. 长期服用抗凝或抗血小板药物病人行急诊手术的建议4. 特殊人群的桥接治疗5. 围手术期麻醉和术后留置硬膜外导管的处理分类分类药物药物TXA2抑制剂抑制剂阿司匹林阿司匹林P2Y12受体拮抗剂受体拮抗剂 噻吩吡啶类噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷 非噻吩吡啶类替格瑞洛GPIIb/IIIa受体受体拮抗剂拮抗剂阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班、拉米非班其他其他西洛他唑目前临床常用抗血小板药物中华医学会心血管病学会分会,等.中华心血管病杂志.2013;41(3)183194.对长期接受抗血小板治疗患者，围术期对长期接受抗血小板治疗患者，围术期应进行心脑血管风险评估应进行心脑血管风险评估中华医学会心血管病

31、学会分会,等.中华心血管病杂志.2013;41(3):183194.抗血小板药抗血小板药被广泛用于被广泛用于心脑血管病心脑血管病心脑血管病二级预防心脑血管病二级预防心脑血管病一级预防心脑血管病一级预防高血压糖尿病高胆固醇血症肥胖、吸烟等冠心病卒中急性期冠状动脉血运重建术其他这类这类患者具有潜在的心血管事件发生风险，在进行普外科手术时，患者具有潜在的心血管事件发生风险，在进行普外科手术时，术前术前应应进行心脑进行心脑血管风险评估以减少不良心脏事件血管风险评估以减少不良心脏事件( (如心源性猝死或心肌梗死如心源性猝死或心肌梗死) )的发生的发生依据手术或介入类型评估手术依据手术或介入类型评估手术中

32、中心脑血管事件心脑血管事件风险风险低风险低风险：1%中等风险中等风险：15%高风险高风险：5% 体表手术 甲状腺/乳腺手术 无症状颈动脉狭窄手术(CEA或CAS) 腹腔手术 症状性颈动脉狭窄手术(CEA或CAS) 外周动脉成形术 腔内血管瘤修补术 头颈部手术 主动脉及大血管手术 开放式下肢血运重建术或截肢术或取栓术 十二指肠/胰腺手术 肝切除术，胆道手术 消化道穿孔修补术 肝移植术后术后3030天内发生不良心脏事件的风险天内发生不良心脏事件的风险1.中华医学会外科学分会. 中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 5

33、4(5): 321-327.应用抗血小板单药和双联方案患者的停药策略不同应用抗血小板单药和双联方案患者的停药策略不同单药双联出血风险低的小手术，可以不停用出血风险低的小手术，可以不停用抗血小板药物抗血小板药物服用阿司匹林单药服用阿司匹林单药病人病人：心血管事件低危者，术前710d停用，术后24h恢复心血管事件中至高危者，可不停药，但需注意出血风险术中血流动力学很难控制者，术前可考虑暂时停用阿司匹林治疗服用服用P2Y12阻滞剂单药的阻滞剂单药的病人：病人：如不伴严重心血管缺血风险，可考虑停用替格瑞洛或氯吡格雷5d后再手术，或停用普拉格雷7d后再手术推迟外科手术至金属裸支架植入推迟外科手术至金属裸

34、支架植入后至少后至少6周，药物洗脱支架植入后周，药物洗脱支架植入后至少至少6个个月月：围手术期可继续服用阿司匹林术前5d停用替格瑞洛或氯吡格雷，或术前7d停用普拉格雷，术后24h恢复使用裸支架植入术后裸支架植入术后6周内或药物洗脱周内或药物洗脱支架植入术后支架植入术后6个月内需要外科手个月内需要外科手术时术时：推荐在手术前继续双联抗血小板治疗若发生严重出血，可输注单采血小板或其他止血药物1.中华医学会外科学分会. 中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.停用抗血小板药物患者是否需停用抗

35、血小板药物患者是否需“桥接桥接”？该研究有7名支架患者，术前57天停用双联抗血小板治疗，并在术前96-6h使用短效GPIIb/IIIa抑制剂(eptifibatide)桥接，术后2448h恢复双抗血小板药物。术前利用ADP集合度测定法检测血小板功能，所有患者术前血小板抑制在57%100%1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志 2016 Vol.36(5): 469474. 2.Bigalke B, et al.Clin Res Cardiol. 2009 May;98(5):3359.对血栓风险极高血栓风险极高的冠状动脉支架患者，即6周内置入金属裸支架和6月内置入药物洗脱支架的患者，进行高

36、出血风险手高出血风险手术术，有研究报道围术期使用短效GPIIb/IIIa抑制剂桥接，随访随访3个月，临个月，临床状况良好并均无血栓发生床状况良好并均无血栓发生3 3手术阿司匹林+氯吡格雷低分子GPIIb/IIIa抑制剂围术期停止抗栓治疗目前，尚无证据表明长期服用抗血小板药物病人，围手术期需用肝素桥接治疗。目前，尚无证据表明长期服用抗血小板药物病人，围手术期需用肝素桥接治疗。有研究提出有研究提出围手术期可使用短效围手术期可使用短效GPb/a 抑制剂进行桥接抑制剂进行桥接，但证据尚不充分，但证据尚不充分1.中华医学会外科学分会. 中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.

37、中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327. 3.Bigalke B, et al.Clin Res Cardiol. 2009 May;98(5):3359.主要内容1. 接受抗凝药物治疗病人围手术期药物管理2. 接受抗血小板治疗病人围手术期药物管理3.3. 长期服用抗凝或抗血小板药物病人行急诊手术的建议长期服用抗凝或抗血小板药物病人行急诊手术的建议4. 特殊人群的桥接治疗5. 围手术期麻醉和术后留置硬膜外导管的处理指南对长期服用抗栓药物患者行急诊手术的建议指南对长期服用抗栓药物患者行急诊手术的建议 仔细询问病史和查体，仔细询问病史和查体，以了解病人血小

38、板和凝以了解病人血小板和凝血功能血功能 术前应常规检查凝血术前应常规检查凝血功能，功能，一般一般INR1.5，大部分手术均可安大部分手术均可安全进行而无需特殊处全进行而无需特殊处理理 对于术前对于术前口服华法林口服华法林等等药物的病人，若需急诊药物的病人，若需急诊手术，而手术，而INR明显延长明显延长，可以给予输注新鲜冰，可以给予输注新鲜冰冻血浆冻血浆(58mL/kg)或凝或凝血酶原复合物血酶原复合物 术前术前口服氯吡格雷口服氯吡格雷等药物的等药物的病人病人，若需急诊手术或发生，若需急诊手术或发生大量出血，可以给予输注单大量出血，可以给予输注单采血小板采血小板或其他或其他止血药物止血药物 对于

39、对于双联双联抗血小板抗血小板治疗病人治疗病人，可测定血小板动态功能，可测定血小板动态功能和和静态功能静态功能，但检测结果仅供但检测结果仅供临床参考，不作为手术依据临床参考，不作为手术依据1.中华医学会外科学分会. 中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.主要内容1. 接受抗凝药物治疗病人围手术期药物管理2. 接受抗血小板治疗病人围手术期药物管理3. 长期服用抗凝或抗血小板药物病人行急诊手术的建议4.4. 特殊人群的桥接治疗特殊人群的桥接治疗肾功能不全肾功能不全低体重低体重年龄年龄757

40、5岁岁5. 围手术期麻醉和术后留置硬膜外导管的处理肝素的清除与患者肾功能紧密相关，肝素的清除与患者肾功能紧密相关，肾功能不全或受损患者应用时需进行剂量调整肾功能不全或受损患者应用时需进行剂量调整1.Becker RC,et al.Am Heart J. 2002 May;143(5):7539. 2.Hirsh J,et al.Chest. 2004 Sep;126(3 Suppl):188S203S.肌酐清除率(ml/min)依诺肝素的表观清除率依诺肝素的表观清除率* *和肌酐清除率之间相关性和肌酐清除率之间相关性*基于对抗Xa活性的测定群体药代动力学研究显示，患者患者肌酐清除率与肌酐清除率

41、与LMWH表观清除率表观清除率之间存在明显的线性相关性之间存在明显的线性相关性1,2与肾功能正常(肌酐清除率88ml/min)患者相比，肌酐清除率40ml/min患者对LMWH的表观清除率下降22%1对445例非ST段抬高急性冠脉综合症患者进行的研究，给药方案：依诺肝素30mg静脉滴注，随后根据体重调整剂量，1mg/kg或1.25mg/Kg，q12h肾功能受损患者适合应用低剂量低分子肝素桥接肾功能受损患者适合应用低剂量低分子肝素桥接Hammerstingl C,et al.Thromb Haemost. 2009 Jun;101(6):108590.事件发生率(%)大部分为轻微出血(90%)N

42、=373出血事件发生率(%)P=0.08(N=99)(N=274)肾功能受损患者应用小剂量肾功能受损患者应用小剂量LMWH桥接桥接的的血栓栓塞和出血发生率较低且轻微血栓栓塞和出血发生率较低且轻微肾功能受损程度不同患者应用小剂量肾功能受损程度不同患者应用小剂量LMWH桥接的桥接的出血发生率无显著性差异出血发生率无显著性差异一项对373例肾功能受损需进行侵入性手术的患者进行的研究，患者在终止口服抗凝药治疗以后应用依诺肝素1mg/kgd，INR1.5时进行手术，旨在观察LMWH减量用于肾功能受损患者桥接抗凝的效果和安全性肾功能受影响的三类特殊患者肾功能受影响的三类特殊患者进行桥接抗凝时应减量进行桥接

43、抗凝时应减量肾功能不全低体重年龄75岁 严重肾功能不全患严重肾功能不全患者者( (肌酐清除率肌酐清除率30 mL/min) )应使用应使用比比标准剂量低的标准剂量低的低分低分子肝素子肝素剂量剂量 建议建议评估评估低体重患低体重患者的者的肌酐清除率肌酐清除率，并调整用药剂量并调整用药剂量 如果采取治疗剂量如果采取治疗剂量的桥接，的桥接，依诺肝素依诺肝素可减量至可减量至0.75mg/kg，1次次/12h1.中华医学会外科学分会. 中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.1. 接受抗凝药物治

44、疗病人围手术期药物管理2. 接受抗血小板治疗病人围手术期药物管理3. 长期服用抗凝或抗血小板药物病人行急诊手术的建议4. 特殊人群的桥接治疗5.5. 围手术期麻醉和术后留置硬膜外导管的处理围手术期麻醉和术后留置硬膜外导管的处理若病人术前已经接受了抗栓药物，采取硬膜外麻醉必须慎重。需格外关注置管或拔管与抗凝药物用药时间间隔末次给药与硬膜末次给药与硬膜外穿刺时间间隔外穿刺时间间隔硬膜外穿刺后首硬膜外穿刺后首次给药时间间隔次给药时间间隔硬膜外导管拔除与硬膜外导管拔除与再次给药时间间隔再次给药时间间隔末次给药与硬膜外末次给药与硬膜外导管拔除时间间隔导管拔除时间间隔肝素肝素646466治疗剂量的治疗剂量的低分子肝素低分子肝素24464624预防剂量的预防剂量的低分子肝素低分子肝素12464612硬膜外麻醉置管或拔管与抗凝药物的用药时间间隔（h）围手术期麻醉和术后留置硬膜外导管的处理围手术期麻醉和术后留置硬膜外导管的处理1.中华医学会外科学分会. 中国实用外科杂志, 2016, 36(5):