下肢动脉硬化性闭塞症

1、下肢动脉硬化性闭塞症随着国内饮食结构的改变（摄入含脂食物增多） 、人均寿命的延 长以及检查诊断技术的改进，被诊断为下肢动脉硬化闭塞症的患者 有增多趋势。动脉硬化闭塞症为动脉因粥样硬化病变而引起的慢性 动脉闭塞性疾病，主要侵犯腹主动脉下端、髂动脉、股动脉等大、 中型动脉。由于动脉粥样硬化性斑块，动脉中层变性和继发血栓形 成而逐渐产生管腔闭塞，使下肢发生缺血。主要临床表现为患肢发 冷、麻木、疼痛、间歇性跛行，动脉搏动消失，肢体组织营养障碍， 趾或足发生溃疡或坏疽。动脉硬化是一种全身性疾病，好发于某些大、中型动脉，如腹 主动脉、髂动脉、股、腘动脉等。病变动脉内膜增厚、增生及血脂 浸润，形成粥样斑块，

2、并可伴有钙化，导致动脉管腔狭窄、形成血 栓和管腔闭塞等，使肢体出现慢性或急性缺血症状。这种疾病称之 为动脉硬化闭塞症。临床症状主要分为4期：轻微主诉期：患肢轻度凉、麻，活动后易疲 劳。此时患肢侧支循环较好，患肢缺血症状轻。间歇性跛行期： 这是下肢动脉硬化闭塞症特征性症状， 即活动后患肢出现疲乏无力、 痉挛、疼痛等症状，休息 1-5 分钟后症状迅速缓解或消失，可以继 续行走，而在行走相同距离后再次出现上述症状。间歇性跛行性疼 痛一般认为是缺血后肌肉代谢产物的积储所致。静息痛期：由于 动脉狭窄或闭塞严重、侧支循环不足，使患肢在休息时也感到疼痛、 麻木和感觉异常。当平卧时由于流体动力学关系，肢体动脉

3、灌注压 降低，患肢缺血症状更为严重。患者常需站立或抱足而坐，彻夜难 眠。组织溃疡、坏死期：肢体慢性缺血、组织营养不良基础上可 以发生经久不愈的缺血性溃疡或干性坏疽， 合并感染时可有湿坏疽。体征缺血肢体皮肤苍白、温度降低、皮肤变薄、汗毛脱落，指甲 增厚、感觉迟钝等，甚至有缺血性溃疡、坏疽。肢体远端动脉（如 足背动脉、胫后动脉）搏动减弱或消失。 Buerger'试验（+）:病人 仰卧,膝关节伸直并高举双下肢 ,约3 分钟后患肢足趾、 足掌不苍白或 蜡黄色，指压时缺血现象更为明显，病人感到麻木或疼痛加重。病 人肢体放平后再坐起，将患足垂于床边，足部颜色潮红或呈紫红色 或斑块状紫绀。此现象说明

4、患肢供血不足，称为 Buerger 氏征阳性。辅助检查踝 /肱指数：踝部动脉收缩压与肱动脉收缩压之比，称为踝 / 肱指数（ABI ），正常人ABI为0.9-1.3;间歇性跛行者ABI多在0.35-0.9 之间，而静息痛患者的ABI常低于0.4-0.5。节段动脉压测定：利 用多普勒仪测量髂、股、腘、胫动脉不同节段压力和波形，并分别 与肱动脉压比较，以确定闭塞性病变的部位。 彩色多普勒超声显 像检查：通过超声显像和多普勒血流测定可以直接观察到动脉狭窄 或闭塞病变的程度及范围，是一种较准确的无创检查方法。核磁 共振血管造影（ MRA）： MRA 可以提供类似血管造影的周围血管解 剖形态，但有假阳性，

5、不能取代动脉造影。动脉造影：是诊断动 脉狭窄或闭塞的金标准，在了解动脉病变的同时，还要了解远端动 脉流出道情况，这对决定下肢血管重建手术很有意义。病理特点病变血管内膜增生、粥样斑块形成，动脉中层强力纤维往往 发生退行性改变，而动脉外膜可保持完整。病变常呈节段性、多 好发于动脉分叉起始部的后壁及动脉主干弯曲或受压的部位。动 脉狭窄常成缓慢进行性发展，导致远端肢体组织成慢性缺血状态， 而当粥样斑块破溃或脱落，基底粗糙造成血小板及纤维蛋白物质的 停滞粘附，产生血栓使动脉管腔闭塞，甚至血栓可向动脉上、下端 蔓延，使肢体缺血加重甚至造成急性缺血坏死。流行病学随着社会整体生活水平的提高和人口的老龄化，下肢

6、动脉硬化 闭塞症的发病和下肢动脉硬化闭塞症就诊的患者将越来越多，最新 一项统计结果显示全美国下肢动脉硬化闭塞症共有一千两百万患 者。目前临床上下肢动脉硬化闭塞症的诊断标准各异，下肢动脉硬 化闭塞症发病率各家报道不一。 Meijer W 等的下肢动脉硬化闭塞症 研究结果显示，下肢动脉硬化闭塞症若以踝 /肱指数 (ankle-brachial pressure index ABPI)小于0.9%为诊断标准，55岁以上人群的下肢 动脉硬化闭塞症患病率是 10%-25%，但以间歇性跛行等临床表现来 诊断下肢动脉硬化闭塞症患病率仅为前者下肢动脉硬化闭塞症的 10%-20%。下肢动脉硬化闭塞症年龄是 PD

7、A 的首要危险致病因素， 随着年龄的增长其发病率升高。 TASC 公布的一项的下肢动脉硬化闭塞症调 查结果显示， 4050 岁的男性每年新增的下肢动脉硬化闭塞症发病 率为 03%，75 岁以上老人下肢动脉硬化闭塞症增致 1%31。澳大 利亚的一项人群普查结果显示， 6569 岁的男人下肢动脉硬化闭塞 症发病率为 106%，而 7579 岁的下肢动脉硬化闭塞症发病率高 达23. 3%'。“ Framingham心血管研究中心的一项人群普查显示下肢 动脉硬化闭塞症 20%症状性 PDA 患有糖尿病， 与非糖屎病人群相比 较，具有下肢动脉硬化闭塞症患病率较高、患病年龄小、病程 进展 快，吸烟

8、对外周血管的危害极大，是心、脑血管的两倍。美国的一 项调查发现： 80%的下肢动脉硬化闭塞症 PDA 患者吸烟，戒烟可以 改善临床症状、延缓病程进展。高血压、高脂血症、肥胖等也是下 肢动脉硬化闭塞症 PDA 的致病因素。机制 下肢动脉硬化闭塞症动脉粥样硬化的发病机理复杂，是多种因 素长期综合性作用的过程。动脉壁内皮细胞受损、功能改变、渗透 性增高，血液中的单核细胞粘附、侵润、进入内皮下，吞噬脂质成 为泡沫细胞，形成脂肪斑，血小板聚集也在局部粘附、活化，吞噬 细胞、内皮细胞及粘附于内皮细胞损伤处的血小板释放生长因子刺 激平滑肌细胞进入内膜并增殖，脂肪斑变成纤维斑块，最终导致动 脉粥样硬化下肢动脉

9、硬化闭塞症。下肢动脉硬化闭塞症动脉粥样硬 化主要累及体循环系统的大型弹力型动脉和中型肌弹力型动脉，外 周血管以下肢动脉病变多见，髂，股，胭动脉均可受累，后期可延 及其远端大的分支。糖尿病下肢动脉硬化闭塞的病变相对特殊，胫 前、胫后和腓动脉受累多见，血管壁粥样硬化改变不明显，下肢动 脉硬化闭塞症临床症状多由血栓形成而引起。临床诊断下肢动脉硬化闭塞症 PDA 早期的症状为间歇性跛行、 远侧动脉 搏动减弱或消失，下肢动脉硬化闭塞症后期可出现静息痛、皮肤温 度明显降低、发绀、趾端溃疡、坏疽等。下肢动脉硬化闭塞症症状 的有无、轻重受病变进展的速度、侧支循环的多寡、个体的耐受力 等多种因素的影响，单纯依靠

10、临床下肢动脉硬化闭塞症表现来诊断 刁；敏感、不客观，下肢动脉硬化闭塞症容易漏诊、漏治，可操控 性差。 Meijer W 等的研究显示仅 10%-20%的下肢动脉硬化闭塞症 PDA 患者具有临床症状。 如合并糖尿病的下肢动脉硬化闭塞症患者， 由于神经系统的下肢动脉硬化闭塞症病变患者的感觉迟钝，一些下 肢动脉硬化闭塞症患者下肢动脉供血已经严重不足，下肢动脉硬化 闭塞症临床症状轻微、甚至缺乏。Rutherford 等引入了标准化的踏车试验并对其下肢动脉硬化闭 塞症并行分级以增力 Dt 临床评价的客观程度， 使各类临床下肢动脉 硬化闭塞症治疗结果有更强的可比性。下肢动脉硬化闭塞症 o 级： 无临床症状

11、，踏车试验或反应性充血试验正常，无动脉阻塞的血液 动力表现，下肢动脉硬化闭塞症 1 级：轻度间歇性跛行，完成踏车 试验，运动后躁动脉压50mmHg，但低于休息时AP约20mmHg: 下肢动脉硬化闭塞症2级：十度间歇行跛行界于I和3之间3重度 间歇性跛行，不能完成踏车试验，运动后踝动脉压50mmHg,下肢动 脉硬化闭塞症4级：缺血性静息痛，休息时踝动脉压 40mmHg,足 背和胫后动脉几乎不能触及，足趾动脉压30mmHg;下肢动脉硬化闭 塞症 5 级：小块组织缺损一非愈合性溃疡，局灶性坏疽伴足底弥漫 性缺血改变，休息时踝动脉压60mmHg,足背和胫后动脉几乎不能触 及，足趾动脉压40mmHg;下

12、肢动脉硬化闭塞症6级：大块组织 缺损一起过跖骨头平面，足部功能无法保留，余同下肢动脉硬化闭 塞症 5级。(标准踏车试验在 15度斜面上，速度为每小时 2英里， 时间 5 分钟)。Rutherford 下肢动脉硬化闭塞症分级敏感、准确、客观， 但下肢 动脉硬化闭塞症操作较为繁琐，不适下肢动脉硬化闭塞症大众普查 筛选。踝肱指数 (ABI) 测定是一种简单有效的反映下肢动脉硬化闭塞 症血液动力学改变的检测指标，下肢动脉硬化闭塞症是肱动脉的收 缩压与足背动脉的收缩压的比值， 最早在 1965年由 Strandness DE Jr 提出应用于下肢动脉硬化闭塞的临床诊断 1101，以后又得到了不断 的完善

13、。Fowkes FGR十1988年制定了一个详细的诊断标准 111： 大于 1下肢动脉硬化闭塞症 1 下肢动脉正常， 但大中动脉硬化弹性 减退;下肢动脉硬化闭塞症 0.91.1是正常;下肢动脉硬化闭塞症 o7-089 是轻中度动脉度动脉硬化狭窄，临床上下肢动脉硬化闭 塞症可伴有间歇性跛行或下肢动脉硬化闭塞症无任何症状，下肢动 脉硬化闭塞症小于 0.7提示中重度狭窄，下肢动脉硬化闭塞症患者多 有间歇性跛行或静息痛。下肢动脉硬化闭塞症如果 ABI 数值明显下降超过 015，则表示下肢动脉硬化闭塞症动脉狭窄程度超过50%,如此程度的下肢动脉硬化闭塞症管腔狭窄常预示有可能会突然发生 血栓堵塞。1121

14、 下肢动脉硬化闭塞症但是， 下肢动脉硬化闭塞症 ABI 检测也有一定的局限性，局部动脉粥样硬化或下肢动脉硬化闭塞症 术后血液动力学波动都会影响 ABI 的参考价值。影像诊断 下肢动脉闭塞性疾病的影像诊断方法主要包括下肢动脉硬化闭 塞症DSA、下肢动脉硬化闭塞症彩超、下肢动脉硬化闭塞症CTA和 下肢动脉硬化闭塞症 MRA 等。血管造影是诊断下肢动脉硬化闭塞症 PDA 的“金标准”，能准确显示下肢动脉硬化闭塞症血管狭窄 /闭塞的 部位、程度、侧副循环、血流动力学的变化，但因其下肢动脉硬化 闭塞症有创、操作复杂、易，起疼痛等，下肢动脉硬化闭塞症多用 于外科或介入血管重建前 1131。下肢动脉硬化闭塞

15、症彩超是诊断下 肢动脉闭塞性疾病最重要的筛选检查，具有安全、无创、价廉的优 点。它反映下肢动脉硬化闭塞症下肢动脉闭塞的部位和程度准确性 比较高，还可对下肢动脉硬化闭塞症疾病作出定性和定 量分析。但 是，彩超无法将测得的下肢动脉硬化闭塞症病变血管的全貌直观而 全面的展示下肢动脉硬化闭塞症，其敏感性和可靠性还受操作者熟 练程度，探头压力、声束方向等的影响 114'。下肢动脉硬化闭塞症 CTA 发现闭塞动脉远段节段的能力优于常规血管造影，不足之处包 括层厚小、 使信息量增大造成阅读困难， 下肢动脉硬化闭塞症 MRA 属于无创性血管检查，无放射损伤易于被患者接受，但其图像清晰度相对较低、假阳性

16、率高限制了它下肢动脉硬化闭塞症的临床应用 1151。血管腔内介入治疗 下肢动脉硬化闭塞症内科降压、降脂，抗血小板聚集等治疗仅 能延缓下肢动脉硬化闭塞的病程进展，不能从根本上消除下肢动脉 硬化闭塞症血管的狭窄、闭塞。下肢动脉硬化闭塞症外科血管内膜 剥脱、人工血管置换、旁路重建手术创伤大、风险大，尤其不适宜 于下肢动脉硬化闭塞症合并严重心脑血管疾患、糖尿病的患者。下 肢动脉硬化闭塞症血管腔内介入治疗具有微创、操作简单、疗效确 切、可重复操作的优点，是诊治血管性疾病的发展方向。下肢动脉硬化闭塞症应注意什么 下肢动脉硬化闭塞症的表现主要决定于血管病变及受累器官的 缺血程度，对于早期的动脉硬化病患者，大

17、多数患者几乎都没有任 何临床症状，都处在隐慝状态下潜伏发展。对于中期的动脉硬化病 患者，大多数患者都或多或少有心悸、心慌、胸痛、胸闷、头痛、 头晕、四肢凉麻、四肢酸懒、跛行、视力降低、记忆力下降、失眠、 多梦等临床症状，不同的患者会有不同的症状，平时在家要注意保 养好，要学会预防 .经皮球囊血管成形术(PTA)下肢动脉硬化闭塞症 PTA 是血管疾病治疗上的重大进展，目前 下肢动脉硬化闭塞症球囊成形术(BaHoon An gioplasty)已经是一项比 较成熟的技术。下肢动脉硬化闭塞症 PTA 扩张血管的主要机理在于气囊扩张分离狭窄硬化的内膜，同时破坏中膜平滑肌强力层和胶原 纤维使动脉粥样硬化

18、斑块断裂，中膜伸展，因而球囊血管扩张术 是一种机械扩张导致血管重塑的治疗下肢动脉硬化闭塞症方法。为 取得良好的下肢动脉硬化闭塞症 PFA 疗效，血管壁的裂开深度必须 达到中膜弹力层” “Capek等在1989年报道的一组股胭动脉介入 治疗的下肢动脉硬化闭塞症病人中， 1 年、3 年和 5 年的累积通 畅率分别为81%、61%和58%171。而Schwarten等在1988年报道 的下肢动脉硬化闭塞症 144例胭动脉以下的介入治疗中，介入成功 率达到97%，随访二年的保肢成功率为86% ”。同样是Capek他在 下肢动脉硬化闭塞症治疗中发现，足背动脉搏动是股胭动脉PTA 治疗成功的关键因素，因此

19、他认为下肢动脉硬化闭塞症股胭动脉 PTA 治疗合升胭动脉以下的介入治疗可以提高下肢动脉硬化闭塞症 PTA 技术的远期通畅率 ”。”血管内支架(Stent)于下肢动脉硬化闭塞症 PTA 可导致血管夹层撕裂和弹性回缩， 而支架植入通过挤压斑块和压迫管壁， 克服了 PTA 的两个主要缺陷， 是一种新的下肢动脉硬化闭塞症腔内治疗手段。Palmaz等采用随机预期试验(Randomized prospective trial, RPT)发现两组下肢动脉硬化 闭塞症病人分别采用下肢动脉硬化闭塞症支架植入和下肢动脉硬化 闭塞症单纯 PTA 治疗结果有显著差异,随访 2 年的结果表明前者下肢动脉硬化闭塞症通畅率

20、要高 10%-15%.下肢动脉硬化闭塞症血管 内支架根据是否需要球囊扩张而分为二大类：下肢动脉硬化闭塞症 球囊扩张支架(balloon expandable tent和下肢动脉硬化闭塞症自膨胀 支架(self-expandable stent)美国FDA在90年代初就批准了球囊扩 张式支架(Palmaz胎疗下肢动脉硬化闭塞症主髂动脉狭窄，这类支架 刚性强，可支撑较长的狭窄闭塞病变。自膨胀式支架(Wallste nt)是近年来使用较普遍下肢动脉硬化闭塞症的一种支架，具有柔性好、可 通过较扭曲的病变，贴壁性佳和不易移位等优点，易受压、血管迂 曲、长段病变合适。 Intracoil 缠绕型自膨胀支架

21、是一种较新的下肢动 脉硬化闭塞症外周支架，具有理想的柔韧性、覆盖度和支撑力，特 别适宜下肢动脉硬化闭塞症在关节部位释放。下肢动脉硬化闭塞症 股胭动支架植入远期疗效有限，主要是由于下肢动脉硬化闭塞症内 膜增生导致的管腔再闭塞，目前有用覆膜支架进行外周介入治疗的 报道，但远期通畅率仍未有明显改善 1201。血管腔内硬化斑块旋切术(PAC)下肢动脉硬化闭塞症本技术始于 80年代中期， 其原理是利用高 速旋转装置将粥样斑块研磨成极细小的微粒，被粉碎的粥样斑块碎 屑及微粒粒可被网状内皮系统吞噬，不致引起远端血管堵塞。下肢 动脉硬化闭塞症动脉粥样斑块旋切术理论上能在切除血管壁钙化硬 斑同时，不损伤血管壁该

22、类手术有几个优点：下肢动脉硬化闭塞 症(1)介入操作成功率高下肢动脉硬化闭塞症 (2)治疗指征宽下肢动 脉硬化闭塞症(3)可重复操作。下肢动脉硬化闭塞症PAC导管种类众 多，主要有Kensey动力血管成形导管、Simpson导管和Auth旋切器 (Auth Rotablator) 。一组下肢动脉硬化闭塞症 46 例股胭动脉阻塞病人， 病变长度在 2-20cm之间，应用Kensey导管治疗的下肢动脉硬化闭塞症临床结 果显示，操作成功率为 87%,其中有 4 例下肢动脉硬化闭塞症穿孔但 无需进一步手术治疗。下肢动脉硬化闭塞症半年通畅率为 72%，下 肢动脉硬化闭塞症 1 年通畅率为 70%。但也有

23、报道称下肢动脉硬化 闭塞症此项技术与以往PTA的报道相比，虽然该技术初期成功率高， 但下肢动脉硬化闭塞症近期和下肢动脉硬化闭塞症无期疗效比 PTA 低得多，可能原因包括钻头振动引起对血管壁的机械性刺激。其他介入治疗技术 下肢动脉硬化闭塞症超声、下肢动脉硬化闭塞症激光血管成形 术是近年新出现的下肢动脉硬化闭塞症外周介入技术热点，可开通 较小动脉长段闭塞病变，特别适合于糖尿病胭动脉以下闭塞病变的 治疗。闭塞性周围动脉粥样硬化 下肢动脉硬化闭塞症骼动脉血管内支架置入术 下肢动脉硬化闭塞症A，动脉造影显示双侧骼外动脉狭窄 下肢动脉硬化闭塞症B，双侧骼外动脉置入 Wallstent内支架 下肢动脉硬化闭

24、塞症C,再次动脉造影显示良好效果。 下肢动脉硬化闭塞症骼动脉血栓溶栓治疗下肢动脉硬化闭塞症 A. 造影显示左骼外动脉完全闭塞下肢动脉 硬化闭塞症B.导管置入左骼总动脉造影显示血栓存在 下肢动脉硬 化闭塞症C.注入100万U尿液酶后血栓部分溶解 下肢动脉硬化闭 塞症D.再注入80万U尿激酶后血栓溶解下肢动脉硬化闭塞症Straub导管旋切治疗股动脉血栓下肢动脉硬化闭塞症 A.左股、腘动脉闭塞，插入细导丝后退出， 再造影下肢动脉硬化闭塞症B.进一步显示股、腘动脉完全闭塞下 肢动脉硬化闭塞症C.经血栓旋切后股动脉已打通 下肢动脉硬化闭 塞症D.至腘动脉完全打通下肢动脉硬化闭塞症评： 下肢动脉硬化闭塞症主要治疗方法有： 下肢动脉硬化闭塞症经皮血管成形术；下肢动脉硬化闭塞症血 管内支架置入术；下肢动脉硬化闭塞症下肢动脉硬化闭塞症经皮 血栓旋切术。无论哪种治疗方法，下肢动脉硬化闭塞症手术成功率 均高于 90%，并发症低于 10%。下肢动脉硬化闭塞症首次再狭窄后 再次治疗一年通畅率 80_98%，五年通畅率达 70_91%，为众多下肢 动脉硬化闭塞症患者提供了一套安全可靠的治疗途径。下肢动脉硬 化性闭塞症一般属中医 “痛痹”、“痿证”、“脱疽”等病症范畴。 下肢动 脉硬化性闭塞症多由脾