痛风规范治疗,尿酸持续达标是关键-广州会议

1、痛风规范治疗尿酸持续达标是关键无论尿酸高低，痛风均应降尿酸治疗我国高尿酸血症与痛风患病率逐年上升高尿酸血症患病率痛风患病率朱深银,周远大,杜冠华, 医药导报2006年8月第25卷第8期803-805； 邵继红,徐耀初,莫宝庆,等. 痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展.疾病控制杂志, 2004, 8 (2) : 152 - 154.我国痛风达标现状低下原因尿酸正常和或尿酸正常和或疼痛不发作疼痛不发作担心长期使用的担心长期使用的不良反应不良反应长期使用长期使用不能坚持不能坚持降尿酸过程中降尿酸过程中诱发急性发作诱发急性发作痛风治疗率虽然比较高，但由于不规范的治疗，不能坚持长期降尿酸，导致达标率堪忧

2、。为何痛风难以“治愈”？为何痛风如此难以痊愈？对痛风的诊治存在很大的随意性。最关键的原因还是降尿酸治疗不到位，即不达标。多数医生和患者只重视痛风急性期治疗，而忽略间歇期的降尿酸及并发症的预防。如何提高痛风的痊愈几率？遵循指南，选择合理的血尿酸控制目标进行患者教育，提高患者用药依从性重视长期并发症，制定个性化治疗方案Ann Rheum Dis. 2012;0:16. 在最新的指南中痛风的治疗目标是“痊愈”然而，这样一种“可治愈的”疾病，却难以真正达到“痊愈”。无论尿酸高低，痛风均应降尿酸治疗高尿酸是引起痛风的根本原因中国原发性痛风诊治指南2011，中华风湿病杂志。2011；15（6），410-4

3、13Int J Cin Pract。2010；64（3）371-377 痛风与多种疾病密切相关美国第三次国家营养与健康调查研究了全美痛风患者和高尿酸血症患者后发现痛风患者更加容易发生心梗和心衰，并且高尿酸明显增加高血压、糖尿病、脑中风、肾病、心肌梗死和心衰等疾病的患病率。痛风与疾病患病率患病率（%）痛风增加肾病患者死亡率长期以来肾功能不全和痛风都有着密切联系，肾衰竭可导致25%痛风患者死亡1。根据美国肾脏数据系统一项对259,209重度肾病患者的调查显示， 透析首年痛风发病率为5%，5年内为15.4%；痛风能使肾病患者死亡风险增加1.49倍（P0.001），是最主要的危险因素2。1.Cleve

4、 Clin J Med. 2008;75 (suppl 5):S13-S16.2. J Am Soc Nephrol 2008;19: 22042210.无论尿酸高低，痛风均应降尿酸治疗无论尿酸高低，都应积极降尿酸治疗高尿酸血症是痛风发作的根本原因，包括国内外各指南均指出，痛风发作后无论尿酸高低都应进行降尿酸治疗，急性发作期已经开始用药的继续用药无需停药。中国原发性痛风诊断和治疗指南：急性发作期已服用降尿酸药物者发作时继续用药，以免引起血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性发作。英国风湿协会痛风指南：对于急性发作并且已经开始使用降尿酸药物的患者发作期间不可停药美国风湿病协会指南：已经开始使用降尿

5、酸药物的痛风患者，急性发作期不必停药并且，美国ACR痛风指南2012 首次提出：在痛风急性发作期，如果已经使用抗炎药物，则可以开始降尿酸治疗。无论尿酸高低，痛风均应降尿酸治疗由于应激反应，痛风急性期血尿酸水平可能维持正常水平，文献报道有11%-49%的痛风患者急性期血尿酸水平正常1，但痛风发作说明血尿酸浓度已经超饱和，因此降尿酸是关键。研究证明急性期之后血尿酸水平明显升高，因此无论尿酸高低均应积极进行降尿酸治疗21.Journal of Family Practice. 2011 ;60(10) : 618-620.2.Ann. rheum. Dis. (1974), 33, 304研究者患者

6、数血尿酸正常率Malik A,et al.8211%Logan JA,et al.3843%Park YB,et al.22612%Schlesinger N,et al.33932%Urano W,et al.4149%血尿酸越低，痛风复发率越低研究显示血尿酸300mol/L患者痛风复发率不到10%，而血尿酸540mol/L的患者复发率80%，是300mol/L患者的8倍Arthritis Rheum 2004;51:3215.血尿酸越低，痛风石溶解越快研究表明，SUA水平与尿酸结石溶解速率呈线性负相关，将SUA保持在240mol/L以下痛风石溶解速率最快，平均在20个月内患者痛风石可完全溶

7、解。（mol/L)SUA浓度痛风石溶解速度（mm/月）Effect of Urate-Lowering Therapy on the Velocity of Size Reduction of Tophi in Chronic Gout Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) Vol. 47, No. 4, August 15, 2002, pp 356360 DOI 10.1002/art.10511预防足趾痛风石，需将血尿酸降得更低人体中心体温与人肢体远端及外周关节腔内温度之间，有一定梯度。足趾、耳缘等温度明显低

8、于中心体温。膝关节腔内温度约为32, 较中心体温低5足趾关节腔内尿酸浓度超过268mol/L(4.5mg/dl), 即可能形成结晶沉淀Lindhorst E，Vail TP，Guilak F，et 81Longitudinal characterization of synovial fluid biomarkers in the canine meniseeetomy model of 06* teoarthritisJOrthop Res，2000，18：269一80mol/L痛风的治疗路径痛风确诊 痛风急性期治疗：24小时内，服用非甾体类药物（NSAIDs）或COX-2抑制剂或秋水仙碱或

9、类固醇药物；急性期立即或症状缓解（2周）后开始降尿酸治疗。 痛风急性发作的预防：小剂量秋水仙碱或/和NSAIDs，连续使用6个月；无效或不能耐受或有禁忌症改用小剂量强的松或强的松龙，连用6个月；同时，持续降尿酸治疗。尿酸排泄不良型：苯溴马隆尿酸合成过多型：别嘌呤醇增加剂量或调整药物直至SUA达标痛风的长期治疗：当有持续性痛风症状和/或体征（体检发现1个痛风石）时，继续预防痛风发作治疗，定期复查SUA（每三月一次）；检测降尿酸药物副作用降尿酸药物治疗的指征：痛风急性期过后（对于已经服用降尿酸药物，而出现急性发作者，不需要停药）；2期以上CKD；既往尿路结石病史急性期治疗降尿酸治疗SUA是否达标？

10、否是SUA的控制目标：SUA最低控制目标为360mol/L； 300mol/L更有利于控制痛风的症状和体征无论尿酸高低，痛风均应降尿酸治疗痛风治疗新策略：持续达标痛风的急性发作和长期并发症与尿酸盐结晶的存在密切相关。将血尿酸长期控制在6mg/dL的目标下，不仅可以溶解已经存在的尿酸盐结晶，同时还可以避免新的结晶形成。“持续达标”是痛风防治的新关键，将血尿酸控制在5mg/dL，大大降低痛风复发。Rheumatology 2009;48:ii9ii14降尿酸治疗与尿酸盐结晶溶解过程痛风石的溶解：激进疗法是否可取？国外学者认为，对于难治性痛风患者，在极短时间将血尿酸降低到极低水平（2mg/dL，低血

11、尿酸状态）可能有益于改善组织尿酸盐储存，快速溶解痛风石，并且对身体无显著危害1。另外使用PEG对难治性痛风进行治疗时能够很快观察到痛风石完全溶解，并且尿酸水平极低（治疗12周，2mg/dL）2。建议对激进的降尿酸治疗进行进一步的临床研究，评估其效果和影响1.Curr Opin Rheumatol. 2009 March ; 21(2): 138142.2. Arthritis & Rheumatism.2008;58(11):36323634.降尿酸延缓肾病发展入选51例肾功能不全的HUA患者，分为联合降尿酸治疗组以及常规治疗组，经过一年治疗后发现，联合降尿酸组血肌酐增长率降低50%；

12、降尿酸治疗能缓解肾病发展进程，维持患者肾功能稳定性。Am J Kidney Dis .2006;47:51-59降尿酸改善肾功能入选267例痛风病人，研究降尿酸治疗对其肾功能的影响，发现降尿酸治疗能够有效改善病人肌酐清除率和血清肌酐，从而改善肾功能。Journal of Rheumatic Diseases.2011:18(1):26-31一项果糖诱导代谢综合征的动物实验表明，降尿酸治疗提高胰岛素敏感性，改善代谢综合征的其他症状如高血压、高血脂、肥胖以及高血糖等。降尿酸治疗降低代谢综合征风险Am J Physiol Renal Physiol.2006; 290: F625F631.尿酸长期达

13、标，提高生存率入选211例痛风患者，研究其终身用药控制SUA的优势，发现坚持用药者痛风复发频率降低，存活率明显高于SUA未达标者；而中途停药者复发频率升高，尿酸盐结晶增加，存活率随着SUA升高而降低。痛风患者存活函数分布月无论尿酸高低，痛风均应降尿酸治疗痛风患者SUA控制目标及用药时机控制目标：控制目标： 确诊痛风后，即均要长期控制到360mol/L，以维持在尿酸单钠的饱和点之下， 而且有证据显示SUA20ml/min的肾功能不全患者成人50mg起始，每日一次，早餐后服用约90%患者在1周内降到360mol/L，个别未达标者在此后2周 内可增加剂量至75-100mg/天初始用药前2周，注意碱化尿液，使尿液PH维持在6.26.9之间初期保持充足饮水150020