全科医学案例

1、全科医学案例 案例 1 王某，女，60 岁，高血压病史 6 年，一直服用心痛定（5mg/次、2 次/日）控制血压，半月来头痛、头晕、乏力、视力模糊，自行将心 痛定次数增加为每日 3 次，仍不见好转，来社区卫生服务中心就诊。 现血压 150/95mmH（g 服药后）；查眼底显示视网膜动脉变细；血脂 略高；血糖正常。无高血压家族史，经主管医师诊断为高血压，控制 血压失败的主要原因为降压方案不合理， 应加用小剂量利尿剂， 并配 合非药物疗法进行综合治疗和护理，收入居家护理中心。 患者现已退休在家，平日喜欢高盐、高脂饮食，近日睡眠不规律、烦 躁易怒，不爱运动，无烟酒嗜好，日常生活能力正常，喜欢看电视、

2、 打麻将等娱乐活动，无宗教信仰。老伴杨先生，身体健康，他们住在 一处普通居民小区， 两居室有单独的洗手间及浴室， 小区环境好。 两 位老人初中文化， 对高血压的认识不足， 误以为可以自行调整服药量 控制血压； 由于此次的病情加重， 使病人及家属对居家护理的期望较 高，希望能得到医务人员的帮助。他们有一个 35 岁的女儿，已结婚 生子，独立居住，节假日回家看望老人，家庭关系融洽。经济状况和 家庭支持系统良好。 案例 2 女儿 58 岁，是小学教师，去年退休。父亲 79 岁，瘫痪卧床 1 年多， 生活不能自理，目前在家中由女儿护理。护理者（女儿）出现腰痛、 肩痛和头痛。从家庭访视的现场观察中发现：

3、尽管病人（父亲）下肢 有部分活动能力，但在移动时，其女儿为了不让父亲多用力，把全部 的重力压在自己身上。同时也发现其父亲依赖性很强，不主动做力所 能及的事，把所有的事情都留给女儿去做。此外，病人的床太低，导 致护理者护理时弯腰过度。通过访谈得知女婿是某公司的经理， 每天 工作很忙，晚上回来很晚，几乎不能帮助妻子照顾岳父。 护理者有一 个儿子在外地工作。护理者不愿意拖累他，不让自己的孩子放弃工作 或请假回来护理外公。护理者认为护理工作实在太辛苦了， 感到生活 暗淡、烦躁和苦恼，自己有些承受不了。但由于责任心和亲情的关系， 依然每天坚持护理父亲。 案例 3 寻找援助对象的经过：在儿童健康检查时，小

4、李家 5 个月的儿子 对声音反应迟钝，在医院做了进一步的检查，目前正在等待检查结果。 小李抱着孩子来到社区卫生站，向医生咨询孩子耳朵会不会聋， 医生 看到她除担心外，还很忧愁，于是决定进行家访。在家庭访视时，了 解到在儿子出生不久，小李就随丈夫调转工作来到现在的社区。 小李 的丈夫是计算机软件公司的职员，小李所在社区缺乏有婴幼儿的家 庭，由于新搬到此地，邻居不熟，也没有朋友，她打算在孩子 1 周岁 后再上班。目前在家里照顾儿子，社区医生看到小李不和孩子说话， 也不抱孩子，只是自己呆呆地坐在那里，好像很疲劳。 事情的经过：孩子的检查结果“正常”。医生指示“请尽量增加 和孩子接触的机会”，但小李不

5、知道该如何做。目前丈夫正为公司开 发一个软件，每天加班到很晚回家。在家时，也只是休息，看电视， 对孩子的照顾较少。 家庭生活史：小李姐妹两人，她是妹妹。小李大学毕业后在银行工 作，经朋友介绍和丈夫相识、结婚。小李性格内向，不善于和人交往， 自己的父母在外地。丈夫是兄弟 3 人中最小的，大学毕业后，在当地 一家计算机公司就职，最近因公司调转工作，从 A 市调到 B 市。他工 作认真，热情，受到领导的重视和好评。 案例 4:李小姐一身时髦的名牌衣着和面部精致的化妆，都掩饰不住 她眉宇间透露出来的疲惫与憔悴。她夜间长期失眠，早上没有动力起 床，大量掉头发，对烟酒依赖加重，经常出现一时间记不起同事姓名

6、 的情况。李小姐是一位典型的高级白领，毕业于国内名牌大学，受 过良好的高等教育，凭着优秀的外语水平，受雇于一家跨国公司。她 常抱怨“感觉很累！件件事都累，每天下来疲惫不堪，逐渐对一切都 失去了兴趣。我的世界很灰，有时候甚至想到死，一了百了。”一向 信心十足的她，甚至对自己工作能力产生了怀疑。 更让她感到无奈的 是，她感到心理上非常孤独。“明年我就 30 岁了，想起事业无进展， 爱情没有着落，年龄逐年增大，新人又层出不穷，我就一阵阵恐慌。” 案例 5 病例介绍： 拉尔夫，男，45 岁，白种人，离婚，律师； 主诉： 烧心； 现病史： 过去 6 周，拉尔夫先生反复出现上腹部烧灼感， 进食后加重， 特

7、别是 进食辛辣、酸性食物后明显。服抗酸药和牛奶可以减轻。无恶心、呕 吐、便秘、腹泻。偶有与烧心不同的上腹痛。类似情况过去也曾发生 过几次，特别是在 10 年前离婚时明显。 既往病史：病人 10 余岁时有肝炎和股骨骨折史。 社会史：病人离婚后独自与两只狗一起生活。他是律师所的合伙人， 擅长研究劳动关系法。 个人史：每日吸烟 1 盒，每晚饮 12 杯伏特加酒，每天喝 68 杯咖啡， 从不用镇静药。 家族史：父亲 66 岁死于大肠癌。母亲 78 岁做过手术。姐姐 47 岁患 克隆病（节段性回肠炎） 系统回顾：有长期反复发作性头疼和下背痛的病史。 生命体征： 血压 12kpa （138/90mmHg，

8、 脉搏： 70 次/min， 呼吸： 18 次 /min 。 体格检查：身高 180cm 体重 84kg，病人紧张、焦虑。胸部叩诊呈清 音，窦性心律，无杂音，舟状腹，上腹部轻压痛，无包块，存在肠鸣 音。直肠、前列腺正常，直肠内无包块，大便潜血试验阳性。 1. 关于既往病史，你还需了解什么？为什么？ 2. 病人可能试图告诉你的是什么？ 3. 为进一步了解当前他生活中存在的重要问题， 你可能还会问什 么问题？ 4. 如果可能的话，还应该做哪些辅助检查？ 5. 现在你有什么特殊的诊断计划？ 6. 此时你的诊断是什么？你如何向病人解释？ 7请说明这个疾患对拉尔夫先生可能意味着什么？目前他最担 心的是什

9、么？ 8. 病人询问大便潜血阳性意味着什么？ 9. 饮酒、吸烟对当前的疾病可能有什么影响？ 10. 在进一步检查结果出来之前，你对拉尔夫先生的饮食、生 活方式和用药方面有什么样的治疗建议？ 11. 有必要会诊吗？在什么情况下可能需要会诊或转诊？ 12. 病人痊愈出院后应该注意些什么？ 案例 6 1. 一位 8 岁女孩，学生，由母亲带来就诊。诉其 3 岁时就经过上厕 所的训练，但自 9 个月前，她弟弟出生以来，她就开始尿床。母亲常 在夜间唤其上厕所。但最近，女孩夜里上完厕所后仍尿床，并抱怨说 “睡眠不好”，并以此为由不愿上学。小女孩 1 年内生活压力评分达 130 多分。 请分析： （1） 引起

10、该女孩问题的原因？ （2） 该问题应诊断为什么？ （3） 你如何处理该女孩的问题？ 2. 某女，18 岁，打字员。因右腋窝痛就诊。检查有蜂窝组织炎 ，而 无脓肿，用了抗生素。一同来看病的病人母亲则要求医生开安定剂。 几天后再来看病时，母亲又跟来了。母亲对女儿的症状提了些建议， 诸如女儿用点腋下除臭剂。女儿则对其母不满并不断地顶撞其母， 再 检查则发现有脓肿，并做了切开引流。女儿刚离开，母亲就告诉家庭 医生，由于上次看病其精神也有改善，并感谢医生的帮助。 请分析：（1）谁是病人？ （2）你如何处理病人的问题？ 案例 7 你作为一名全科医生，因正好是糖尿病日，社区委派你搞一次糖尿病 的讲座！（宣传资料准备、简短讲解（PPT、宣传展板等，到时汇 报时这些需要呈现） 案例&患者高血压 14 年，近日血压升高难以控制，向社区全科医 生求诊，基本情况：现病史：近日血压升高“ 150176/100118mmH” 既往史：既往有高血压 14 余年。家族史：2 个哥哥和 2 个妹妹妹均 是高血压患者，其母也死于高血压脑溢血，其儿子也发现有早期高血 压。检查结果：血压145/80mmHg 心率：