邢台市人民医院魏庆民PPT学习教案

1、会计学1STEMI中超过中超过70%的患者没有严重的冠脉固定狭窄，的患者没有严重的冠脉固定狭窄，而是在斑块破裂的基础上而是在斑块破裂的基础上急性血栓形成急性血栓形成阻塞冠脉血管。阻塞冠脉血管。HORIZONS-AMI相关研究：相关研究：80%造影时可见血栓影。造影时可见血栓影。第1页/共54页经皮冠状动脉成形术（ PCI ）冠状动脉旁路移植术（也称作冠脉搭桥术，CABG）溶栓第2页/共54页第3页/共54页 影响TIMI血流，可能发生远端微血栓栓塞，甚至无复流可能触发血管收缩，导致在行急诊PCI时预计的血管直径有误，选择支架尺寸准确度下降急诊PCI时发生的血栓移位或者远端栓塞可能影响分支灌注血

2、栓的裂解可能导致晚期支架贴壁不良第4页/共54页第5页/共54页本研究中本研究中高血栓负荷高血栓负荷指指TIMI血栓积分达血栓积分达4分分即血栓的最长径大于管腔的即血栓的最长径大于管腔的2倍倍第6页/共54页高血栓负荷组支架内血栓发生率明显增高高血栓负荷组支架内血栓发生率明显增高第7页/共54页第8页/共54页Gjin N,Klaus T. Et al. J ACC 2010;55:2383-2389第9页/共54页药物药物第10页/共54页 第11页/共54页在上述三种器械中，在上述三种器械中，手动血栓抽吸装置手动血栓抽吸装置在临床上应用最为广泛，证据最为充分在临床上应用最为广泛，证据最为充

3、分第12页/共54页第13页/共54页抽吸导管组：抽吸导管组：535名名1071名名STEMI患者患者 未行未行PCI:33名名 直接直接PCI：502名名 抽吸抽吸+直接直接stent：295名名 抽吸抽吸+球囊预扩球囊预扩+stent：153名名 转入标准转入标准PCI组：组：54名名标准标准PCI组：组：536名名 未行未行PCI:33名名 直接直接PCI：503名名 球囊预扩球囊预扩+直接直接stent：485名名 球囊预扩球囊预扩+stent + 抽吸：抽吸：12名名 转入抽吸导管组：转入抽吸导管组：6名名530名患者随访名患者随访1年年530530名患者随访名患者随访1 1年年第1

4、4页/共54页标准标准PCI组：预扩张组：预扩张+支架支架血栓抽吸导管组：血栓抽吸血栓抽吸导管组：血栓抽吸+支架支架+必要时预扩必要时预扩第15页/共54页第16页/共54页第17页/共54页 2009年年ACC/AHA对对STEMI指南进行更新：对于指南进行更新：对于STEMI患者，血栓抽吸导管为患者，血栓抽吸导管为IIa B类推荐类推荐第18页/共54页 2010年年ESC心肌血运重建指南结合心肌血运重建指南结合TAPAS等研究，等研究，对于对于高血栓负荷高血栓负荷的的STEMI患者，患者，将手动血栓抽吸导管升级为将手动血栓抽吸导管升级为IIa A类推荐类推荐第19页/共54页 1 预防远

5、端栓塞2 预防无复流3 减少血栓负荷后可以更准确的了解冠脉狭窄的情况，便于合适的支架4 有利于直接支架5 有利于药物输送到冠脉远端以促进血流的恢复6 减少欣维宁用量，降低出血风险1 对于扭曲、钙化、成角病变，可能难以通过2 只能抽吸出大块血栓，无法抽吸干净3 相对耗时4 花费较高5 操作相对复杂,可能造成远端栓塞6 对于远端小血管抽吸效果较差第20页/共54页 1、抽吸导管头端接近闭塞段时即开始负压吸引。2、在闭塞段、闭塞血管远段均进行血栓抽吸。3、如抽吸过程中停止回血或者回血缓慢，可能有血栓堵塞抽吸导管，应负压状态撤出导管，用肝素盐水冲洗后再行抽吸。4、回撤抽吸导管时要保持负压状态，避免抽吸

6、导管内的血栓脱落至血管近端。5、尽量完全、足够抽吸3-6次，撤出抽吸导管后，要回吸指引导管内血液，避免可能出现的气体或者血栓栓塞。6、血栓抽吸后假如可以，采用直接支架术。第21页/共54页 替罗非班是一种特异性高的非肽类GP IIb/IIIa受体拮抗剂，阻断了血小板激活和聚集的最后共同通路，可以更彻底地抑制血小板聚集，并防止血栓形成和继发远端栓塞。第22页/共54页 第23页/共54页标准剂量标准剂量： AHA/ACC及ECS指南推荐替罗非班在STEMI PCI的应用标准剂量为： 负荷量10gkg.3min以上静脉推注； 维持量0.15 gkg-1min-1静脉滴注24-48 h。大剂量大剂量

7、： ACCP-8 PCI抗栓治疗推荐替罗非班在STEMI PCI的应用大剂量为： 负荷量25gkg.3min以上静脉推注； 维持量0.15 gkg-1min-1静脉滴注24-48 h。第24页/共54页 第25页/共54页 冠脉内注射替罗非班可以使局部药物浓集，有助冠脉内注射替罗非班可以使局部药物浓集，有助于药物进入血栓内部，起到松解血栓，减少血栓负于药物进入血栓内部，起到松解血栓，减少血栓负荷，减少微循环栓塞的作用，进而起到缩小梗死面荷，减少微循环栓塞的作用，进而起到缩小梗死面积，改善临床预后的作用。积，改善临床预后的作用。第26页/共54页杨新春冠状动脉内应用国产替罗非班对急性ST段抬高心

8、肌梗死急诊介入治疗后心肌灌注临床预后的影响中华心血管病杂志2007,35（6）：517-522第27页/共54页 第28页/共54页第29页/共54页 2009年年ACC/AHA对对STEMI指南进行更新：对于指南进行更新：对于STEMI患者，替罗非班为患者，替罗非班为IIa B类推荐类推荐第30页/共54页 2010年年ESC心肌血运重建指南推荐：对于高血栓负荷心肌血运重建指南推荐：对于高血栓负荷的的STEMI患者，替罗非班为患者，替罗非班为IIb B类推荐类推荐第31页/共54页第32页/共54页 患者董某，男性，患者董某，男性，6161岁，主因持续性胸痛岁，主因持续性胸痛5 5小时。小时

9、。既往无高血压、糖尿病病史。吸烟史既往无高血压、糖尿病病史。吸烟史30年，年，20支支/日日查体：查体：BP： 110/70mmhg ，神清语利，双肺呼吸音，神清语利，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率清，未闻及干湿性罗音，心率50次次/分，律齐，心音分，律齐，心音低钝，二尖瓣听诊区可闻及低钝，二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音，腹软，级收缩期杂音，腹软，肝脾未及，双下肢不肿。肝脾未及，双下肢不肿。第33页/共54页 入院急查：入院急查：CK CK 885885 U/LU/L CK-MB 68.6CK-MB 68.6 U/LU/L TnI TnI 2.62.6 ng/mlng/ml MB

10、380ug/L MB 380ug/L 钾钾 4.2mmol/L4.2mmol/L 钠钠 134mmol/L134mmol/L 氯氯 102mmol/L102mmol/L 肌酐肌酐 74.8umol/L74.8umol/L第34页/共54页 冠心病冠心病 急性下、后壁心肌梗死急性下、后壁心肌梗死 Killip级级 第35页/共54页 入院后积极完善术前相关准备，予以阿司入院后积极完善术前相关准备，予以阿司匹林匹林300mg300mg嚼服、波利维嚼服、波利维600mg600mg口服，肝口服，肝素素3000U iv, 3000U iv, 行急诊行急诊PCIPCI治疗，术前追加治疗，术前追加肝素肝素7

11、000U7000U。第36页/共54页第37页/共54页 LCX中段大量血栓第38页/共54页1、冠脉内注射欣维宁15ml2 、血栓抽吸导管3、直接支架植入术第39页/共54页第40页/共54页 患者申某，男性，患者申某，男性，5959岁，主因持续性胸痛岁，主因持续性胸痛9 9小时小时既往高血压病史既往高血压病史20年。吸烟史年。吸烟史20年，年，20支支/日日查体：查体：BP： 130/70mmhg ，神清语利，双肺呼吸音，神清语利，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率清，未闻及干湿性罗音，心率80次次/分，律齐，心音分，律齐，心音低钝，未及杂音，腹软，肝脾未及，双下肢不肿。低钝，未及杂音，腹软，肝脾未及，双下肢不肿。第41页/共54页 1、冠心病、冠心病 急性广泛前壁、高侧壁心肌梗急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死死 Killip级级 2、高血压、高血压3级级 极高危极高危 第42页/共54页 入院后积极完善术前相关准备，予以阿司入院后积极完善术前相关准备，予以阿司匹林匹林300mg300mg嚼服、波利维嚼服、波利维600mg600mg口服，肝口服，肝素素3000U iv, 3000U iv, 行急诊行急诊PCIPCI治疗，术前追加治疗，术前追加肝素肝