ESC临床研究进展心衰冠心病

1、1会计学ESC临床研究进展心衰冠心病临床研究进展心衰冠心病 西班牙当地时间8月26日，2017年欧洲心脏病学年会（ESC 2017）在巴塞罗那盛大开幕。 ESC 2017深度覆盖心血管学科的整个领域，来自全球各地的3万余名医生学者齐聚一堂，共享这场学术盛宴。 在本次ESC上，发布了4部新指南，将为临床实践带来指导。本次会议上还发布了21项最新重磅研究（LBCT）， ESC 学术委员会主席阿亨巴赫（Stephan Achenbach）教授认为这些研究确实有从根本上改变临床实践的潜力。冠心病部分 STEMI治疗指南及心绞痛专家共识 COMPASS研究 RE-DUAL PCI研究 DETO2X-AM

2、I研究心衰部分 CASTLE-AF研究 QUALIFY注册研究 血钾与心衰预后的研究 非冠脉阻塞性心肌梗死（myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries, MINOCA）约占STEMI患者的14%，此类患者与典型STEMI不同，需要进一步的诊断性检查和针对性治疗，因此指南针对此类疾病新增加一个章节。 当溶栓作为再灌注治疗的策略时，诊断STEMI至溶栓开始的时间延搁由2012年的30分钟缩短至2017年的10分钟。首诊：急救车首诊：非PCI中心首诊：PCI中心STEMI诊断STEMI诊断直接PCI策略直接PCI策略溶栓策

3、略至PCI时间？再灌注（导丝通过）再灌注（导丝通过）再灌注（溶栓药负荷量）2017年9月7日既往指南推荐的一线治疗和二线治疗的方案多是基于惯例和专家意见，近年来，这种过于绝对的方案受到质疑。共识从心绞痛的病理生理机制及合并症特点出发，制定了更加个体化的心绞痛治疗方案。Ferrari R, et al. Nat Rev Cardiol. 2017 Sep 7Ferrari R, et al. Nat Rev Cardiol. 2017 Sep 7心绞痛的多重病因机制：动脉粥样硬化狭窄代谢功能紊乱动脉狭窄处血管收缩冠脉痉挛内皮功能障碍微血管功能障碍炎症BB：受体阻滞剂；TRIM：曲美他嗪；DHP：

4、二氢吡啶类CCB；DILT：地尔硫卓；IVAB：伊伐布雷定；NIC：尼可地尔；NITR：硝酸酯类；RAN：雷诺嗪；VER：维拉帕米优先选择所有可以使用的药物建议联合使用禁忌或需谨慎使用Ferrari R, et al. Nat Rev Cardiol. 2017 Sep 7病理生理状态合并症 全球约4%（3亿）的人群患心血管疾病。 阿司匹林是广泛应用的预防治疗药物，但长期看来仅可使事件发生率降低19%。 华法林联合阿司匹林应用或单独应用时，较阿司匹林更有效，但是出血风险明显增加，其中包括颅内出血。 新型口服抗凝药利伐沙班较华法林更安全，在近期发生急性冠脉综合征（ACS）的患者中可降低死亡率。

5、当ACS患者进入稳定期后，接受利伐沙班+阿司匹林或利伐沙班治疗较单用阿司匹林是否可以减少心血管死亡、卒中或心肌梗死，COMPASS研究旨在回答这一问题。 COMPASS研究纳入33个国家602个中心约27000余例患者，其中包括中国患者1086例。纳入患者包括稳定性冠心病（使用双抗为排除标准）、冠脉旁路移植术后和外周血管病患者。 经过导入期后随机分为三组：阿司匹林单药治疗、利伐沙班5mg bid治疗、利伐沙班2.5mg bid+阿司匹林。主要终点为心血管死亡、卒中或心肌梗死。 研究计划随访34年，但在2017年2月事件监察委员会发现利伐沙班+阿司匹林组已达到预先设定的疗效终点指标，建议该研究提

6、前终止。利伐沙班2.5 mg bid+阿司匹林 100mg qd利伐沙班5mg bid阿司匹林 100mg qd随访34年导入期（阿司匹林）稳定性冠心病或外周血管病患者2200例主要终点事件 结果显示，与阿司匹林单药组（5.4%）相比，利伐沙班+阿司匹林组主要终点事件显著降低（4.1%，HR=0.76，P0.0001），而利伐沙班单药组未看到明显获益（4.9%，HR=0.90，P=0.12）。利伐沙班+阿司匹林组 vs. 阿司匹林单药组 HR 0.76，95%CI 0.66 0.86，P0.0001利伐沙班 vs. 阿司匹林 HR 0.90，95%CI 0.791.03，P=0.12累积HR

7、阿司匹林单药组利伐沙班单药组利伐沙班+阿司匹林组R+A vs. AR vs. A终点事件严重出血致死性出血非致死性颅内出血*其他重要器官非致死性出血*症状性 利伐沙班+阿司匹林组的严重出血风险较阿司匹林单药组升高70%（HR=1.70，P0.0001），但致死性出血、非致死性颅内出血、其他重要器官非致死性出血与阿司匹林组无显著差异；同样，利伐沙班单药组的出血风险亦有升高 。 利伐沙班+阿司匹林组较阿司匹林单药组有显著临床净获益。R+A vs. A终点事件临床净获益（主要终点+严重出血事件） 对于ACS进入稳定期的患者，利伐沙班2.5mg bid+阿司匹林可降低心血管死亡、卒中、心肌梗死风险，但

8、严重出血风险显著升高，致死性出血、颅内出血或重要器官出血风险未显著增加。 利伐沙班+阿司匹林具有临床净获益，但利伐沙班单药治疗并无明显获益。 房颤患者以低剪切应力血栓多见，此时抗凝治疗优于抗血小板治疗，需长期口服抗凝药物以降低房颤相关卒中风险。 经皮冠脉介入治疗（PCI）术后患者面临血栓风险，此种情况下形成的是高剪切力的动脉血栓为主，需抗血小板治疗，且双联抗血小板治疗优于阿司匹林。 对于非瓣膜性房颤因伴发冠脉疾病需行PCI治疗的患者，需给予强化的“三联治疗”。然而，三联治疗带来的高出血风险成为医患共同的担忧。 如何应对这一难题？RE-DUAL PCI研究在这一领域进行了探索，旨在对两种抗栓策略

9、的安全性和疗效进行检验。 RE-DUAL PCI是一项多中心、随机、开放标签研究，纳入2725例PCI置入支架的冠心病合并非瓣膜性房颤患者，随机分为三组，其中两组为达比加群酯治疗组，分别为110mg/150mg 达比加群酯（BID）+P2Y12受体拮抗剂双联方案，第三组为华法林+P2Y12受体拮抗剂+阿司匹林三联方案。 主要终点为国际血栓与止血学会（ISTH）定义的大出血事件或具有临床意义的非大出血事件。复合疗效终点的非劣效检验为血栓栓塞事件（心肌梗死、卒中或系统性栓塞）、死亡和计划外血运重建。平均随访14个月。 结果显示，达比加群酯110mg双联治疗组（15.4% vs. 26.9%，非劣效

10、P0.001，优效性P0.001）和达比加群酯150mg双联治疗组（20.2% vs. 25.7%，非劣效P0.001）主要终点（大出血和具有临床意义的非大出血事件）发生率分别较华法林三联治疗组降低48%和28%。达比加群110mg双联治疗组达比加群150mg双联治疗组华法林三联治疗组华法林三联治疗组发生z终点事件的患者比例（%） 达比加群酯双联治疗组的复合疗效终点（心肌梗死、卒中或系统性栓塞等血栓栓塞事件、死亡和计划外血运重建）发生率不劣于华法林三联治疗组。终点事件发生率（%）达比加群双联治疗组（两种剂量）（n=1744）华法林三联治疗组（n=981）HR：1.04（95%CI：0.841.

11、29）非劣效性 P=0.0047事件发生率（%）首次事件发生时间（天）达比加群双联治疗组（两种剂量华法林三联治疗组 对于PCI术后合并房颤患者，达比加群酯+P2Y12受体拮抗剂双联方案较华法林+ P2Y12受体拮抗剂+阿司匹林三联方案可显著降低出血风险，预防血栓栓塞效果不劣于华法林三联方案。 达比加群酯110mg和150mg双联治疗组ISTH定义的大出血事件或具有临床意义的非大出血事件的绝对风险分别较华法林三联治疗组降低11.5%和5.5%。 达比加群酯双联治疗策略采用的两种达剂量都已获得全球诸多监管机构的批准用于卒中预防，为PCI术后合并房颤患者的临床抗栓管理提供了新选择。 吸氧治疗已被应用

12、了超过百年，尽管证据有限但仍被指南广为推荐。临床中予以吸氧的理由为：对缺血的心肌组织增加氧供有助于减小梗死面积，从而减少并发症。 2013年发表的文章1对文献进行系统性回顾后指出，关于吸氧疗效的数据并不一致，不可忽视吸氧的潜在危害，尤其是在心肌梗死患者中。2014年美国心脏学会（AHA）年会公布的AVOID研究2显示，常规吸氧组患者肌酸激酶水平及肌钙蛋白水平均高于不吸氧组，心肌损伤、再发心肌梗死、严重心律失常风险均增加，且可能增加心梗面积。 目前并无大型随机对照研究提供高质量数据。对怀疑为急性心肌梗死（AMI）的血氧正常患者常规吸氧的临床效果尚不明确。1. Eur Heart J 2013 J

13、un;34(22):16302. Am Heart J 2012 Mar;163(3):339 DETO2X-AMI研究是一项基于注册的随机临床研究，纳入瑞典69家中心心脏监护病房的6629例患者，患者30岁，近6小时内出现典型AMI症状、心电图提示缺血或肌钙蛋白水平升高，且氧饱和度90%。 研究将受试者随机分为吸氧组（按照每分钟6升的流量予以面罩吸氧6-12小时）和对照组（吸入普通空气）。主要终点为1年内全因死亡率。 结果显示，吸氧组中位吸氧时间为11.6小时，氧疗结束时吸氧组与吸入空气组中位血氧饱和度分别为99%和97%，两组患者的平均肌钙蛋白水平和全因死亡风险均无显著差异。吸氧组吸入空气

14、组高敏肌钙蛋白T（ng/L）特定水平高敏肌钙蛋白T的患者所占比例（%）吸氧组吸入空气组吸入空气组 5.1%吸氧组 5.0%时间（天）死亡率（%） 研究显示，对于不伴低氧血症的疑诊AMI患者，常规吸氧不能减少全因死亡临床终点事件的发生。在各亚组人群中，吸氧亦不能降低死亡率，与患者基线特征以及最终诊断无关。冠心病部分 ESC 2017 STEMI指南 COMPASS研究 RE-DUAL PCI研究 DETO2X-AMI研究心衰部分 CASTLE-AF研究 QUALIFY注册研究 血钾与心衰预后的研究Catheter Ablation versus Standardconventional Trea

15、tment in patients with LEftventricular dysfunction and Atrial FibrillationThe CASTLE-AF trialNassir F. Marrouche MDon behalf the CASTLE AF Investigators CASTLE-AF研究是一项研究者发起的、多中心、前瞻性、随机、对照研究，纳入9个国家31家中心397例合并心衰的房颤患者。 患者随机分为传统治疗组和导管消融组，传统治疗组根据指南建议进行房颤和心衰的标准药物治疗。射频导管消融采取肺静脉隔离策略，术者决定是否进行线性消融。 主要终点为全因死亡率

16、和因心衰加重住院。 结果显示，随访60个月，射频导管消融组的主要终点（全因死亡或心衰恶化再入院）风险较传统治疗组降低38%风险比(HR)=0.62，95%CI 0.430.87。 射频导管消融组心包积液、严重出血、肺静脉狭窄、肺炎等严重不良反应略多。事件射频导管消融组（n=179）传统治疗组（n=184）发生事件的患者数（%）发生事件的患者数（%）心包积液（急性）3(1.7)0严重出血（急性）3(1.7)0卒中或短暂性脑缺血发作7(3.9)12(6.7)肺静脉狭窄1(0.6)0肺炎3(1.7)1(0.5)腹股沟感染1(0.6)0心衰加重1(0.6)0 对于合并心衰的房颤患者，射频导管消融较标准

17、的传统治疗可显著降低全因死亡率和因心衰加重入院风险。 与传统治疗相比，射频导管消融还可降低心血管死亡率和因心血管疾病入院的比例。 QUALIFY研究是一项国际、前瞻性、观察性、纵向调查，共纳入36个国家547个中心的7117例射血分数下降的心衰（HFrEF）患者，患者18岁、左室射血分数（LVEF）40%、过去115月曾因心衰加重住院。 既往QUALIFY研究显示了医生采用指南推荐的心衰药物以及推荐剂量对于患者6个月临床预后的影响。然而，关于医生对指南依从性对于临床预后的长期影响，目前数据有限。 研究旨在评估医生遵循指南推荐采用具有循证证据的心衰药物以及推荐剂量对于18个月时临床预后的影响。

18、研究根据依从性评分将患者分为三组，评价18个月时的预后指标。依从性评分：基于对主要心衰药物的处方及剂量0 有指征而未用药者1 每种药的剂量50%TD* *MRA为100%TD0.5 每种药的剂量50%TD ACEI（或者不耐受时应用ARB） 受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂（MRA，NYHA 级时） 伊伐布雷定（如NYHA 级+LVEF35%+窦性心律+心率70次/分+药物可获得）依从性评分=实际治疗评分/理论上的治疗评分依从性 高 依从性评分=1 中 0.5依从性评分1 低 依从性评分0.5 医生对指南的依从性与18个月时的全因死亡和心血管死亡风险相关，依从性高者的死亡风险显著低于依从性低者。依

19、从性好依从性中等依从性差全因死亡生存率时间（月）P0.001心血管死亡心血管死亡生存率时间（月）P=0.002依从性好依从性中等依从性差 医生对指南的依从性与18个月时的多个预后指标相关。基线依从性评分多变量分析组间差异HR95%CIP值全因死亡0.001中等 VS. 好1.451.18;1.78差 VS. 好1.601.25;2.05心血管死亡0.002中等 VS. 好1.491.18;1.88差 VS. 好1.541.17;2.03心衰住院或心衰死亡0.033中等 VS. 好1.181.03;1.34差 VS. 好1.191.01;1.40心衰住院0.045中等 VS. 好1.181.03

20、;1.35差 VS. 好1.170.99;1.39心衰死亡0.001中等 VS. 好1.671.24;2.24差 VS. 好1.851.31;2.61心血管住院或心血管死亡0.046中等 VS. 好1.161.02;1.32差 VS. 好1.191.01;1.40 医生对指南的依从性由其是否能至少以推荐剂量的50%处方ACEI/ARB、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、伊伐布雷定等药物决定，其依从性与长期预后较好相关。 该研究结果强调了根据病情优化心衰用药以改善长期死亡和住院等预后的重要性。 既往研究显示，与血钾正常但伴合并症的患者相比，血钾过高者的死亡风险更高。心衰患者常被处方肾素-血管紧张素-

21、醛固酮系统抑制剂（RAASi），从而改善其发病及死亡风险，然而，RAASi也会导致患者血钾升高。 真实世界中，关于欧洲患者血钾水平与心衰不良临床预后的相关性并无充分描述。 该研究旨在评估英国心衰患者的血钾水平与死亡率、主要不良心血管事件（MACE）的相关性。 该项回顾性观察性队列研究，收集并分析英国临床实践研究数据链（CPRD）2006年1月1日-2015年12月31日的心衰患者基层医疗数据。 平均随访2.9年。随访68132患者-年期间，发生26578次MACE和9223例死亡，血钾水平与死亡率和MACE间呈U形相关。 来自英国心衰患者的真实世界研究提示，血钾水平与死亡率和MACE发生率间呈

22、U形相关，这与在其他合并症患者中观察到的结果一致。 简言之，血钾水平异常（3.5mEq/L和6.0mEq/L）与死亡和MACE风险升高相关，4.5-5.0mEq/L是心衰患者最理想的血钾水平。 该研究数据为血钾水平与死亡的关系提供了进一步证据，支持在心衰患者中对血钾异常给予及时处理。谢 谢2017年9月7日既往指南推荐的一线治疗和二线治疗的方案多是基于惯例和专家意见，近年来，这种过于绝对的方案受到质疑。共识从心绞痛的病理生理机制及合并症特点出发，制定了更加个体化的心绞痛治疗方案。Ferrari R, et al. Nat Rev Cardiol. 2017 Sep 7 利伐沙班+阿司匹林组较阿司匹林单药组有显著临床净获益。R+A vs. A终点事件临床净获益（主要终点+严重出血事件） DETO2X-AMI研究是一项基于注册的随机临床研究，纳入瑞典6