室性早搏的治疗策略PPT课件

1、流行病学流行病学 健康人和器质性心脏病患者均可发生 健康人中PVC的检出率为5%（ECG）50%（Holter） 随年龄增长，PVC的发生率也逐步增加 不同时间PVC的发生率具有很大的自发性差异 临床症状的有无或轻重与预后呈非平行关系 室早本身的特点与基础疾病共同决定预后Ballantyne CM. Metabolic syndrome risk for cardiovascular disease and diabetes in the ARIC study. 2008 ;32 Suppl 2:S21-4第1页/共73页PVC危险分层危险分层第2页/共73页Lown分级分级 注：早搏的级数越

2、高表明 发生室速的可能性越大Lown B. Circulation. 1971;44(1):130-42第3页/共73页PVCPVC频次的临床意义频次的临床意义 临床意义，有无，频发偶发 病死率: YES:NO = 3:1 1000次心搏：PVC10次较10次者猝死率高10倍 心梗者中PVC多少与猝死相关李庚山，黄从新李庚山，黄从新. 心律失常现代治疗学心律失常现代治疗学 第4页/共73页 All-causes of death and VPCN=1739 MI, 5 Years Circulation. 1981;64(2):297-305第5页/共73页Lown分级存在的问题分级存在的问题

3、 仅根据心电图室早的特征，缺乏更多可靠证据 没有考虑室早电生理机制，片面强调室早频发及复杂程度 Lown分级主要考虑最高级别心律失常的后果, 而特征和频率被忽视 将“RonT”归于最严重的状况,对已经出现的NSVT重视不够 Lown分级与预后关系的不确定性 Bigger JT JrAnalysis of prognostic significance of ventricular arrhythmias after myocardial infarctionShortcomings of Lown grading systemBr Heart J，1981，45(6)：717-24 Abjor

4、n C. Acta Med Scand, 1977, 201(1-2): 1 19-25第6页/共73页PVC形态形态与与危险分层危险分层第7页/共73页室并具有临床意义具有临床意义第8页/共73页具有临床意义具有临床意义 PVC的QRS间期160ms，有明显切迹或顿挫者 QRS振幅130 ms，死亡率为未延长者的2倍（风险比：2.1），QRS间期每延长10ms，死亡风险增加10%，在冠心病EF值小于35%的亚组中，QRS间期延长可作为猝死的独立预测因子（风险比：2.6） QRS间期延长是死亡率的独立预测因子 Am J Cardiol 2003;92: 798803第15页/共73页QRS波宽

5、度评价波宽度评价QRS波宽度和收缩功能不全呈线性关系LBBB是SCD的独立预测因素，一年内SCD的风险增加35%，总死亡率将增加50%QRS波宽度预警SCD：对缺血性扩张型心肌病优于对特发性扩张型心肌病的预警 Goldberger JJ ,et al.Circulation. 2008;118(14):1497-1518 第16页/共73页Br heart J,1982,47:55-61第17页/共73页R-on-T phenomenon and SCDN=1739 MI, 5 Years Circulation. 1981;64(2):297-305第18页/共73页R-on-T 现象评价现

6、象评价 心梗后R-ON-T VPC常发生在梗后24小时内，占所有VPC类型的1.8% R-on-T触发VT占所有VT的3.3%，多发生在心梗后早期 多数研究证实：R-ON-T 与VF密切相关 Ann Intern Med. 1978;88:221-5 Circulation. 1981,64(2):297-305 Am J Cardiol,2000,85,289-293第19页/共73页PVC与与心功能状态心功能状态危险分层危险分层第20页/共73页 LVEF40%是识别高危患者的分界线 LVEF为30%40%时发生心律失常事件的相对风险4.3%，敏感性和特异性分别为59.1%和77.8% H

7、olter发现NSVT，LVEF30%者相对危险度是VEF30% 且不伴有NSVT者的8.2倍 多项循证医学结果表明，LVEF 30%者总体死亡率和心律失常性死亡的发生率高 多变量分析中，LVEF降低是唯一具有预测致死性心律失常的重要因子 ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac deathexecutive summaryJ.European Heart Journal,2006 ,27(17)

8、:2099-2140 第21页/共73页curves of survival according to LVEFWatanabe J .Circulation. 2001;104:1911-1916N=5438 without HF3 Years第22页/共73页Complex PVBs and heart function 第23页/共73页Frequency PVBs according to heart function .第24页/共73页All-cause mortality and ejection fractionmonths第25页/共73页 arrhythmia death

9、and cardiac arrest and EFmonths第26页/共73页PVC与与心脏疾病心脏疾病危险分层危险分层第27页/共73页器质性心脏病与器质性心脏病与PVC/NSVT PVC/NSVT是冠心病猝死的独立预测因素 PVC对冠心病者预后的影响取决于早搏在疾病过程中出现的时间,早晚 非缺血性心肌病者，PVC增加死亡率 Framinhan研究表明，左室肥厚者死亡率是左室正常者8倍，高死亡率与PVC相关Vismara LA.Am J Cardiol. 1977;39(6):821-8第28页/共73页在非心梗者中的意义在非心梗者中的意义 Calvert发现冠心病者中86有室早，多形及连

10、发的室早占全组的63，室早级别高低明显与冠心病严重程度及受累血管支数有关 一项856例研究表明：Lown分级在12级的病人其心肌梗死发生率、室速室颤发生率、心绞痛的发作等均明显低于3级的病人 Chetty S. S Afr Med J. 1990 ;77(4):190-3 Calvert A. Am J Cardiol. 1977 ;39(5):627-34Piwowarska W. Kardiol Pol.1990;33(3):151-7第29页/共73页 Pelliccia 研究：104例DCM并VA者死亡率58% 而无VA者28%, (P 0.025)。提示复杂VA对预后具有较好的预测价

11、值 Unverferth研究：69例DCM者中，VA对预后有一定的预测价值 第30页/共73页 心脏病患者中心脏病患者中PVC的意义的意义 PVC和NSVT的自然变异率可高达70% 心梗后PVC的阳性预测价值5%15%，阴性预测价值90% NSVT的阳性预测价值低（20%50%），阴性预测价值高达72%93% 资料显示，心梗伴心衰者PVC和NSVT与猝死的风险有相关性Goldberger JJ ,et al.Circulation. 2008;118(14):1497-1518 第31页/共73页 无创技术指标评价无创技术指标评价无创技术对室早在心脏性猝死（SCD）危险分层中有一定作用LVEF

12、、Holter等指标的联用意义更大评估危险分层的方法均无高的特异性，应加强对危险分层的综合性评估研究第32页/共73页IVF与与PVC的危险分层的危险分层猝死家族史配对间期极短PVC引发多形性VT猝死幸存者LQT、SQT伴晕厥者Brugada伴晕厥者第33页/共73页无器质性心脏病PVC处理第34页/共73页 处理流程处理流程 危险分层 低危患者：随访观察 药物干预 RFCA 高危患者： ICD RFCAACC/AHA/ESC 2006.European Heart Journal,2006 ,27(17):2099-2140第35页/共73页药物治疗药物治疗第36页/共73页第37页/共73

13、页第38页/共73页第39页/共73页第40页/共73页 单一通道的单一通道的AAD未达到心律失常现代评判标准未达到心律失常现代评判标准遏制心律失常发生降低心律失常死亡率降低总死亡率第41页/共73页4242“承制调平承制调平” “抗律抗律” “调律调律”从从“抗抗”到到“调调”的思维转变将可能的思维转变将可能成为心律失常成为心律失常药物治疗的新突破！药物治疗的新突破！通络干预心律失常策略通络干预心律失常策略“调调” 第42页/共73页第43页/共73页 有症状的持续性或非持续单形性室速 频繁发作的室早 短联律间期的室早 药物治疗无效或不能耐受 不愿接受长期药物治疗的患者第44页/共73页标测

14、及消融方法学标测及消融方法学起搏标测 起搏处的体表12导联QRS波与自发室速/室早QRS波形态完全一致，则判为靶点激动标测 标测导联QRS波提前20ms处 高频低幅普肯野纤维电位（P电位）处第45页/共73页Carto系统指导下消融系统指导下消融J Cardiovasc Electrophysiol, 2010，1002-1008第46页/共73页起源点示意图起源点示意图第47页/共73页Takemoto报道RFCA能提高PVC患者左室收缩功能、延迟心室肥厚、改善心功能Takemoto M,et.J.J Am Coll Cardiol,2005;45(8):12591265.第48页/共73页

15、 特发性室颤的标测与消特发性室颤的标测与消融融 2002年，Haissaguerre报道了射频消融治疗特发性室颤患者的结果 27例（13男， 41 14 y ），23例植入ICD 起源部位：RVOT=4，Purkinje=23 随访： 24 28m 成功率： 24 例(89%)未服药，未再发生室颤Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967第49页/共73页不同室早起源患者的基线资不同室早起源患者的基线资料料Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967第50页/共73页 室早触发室颤室早触发室颤Haissa

16、guerre,Circulation,2002，106(8):962-967第51页/共73页不同起源室早的体表心电图不同起源室早的体表心电图Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967第52页/共73页右室前壁室早心电图特点右室前壁室早心电图特点Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967第53页/共73页Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967左室左室Purkinje起源室早的不同形态起源室早的不同形态第54页/共73页Haissaguerre,Circu

17、lation,2002，106(8):962-967第55页/共73页消融后消融后QRS时程变短时程变短Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967第56页/共73页起源于右室浦肯野氏位起源于右室浦肯野氏位Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967第57页/共73页消融消融LQT和和Brugada综合征相关的室颤综合征相关的室颤7例 患者（4男， 38 7 y ）4例LQTS，3例Brugada综合征起源：4例Purkinje纤维（1例Brugada综合征在右室，3例LQTS在左室）, 3例右室流出道成功

18、率100%，随访1717 月均存活消融室早可以挽救患者生命Haissaguerre,Circulation,2003，108(8): 925 - 928第58页/共73页RVOT室早触发室颤室早触发室颤Haissaguerre,Circulation,2003，108(8): 925 - 928LQTSBrugada第59页/共73页Haissaguerre,Circulation,2003，108(8): 925 - 928Purkinje室早触发室早触发LQTS的室颤的室颤P电位第60页/共73页第61页/共73页一级预防有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作二级预防 已有威胁生命的

19、室性心律失常史第62页/共73页第63页/共73页类类AAD-受体阻滞剂受体阻滞剂WilhelmssonAhlmarkBarberMlti studyAndersenBaberNovwegianBHATHunsteenJulian第64页/共73页可诱发SVT 安装ICD（MADIT适应证） 无条件者AAD未诱发SVT AAD第65页/共73页心腔内电生理检查心腔内电生理检查 正常人群中价值有限 OMI伴NSVT且LVEF40%者进行危险分层是合理的 （a B） 推荐EP用于原因不明性晕厥伴左室功能受损或伴器质性心脏病者 （I B） 可用于疑为缓慢/快速心律失常所致的晕厥且非侵入性诊断手段无法得出结论者 （a B） 实际操作比较复杂，应用受限ACC/AHA/ESC 2006.European Heart Journal,2006 ,27(17):2099-2140 第66页/共73页心功能不全心功能不全PVC处理原则处理原则轻度心功能不全者宜改善心功能