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文档简介

1、临沂市基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位（章） 申请时间临沂市人力资源和社会保障局印制精选文库填表说明一、本表一式三份用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。二、申报单位需同时附以下材料：1 、书面申请；2 、医疗机构执业许可证 副本原件 , 符合医疗机构评审标准的证明材料, 法定代表人身份证明；3 、诊疗科目核定表、大型医疗仪器设备清单 、上一年度业务收支情况、药占比和门诊、住院诊疗服务量；4 、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件；职工劳动合同签订登记表原件；职工花名册；卫生技术人员技术职务统计表 ( 同时报电子版卫生技术人员花名册）；5 、食品药品监督管理部门提供的药品使

2、用质量管理规范确认材料；6 、卫生、食品药品监督管理、物价部门提供的无违法违规证明材料；7 、医疗机构内部服务管理制度；8 、单位所处地理方位图及房契或租房协议 ;9 、市人力资源和社会保障部门要求提供的其他材料。三、如申请书设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报。四、申请单位以 A4纸张标准，将上述资料复印件按第一条排列顺序附于申请书后，并装订成册。所有报表同时报纸质二份和电子版一件。- 2 -精选文库单位名称单位地址基法人代表（负责人）联系电话本情联系人联系电话况单位邮政编码开户银行及帐号所有制形式经营性质组织机构代码执业许可证登记号医疗机构类别编制床位实际床位资格医疗机构评审等级服务

3、对象情况诊疗科目执业许可证有效期自年月日至年月日养老保险工伤保险参保失业保险劳职工总人数人动员合情医疗保险同签订人数签况订情生育保险况未签订人数- 3 -精选文库人员类别总人数高级职称中级职称初级职称卫生医师技术护士（师）人员构医技人员成情合计况按医疗机构基本标准应配置人数门诊科室科室床位数科室床位数科室床位数科室设置情住院况科室- 4 -精选文库设备规格产品生产价格启用收费名称型号标准厂家（万元）时间标准大型医疗仪器设备清单上门诊诊疗人次（人）次均门诊费用（元）年度住院人数（人）次均住院费用（元）收支人均住院费用（元）平均住院日情况床位使用率药占比申请单位意见（公章）法定代表人签字：年月日说明： 1、定点类别分为：职工住院定点、职工普通门诊定点、居民住院定点、居民普通门诊定点，“申请单位意见”一栏应写明所申请的定点类别；县区审核意见也应写明定点类别。2、大型医疗仪器设备价值由高至低填报，原则上填报价值10万元以上和单次收费标准50元以上的医疗仪器设备（不能满足填报需求，可以附表填报）。- 5 -定点类别：县

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