人民医院科室质量与安全管理持续改进记录册

1、页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！科室质量与平安管理持续改良记录册科室：年度： 2021 新泰市第二人民医院页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！目录医疗质量与平安持续改良记录册填写要求. 3 科室质量与平安管理构架图. 4 科室质量与平安管理小组工作流程图. 5 科室质量与平安管理小组成员与职责. 6 二级质量与平安管理小组成员与职责. 7 2021 年度科室质量与平安管理目标. 9 2021 年度科室质量与平安管理工作方案. 11 每月医疗质量控制重点. 12 科室质量与平安管理小组活动记录月 . 13 科室质量与平安管理小组季度工作总结第季度 . 14 科室质量与平安管理小组半年工作

2、总结. 15 科室质量与平安管理小组年度工作总结. 16 手术科室质量与平安管理指标统计分析表. 17 非手术科室质量与平安管理指标统计分析表. 20 科室质量与平安管理指标统计分析表_月份 . 23 科室质量与平安管理指标统计分析表模板. 24 科室重点病种住院患者登记表. 26 科室重点手术住院患者登记表. 27 月份危重患者登记表. 28 月份抢救人次登记表. 29 月份死亡患者登记表. 30 月份运行病历检查记录表. 31 月份抗菌药物检查记录表. 32 月份特殊使用级抗菌药物应用登记表. 33 月份临床路径统计表. 34 月份输血病例检查记录表. 35 医院医疗质量与平安控制指标.

3、36 页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！医疗质量与平安持续改良记录册填写要求1、医院质量控制体系： 医院对科室医疗质量施行三级质控：质控科院级；医务科、护理部、院内感染科等职能科室级 ；科室质量与平安管理小组科级 。每月中旬分别依据医院医疗质量考核标准，对科室医疗质量情况进展检查。2、科室质量与平安管理小组：科室成立以科主任为组长的一级质量与平安管理小组，并设有科室专职质控员；可根据具体情况下设二级 质量与平安管理小组核心制度管理小组、病历质量管理小组、医疗风险防范管理小组等，对分管具体内容进展监视管理，做好相关指标的统计。3. 分工：科室质量与平安管理小组对科室医疗质量与平安总体把握，并

4、依据医院下发的医疗质量考核标准， 负责每月全科医疗质量的自查； 二级小组对分管工程具体负责，做好分管工程的培训、考核、监视、管理。4、目标与指标 ：每年 1 月份科室质量与平安小组根据上年度质量控制情况及医院对科室的质量指标要求，负责确定本科室年度质量管理目标与控制指标，制订医疗质量管理年度工作方案及每月医疗质量控制重点内容。5、检查 ：科室质量与平安管理小组每月中旬依据医疗质量考核标准进展自查；二级小组对所分管内容进展自查，对分管质量控制指标统计数据；医务科每月中旬对科室医疗质量进展检查，月末反响检查结果；：二级小组对分管质量控制指标统计数据；信息科月末上传医院及科室质量与平安指标报表；科室

5、质控员负责汇总、收集各项指标数据，完成科室质量与平安管理指标统计分析表；：月末召开科室质量与平安管理小组会议，并做好记录。会议内容主要针对科室自查及医院医疗质量检查发现的突出问题，结合科室质量指标完成情况及每月医疗质量控制重点，对突出问题分析原因，制订整改措施，并对整改措施进展追踪评价，由科主任审阅后签字负责。8、上交材料 ：次月 5 号前将“科室医疗质量与平安控制指标统计分析表及?科室质量与平安管理小组活动会议记录?交至医务科科室自留1 份 。9、持续改良 ：每季度有季度分析，每半年有半年总结。至少针对某项具体内容或数据，应用质量管理方法与工具，作出图表，表达持续改良。页脚下载后可删除，如有

6、侵权请告知删除！科室质量与平安管理构架图科室质量与平安管理小组( 一级小组 ) 核心制度管理小组病历质量管理小组合理用药管理小组医疗技术管理小组临 床路 径与 单病 种质 量控 制小组医 疗风 险防 范管 理小组输血质量管理小组科室培训考核小组护理质量管理小组院感质量管理小组页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！科室质量与平安管理小组工作流程图确定科室年度质量管理目标及质量控制指标一级小组制订科室年度工作方案及每月质量控制重点一级小组二级小组培训、检查、统计质量指标数据；医务科医疗质量检查反响结果；科室每月质量控制重点信息科月末公布局部质量控制指标结果；科室质控员汇总完成 ?科室质量与平安管理

7、指标统计分析表? 根据?科室质量与平安管理指标统计分析表?、自查及医疗质量检查结果及当月科室质量控制重点内容，召开科室质量与平安管理小组会议，针对突出问题分析讨论，提出改良措施。次月 5 号前将“科室医疗质量与平安控制指标统计分析表及?科室质量与平安管理小组活动会议记录?交至医务科科室自留1 份 。页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！科室质量与平安管理小组成员与职责科室质量与平安管理小组成员名单职责姓名职务、职称组长主任、副主任医师副组长质控员成员科室质量与平安管理小组职责1.确定科室年度质量管理目标及质量控制指标；制订年度工作方案及每月质量控制重点；完善科室管理制度与流程；制订临床诊疗指南

8、与技术操作标准；目标、方案、制度、标准2.组织科室人员参加质量与平安培训。 培训3.对本科室质量与平安指标进展资料收集和分析。指标4.依据医疗质量检查标准，对科室进展检查。自查5.每月至少活动一次，召开科室质量与平安持续改良会议，并做好记录。会议内容主要针对科室自查及医院医疗质量检查发现的突出问题，结合科室质量指标统计分析表及每月质量控制重点，对突出问题分析原因，制订整改措施，并对整改措施进展追踪评价，由科主任审阅后签字负责。 会议6.能够运用质量管理方法与工具进展持续质量改良。持续改良页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！二级质量与平安管理小组成员与职责组别成员检查督导内容具体要求核心制度管

9、理小组组长：成员：1. 核心制度中首诊医师负责制，三级医师查房，分级护理， 疑难危重病例讨论，死亡病例讨论， 危重患者抢救， 查对，值班与交接班，会诊管理；2. 住院时间超30 日患者管理；3. 出院患者随访管理1. 重点监视：交接班是否标准，交接班记录本是否按时完成；三级医师查房记录；疑难危重病例登记与统计；抢救患者登记与病程记录；死亡病例登记与讨论；会诊管理等；2. 住院时间超30 日患者登记与统计；3. 出院患者随访率不断升高，重点特殊患者必须随访。4. 做好相关培训、考核；病历质量管理小组组长：成员：运行病历书写质量；1. 每月选择1 天，检查科室所有运行病历，检查记录表见后；2. 做

10、好病历书写培训、考核、日常运行监视管理；合理用药管理小组组长：成员：1. 抗菌药物合理应用；2. 国家根本药物优先应用；3. 急救、高危、特殊用药管理等；1. 每月 1 次检查运行病历中所有应用抗菌药物的病历，应用人员是否有相应资质，是否有应用适应症，剂量疗程用法是否合理，病程中有无记录等内容检查登记表见后 ；2. 催促科室人员登记所有应用特殊使用级抗菌药物的病历登记表见后 ，并计算出送检率；3. 做好培训、 考核、 日常运行监视管理；医疗技术管理小组组长：成员：医疗技术管理；新技术新工程准入；高风险诊疗技术；手术医师分级管理；围手术期管理；1. 新技术、新工程审批及运行情况；2. 无违规开展

11、医疗技术；3. 做好培训、 考核、 日常运行监视管理；4. 每一例非方案再手术均有上报、登记、分析；5. 负责统计科室每月手术例数、非方案再手术例数；6. 检查科室内有无越级手术；临床路径与单病种质量控制小组组长：成员：临床路径管理；单病种质量管理；1、做好临床路径患者登记、统计、 计算入径率、入径完成率；2、做好培训、日常运行监视管理；医疗风险防范管理小组组长：成员：突发事件应急预案与演练；患者十大平安目标；医疗风险防范；1. 科室所有人员知晓“患者十大平安目标内容；2. 知晓本科室在医院总体应急预案中的职责；页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！医疗纠纷防范与处理；3. 制订本科室主要风险

12、的应急预案；做好培训、演练、考核；4. 所有危急值病历，对病程记录重点检查；5. 医疗平安不良事件或隐患上报例数到达医院指标要求；6. 做好培训、 考核、 日常运行监视管理；输血质量管理小组组长：成员：1. 输血质量检查；2. 重点为输血病程记录。1. 对全科所有输血病例均有相应检查,检查表见后；2. 重点检查输血病程记录书写情况；科室培训考核小组组长：成员：三基三严培训考核；诊疗指南与操作标准 专业培训；法律法规培训考核等；1. 做好三基三严培训方案、开展培训、按时考核、季度分析；科室培训覆盖率100% ；合格率 100% ；抽查培训内容知晓情况；2. 做好诊疗指南与操作标准、法律法规培训及

13、考核；3. 每月 1 次检查所有运行病历医嘱是否符合本科室诊疗指南；护理质量管理小组组长：成员：具体按护理部相关要求开展工作；院感质量管理小组组长：成员：具体按院感科要求开展工作；页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！2021 年度科室质量与平安管理目标该局部指标内容请参照医院医疗质量与平安控制指标中与本科室相关局部，制订本科室年度目标与指标。以下内容为内二科例如。根据?二级综合医院评审标准 2021年版实施细那么 ?相关指标与要求，结合2021年科室主要工作目标与方案，为进一步抓好科室医疗质量，防范医疗风险，确保医疗平安，特制订 2021 年度科室质量与平安管理目标如下：一、医疗技术目标1. 完成二级甲等综合医院心血管内科必须开展的技术工程100% 。2. 积极准备，完成心脏血管介入诊疗技术的申报、准入。3. 开展单病种质量控制2 个急性心肌梗死和急性心力衰竭 ，各项质量指标符合率持续改良。二、医疗效劳目标1.加强门诊、住院病历书写，书写合格率90% ；无丙级病历；2.住院患者抗菌药物使用率35% ；抗菌药物使用强度 98% ；（五）设备完好率 90% ；（六）平均住院日 30 天。页脚下载后可删除，如有侵权请告知删除！附表一各科室平均住院日控制指标科室2021年 平 均住院日2021年平均住院日2