基本公共卫生服务项目检查表最新

1、附件 1慢病基本公共卫生服务项目检查表被检查单位：市县/ 区乡/ 村 / 社区（医疗卫生机构）检查项目：高血压患者健康管理（ ）； 糖尿病患者健康管理（ ）检查档案随访时间段： 年 月至 年 月检查内容：真实性（ ）；规范性（ ）检查时间：检查单位：检查人（签字）：表 1 基本公共卫生服务项目检查情况反馈检查单位： 被检查单位：基本情况1. 高血压患者健康管理率 = 2. 高血压患者规范管理率 =3. 管理人群血压控制率 = 4. 糖尿病患者健康管理率 =5. 糖尿病患者规范管理率 = 6. 管理人群血糖控制率 =存在问题建议检查人员（签名） ：时间：陪检人员（签名） ：时间：序号档案编号电子

2、 档纸质 档漏项错项规范不 规范失访原 因真实不 真实1234567891011121314151617181920小计检查份数：填表说明： 1 失访原因填写相应的选项：无人接听 外出 对档案情况记不清或不了解 空号或拒访 其他（需说明） ；2 根据规范性检查表，在漏项、错项处填写相应的数字。3 其余在相应选项打“” ；4视为失访的无需作真实性评价，要求抽查 10 份不失访档案作评价，抽查档案最多不超过 20 份。规范性抽 查档案最多不超过 10 份。检查方式：电话（ ） 入户（ ）档案编号：姓名：性别：男（ ） 女（ ）联系方式：1、回答问题者与检查对象的关系：本人（ ） 家属（ ） 其他2

3、、您知道自己 / 检查对象患有什么慢性病吗？高血压（ ） 其他（ ） 不知道（ ）3、您/ 检查对象上一年度接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？接受过（ ）（跳转到 5） 没有，与记录相符（ ）（视为真实）没有，与记录不符（ ）（视为不真实）4、没做体检的原因是（调查此题后结束问卷）没接到通知 （ ） 没时间（ ） 没必要（ ） 其他5、体检服务是免费的吗？是（ ） 不是（ ）（收费金额及原因： ）6、您/ 检查对象一年内接受过医生的面对面随访管理吗？接受过（ ）没有，与记录相符（ ）（结束问卷）没有，与记录不符（ ）（结束问卷，视为 不真实）7、您/ 检查对象知道提供随

4、访的医生吗？知道（ ） 不知道 （ ） 随访医生不固定 （ ）8、与最近 1 次随访记录不符的服务（可多选。根据档案记录核实，其中有 1 项与记录不符，即为不真实） 随访方式 （ ） 血压情况（ ） 生活方式和健康指导（ ） 用药情况（ ）档案编号： 姓名：1 健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）”进行调整 :是（ ） 否（ ）（视为不规范）2 上一年度健康体检记录 :有（ ） 没有体检（ ）（最近一次体检的时间： 年 月）（视为不规范，跳转至 7）3 健康体检记录填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选， 3 项及以上空项、漏项或错项，视为不规范

5、。 ）个人基本情况：姓名（ ）、编号（ ）、性别（ ）、出生日期（ ）、身份证号码（ ）、工作单位（ ）、 电话（ ）、常住类型（ ）、民族（ ）、血型（ ）、文化程度（ ）、职业（ ）、婚姻状况（ ）、医疗费 支付方式（ ）、药物过敏史（ ）、既往史（ ）、家族史（ ）、遗传病史（ ）、残疾情况（ ） 一般状况检、查脏器功能：姓名（ ）、编号（ ）、体检日期（ ）、体温（ ）、脉率（ ）、呼吸频率 （ ）、血压（ ）、身高（ ）、体重（ ）、腰围（ ）、口腔（ ）、视力（ ）、听力（ ）、运动功能（ ） 查体：皮肤（ ）、巩膜（ ）、淋巴结（ ）、肺（ ）、心脏（ ）、腹部（ ）、下肢水肿（

6、 ）、足背动 脉搏动（ ） 生活行为方式：锻炼频率（ ）、每次锻炼时间（ ）、锻炼方式（ ）、饮食习惯（ ）、吸烟状况（ ）、 日吸烟量 （ ）、开始吸烟年龄 （ ）、饮酒频率 （ ）、日饮酒量 （ ）、开始饮酒年龄 （ ）、饮酒种类 （ ）、 职业暴露情况（ ） 健康状况及其疾病用药情况：现存疾病（ ）、住院史（ ）、家庭病床史（ ）、用药史（ ）4 健康评价： （出现任何一种情况均为不规范，可多选）合理（ ） 不合理：与症状不符（ ）；与一般情况不符（ ）；与查体不符（ ）；与辅助检查不 符（ ）；未结合既往史评价（ ）；无评价（ ）；其他：5 健康指导及危险因素控制： （出现任何一种情况

7、均为不规范，可多选）合理（ ） 不合理：与健康评价矛盾（ ）；未考虑生活环境（ ）；未结合生活方式（ ）；与主要 健康问题不符（ ）；无指导（ ） ；其他：6 检查规定时间段内记录中面对面随访次数 （除以外，出现下列任何一种情况均为不规范） 每季度一次及以上（ ） 每季度不足一次（ ） 没有随访（ ）（结束问卷）7 最近 1 次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选， 3 项及以上空项、漏项或错项，视为不规范。 ）随访日期（ ） 随访方式（ ） 症状（ ） 体征：血压（ ）、体重（ ）、体质指数（ ）、心 率（ ） 生活方式指导：烟量（ ）、酒量（ ）、运动（ ）、摄盐情况（ ）、

8、心理调整（ ）、遵医行为（ ）服药依从性（ ）、药物不良反应（ ）此次随访分类（ ） 用药情况（ ）下次随访 日期（ ） 随访医生签名（ ）8 随访记录中，血压控制不满意的患者按国家规范的要求调整用药，或进行转诊建议（仅对有服药的 管理者进行评价）是（ ） 否（ ）（视为不规范）9 血压情况： 半年内是否测量血压： 是（ ）（血压值： / mmHg ）否（ ） 备注：注：表中第 3、7 点内容，错项打“” ，空项、漏项打“” ，并在相应（）内填写，其余的在（）内打 “”。序号档案编号电子 档纸质 档漏项错项规范不 规范失访原 因真实不 真实123456789101112131415161718

9、1920小计检查份数：填表说明： 1 失访原因填写相应的选项：无人接听 外出 对档案情况记不清或不了解 空号或拒访 其他（需说明） ；2 根据规范性检查表，在漏项、错项处填写相应的数字。3 其余在相应选项打“” ；4视为失访的无需作真实性评价，要求抽查 10 份不失访档案作评价，抽查档案最多不超过 20 份。规范性抽 查档案最多不超过 10 份。检查方式：电话（ ） 入户（ ）档案编号：姓名：性别：男（ ） 女（ ）联系方式：1、回答问题者与检查对象的关系：本人（ ） 家属（ ） 其他2、您知道自己 / 检查对象患有什么慢性病吗？糖尿病（ ） 其他（ ） 不知道（ ）3、您/ 检查对象上一年度

10、接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？接受过（ ）（跳转到 5） 没有，与记录相符（ ）（视为真实）没有，与记录不符（ ）（视为不真实）4、没做体检的原因是（调查此题后结束问卷）没接到通知 （ ） 没时间（ ） 没必要（ ） 其他5、体检服务是免费的吗？是（ ） 不是（ ）（收费金额及原因： ）6、您/ 检查对象一年内接受过医生的面对面随访管理吗？接受过（ ）没有，与记录相符（ ）（结束问卷）没有，与记录不符（ ）（结束问卷，视为 不真实）7、您/ 检查对象知道提供随访的医生吗？知道（ ） 不知道 （ ） 随访医生不固定 （ ）8、与最近 1 次随访记录不符的服务（可多选。

11、根据档案记录核实，其中有 1 项与记录不符，即为不真实）随访方式 （ ） 血压、体重及足背动脉搏动情况（ ） 生活方式和健康指导（ ） 空腹血糖 情况（ ） 用药情况（ ）档案编号： 姓名：1 健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）”进行调整 :是（ ） 否（ ）（视为不规范）2 上一年度健康体检记录 :有（ ） 没有体检（ ）（最近一次体检的时间： 年 月）（视为不规范，跳转至 7）3 健康体检记录填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选， 3 项及以上空项、漏项或错项，视为不规范。 ）个人基本情况：姓名（ ）、编号（ ）、性别（ ）、出生日期（

12、）、身份证号码（ ）、工作单位（ ）、 电话（ ）、常住类型（ ）、民族（ ）、血型（ ）、文化程度（ ）、职业（ ）、婚姻状况（ ）、医疗费 支付方式（ ）、药物过敏史（ ）、既往史（ ）、家族史（ ）、遗传病史（ ）、残疾情况（ ） 一般状况检查、脏器功能：姓名（ ）、编号（ ）、体检日期（ ）、体温（ ）、脉率（ ）、呼吸频率 （ ）、血压（ ）、身高（ ）、体重（ ）、腰围（ ）、口腔（ ）、视力（ ）、听力（ ）、运动功能（ ） 查体：皮肤（ ）、巩膜（ ）、淋巴结（ ）、肺（ ）、心脏（ ）、腹部（ ）、下肢水肿（ ）、足背动 脉搏动（ ）辅助检查：空腹血糖（ ）生活行为方式：锻炼

13、频率（ ）、每次锻炼时间（ ）、锻炼方式（ ）、饮食习惯（ ）、吸烟状况（ ）、 日吸烟量 （ ）、开始吸烟年龄 （ ）、饮酒频率 （ ）、日饮酒量 （ ）、开始饮酒年龄 （ ）、饮酒种类 （ ）、 职业暴露情况（ ） 健康状况及其疾病用药情况：现存疾病（ ）、住院史（ ）、家庭病床史（ ）、用药史（ ）4 健康评价： （出现任何一种情况均为不规范，可多选）合理（ ） 不合理：与症状不符（ ）；与一般情况不符（ ）；与查体不符（ ）；与辅助检查不 符（ ）；未结合既往史评价（ ）；无评价（ ）；其他：5 健康指导及危险因素控制： （出现任何一种情况均为不规范，可多选）合理（ ） 不合理：与健康

14、评价矛盾（ ）；未考虑生活环境（ ）；未结合生活方式（ ）；与主要 健康问题不符（ ）；无指导（ ） ；其他：6 检查规定时间段内记录中面对面随访次数 （除以外，出现下列任何一种情况均为不规范） 每季度一次及以上（ ） 每季度不足一次（ ） 没有随访（ ）（结束问卷）7 最近 1 次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选， 3 项及以上空项、漏项或错项，视为不规范。 ）随访日期（ ） 随访方式（ ） 症状（ ） 体征：血压（ ）、体重（ ）、体质指数（ ）、足 背动脉搏动（ ） 生活方式指导：烟量（ ）、酒量（ ）、运动（ ）、主食情况（ ）、心理调整（ ）、 遵医行为（ ）辅助检查：空腹血糖值（ ）服药依从性（ ）、药物不良反应（ ）此次