心脏外科知识点汇总

1、PBL教学主动脉夹A型：累及升主动脉者 为A型。征象，动脉搏动消失或 强弱不等，四肢血压不X线征象。 实验室检查层相当于Debakey对称。4.超声心动图：M型案例I、U型2.呼吸系统：破入胸腔超声可见主动脉根部扩因突发胸、背痛、腰B型：不累及升主动脉引起胸腔积血，多见于大，腔径大于 40mm。部疼痛1天余”入院。患者为B型。左侧。夹层分离处主动脉壁由者于201293日突发左相当于Debakey其他系统表现正常的单条回声变成两侧胸痛，呈刀割样，疼痛山型。3.消化系统：累及腹主条分离回声带一开始便达高峰，疼痛主动脉夹层病因动脉及其大分支可有类5.CT 及 MRI。剧烈不能忍受，随后岀其他急腹症表

2、现。夹层压迫6.主动脉造影。现肩、背部、腰部疼痛，炎症食管、纵隔或迷走神经主动脉夹层治疗（一）伴大汗淋漓，血压动脉脉粥样硬化可岀现吞咽困难。治疗原则：主要是阻200/100mmHg,心电图、先天性心血管疾病4.神经系统：夹层累及止主动脉夹层血肿的进心肌酶无变化，既往无主动脉中层囊性变性供应脑、脊髓的动脉或展，其致命并发症，并疼痛病史。高血压因休克引起血液供应不非是内膜撕裂本身，而诊断：主动脉夹层主动脉夹层临床表现足时，可岀现一系列神是撕裂所造成的后果。主动脉夹层（一）疼痛经系统症状。如：神志1早期治疗：绝对卧床也称主动脉夹层动脉突然发生，程度剧烈，不请、定向力障碍、对休息，严密监护血压、瘤。呈

3、撕裂样或刀割样，有侧偏瘫、同侧失明、声心率、尿量、中心静脉指主动脉腔内的血液通濒死感。疼痛可由起始音嘶哑、尿储留等。压等。目的为减轻疼痛，过内膜的破口进入主动部位移向其他部位，疼5.泌尿系统：夹层累及减低收缩压硝普钠、B脉壁囊样变性的中层而痛常伴有血管迷走性表肾动脉时可出现腰痛或受体阻滞剂和钙拮抗剂形成夹层血肿，随血流现，大汗、恐惧、恶心、肋脊角处疼痛，肾区可等）。压力的驱动，逐渐在主呕吐，同时可有晕厥。有包块。2.内科治疗：适应：1）动脉中层内扩展，是主主动脉夹层临床表现实验室检查远端撕裂（山型）而无动脉中层的解离过程（二）休克样表现1化验室检查：白细胞并发症；2）稳定的孤立分型表现为面色苍

4、白，四增多。血尿、蛋白尿及弓部撕裂；3）稳定的慢临床常用分型肢皮肤湿冷、出汗、脉管型，肾功能受损时血性剥离，2周以上。目Debakey 分型：搏快而细弱，呼吸急促。尿素氮、肌酐升高。急的在于控制血压。一般I型：夹层起始于升主动但休克表现常与血压变性心梗时，心肌酶谱升收缩压宜控制在脉，并延伸至降主动脉，化不平行，血压轻度下高。130-140mmHg 以下，所可累及大部分或降，有的甚至上升。2.心电图：无特征性改选药物应兼有负性肌力整个主动脉（三）其他系统表现变。夹层累及冠脉发生作用和降压作用（B受H型:夹层紧累及升主动1.心血管系统：累及主急性心梗、心包积血有体阻滞剂、钙拮抗剂、脉动脉瓣引起主动

5、脉瓣关相应的典型改变。ACEI 等）。山型：夹层起自降主动闭不全；波及冠状动脉3胸部X片改变：上主动脉夹层治疗（二）脉，并向远端扩展，罕时可引起急性心梗，多纵隔影增宽，主动脉增3.外科治疗：有逆发生在右冠脉；夹层破宽并延长，主动脉外形适应：1）急性近端撕行累及主动脉弓入心包腔时，很快发生不规整。如合并有破裂裂（包括I和H型）；临床常用分型心包积血，引起心包填出血至心包腔、左胸腔2）急性Stanford 分型：塞症状；周围动脉阻塞或纵隔，可岀现相应的远端撕裂（山型）伴有以下并发症：重要脏器 进行性损害；夹层破裂 或濒于破裂；主动脉瓣 返流；逆向扩展累及升 主动脉；Mafan综合症， 内科保守治疗

6、失败。方式：a. 夹层累及近端主动 脉，可行升主动脉修补 手术。b. 并发主动脉瓣 关闭不全者，可行 Bentall 术。c. 如累及主动脉弓分支血管时可行全弓 置换术。覆膜支架的原理用带膜支架封闭主 动脉夹层破口，阻断真 假腔之间的血流交通,降低假腔压力，防止夹 层延伸增大。手术步骤?进猪尾导管对主动脉 进行分段造影?艮据造影情况选择合 适的覆膜支架?置入覆膜支架并在病变部位进行释放?用猪尾导管进行对照 性造影检查?殳动脉吻合并缝皮包扎手术方式（1）Bentall 手术适合于Mafan综合征 合并Stanford A型夹层， 并有主动脉瓣病变者。 包括主动脉瓣替换、升 主动脉移植及左右冠状

7、动脉移植。（2）wheat 手术适合于高血压或动脉硬 化所致的Stanford A型 主动脉夹层，并有主动 脉瓣病变者。该方法与 Bentall手术类似，为保 留主动脉窦的主动脉瓣 及升主动脉替换术。（3）象鼻”技术广泛的用于慢性胸主动 脉瘤和I型主动脉夹层 的治疗。近来逐渐拓展 到山型主动脉夹层的治 疗中。该方法将人造血 管插入降主动脉并将其 近端锚定于相对正常的 主动脉壁组织上。术前护理1.控制收缩压在100 -120mm H g，心率控制 在60-70次/分。其目 的是防止夹层进一步撕 裂或破裂。密切注意观察疼痛的 部位、性质、程度等。禁止用力排便，以防 止夹层继续撕裂。避免情绪紧张引起

8、心 率、血压升高。并发症近端主动脉置换术后 常见并发症：岀血、低 心排和脑部并发症；远端主动脉置换术后 常见并发症：岀血、心 肌梗死、脊髓损伤、肾 功能衰竭、胃肠道并发 症。术后护理生命体征的观察控制心率、血压在理想范围内。血 压 范 围 在90100/6070mmHg防止血压升高产生新的破口。降压过度可能会引起一 过性脑缺血。术后护理一一疼痛的观 察术后仍要观察疼痛情 况，如疼痛仍持续存在 应惕出现新的破口。 术后护理一一四肢动脉 搏动的观察监测四肢动脉搏动情 况，测量四肢血压。 术后护理并发症的观察及护理 神志不清多数病人出现躁动, 意识不清 术后护理并发症的观察及护理截瘫：胸主动脉支架植

9、入术后易发生截瘫。它可在置入不久即出 现，也可因术后夹层血 栓形成压迫脊髓动脉而 延迟岀现。术后护理并发症的观察及护理栓塞：在动脉瘤内有大量的 血栓，动脉壁又有很多 斑块，操作时可导致血 栓或斑块的脱落。栓塞最常见的部位是下肢外周血管。术后护理并发症的观察及护理肾功能衰竭：发生的主要机制是栓 塞。或者因支架放置位置 不当阻塞肾动脉引起肾 脏缺血，最终导致肾功 能衰竭。术后护理并发症的观察及护理腹部体征的观察：对于行腹主动脉支 架患者，由于支架放置 的位置不当或因支架移 位可堵塞腹腔干，术后 应注意有无腹胀、腹痛 等情况。术后护理并发症的观察及护理发热：大多数患者会岀现发 热，这与人造血管的异

10、物反应有关。发热也可因术中或术 后伤口感染引起。 术后护理并发症的观察及护理潜在并发造影剂肾病（CN ）: CN是指静脉注 射造影剂后发生的无其 它原因可解释的急性肾 功能减退，通常以48小 时内血清肌酐比造影前 升高44.3umol/L为诊断 标志。术后护理并发症的观察及护理覆膜支架血栓形成：术中抗凝不够手术时间过长 股动脉切开后阻断时间过长覆膜支架因为血管过度弯曲而扭曲观察要点：术后密切注意患者有无 远端血管栓塞症状 主动脉夹层预后早期外科治疗或内科治疗成功后长期随访， 晚期并发症多是复发、 返流和局限性囊性动脉 瘤形成。未接受治疗的患者生 存率很低，90%以上在1 年内死亡。出院后的健康

11、宣教控制血压100 - 120/60 - 70mmHg为最佳重视疼痛定期复查三个月一一半年复查CT主要内容一 冠心病概述二冠状动脉的解剖三 冠心病的分型四 冠心病的治疗方法五 冠脉搭桥术的术 后监护一概述流行病学冠心病是一个全球性的 健康问题，为当今人类 一大灾难性疾病。50年 代以来，冠心病成为西 方发达国家致死的首因 国内冠心病发病率也呈 逐年增加趋势。多发于 40岁以上的人群。男性 多于女性。美国每年：冠心病患者约600万例发生心脏事件约150万例次用于冠心病开支为500亿美元流行病学国内：冠心病发病率 10 年增加2-3倍急性心肌梗塞 10年增加2倍以上发病总趋势是北 方高于南方冠心病

12、致死率位 肿瘤、脑血管意外后居第三位 冠心病的危险因素 高血压高血脂高血糖高度肥胖遗传因素精神因素饮食结构胰岛素抵抗吸烟活动量小冠脉解剖单击此处添加内容冠脉解剖单击此处添加内容心的血管1 .动脉营养心的动脉为左、右 冠状动脉。(1) 左冠状动脉：起自 主动脉根部左侧，从左 心耳与肺动脉干之间穿 岀，分为两支。1)前室间支：沿前室间 沟下降，布于室间隔前 2/3、左心室前壁及右 心室前壁的少部。2)旋支：沿冠状沟左 行，布于左心室侧壁、 后壁和左心房。(2) 右冠状动脉：起自 主动脉根部右侧，从右 心耳与肺动脉干之间穿岀，沿冠状沟向右下 行，发岀后室间支，沿 后室间沟下降。右冠状 动脉主要布于室

13、间隔后1/3、 右心室、右心房及左心 室后壁的少部。2 静脉心的静脉主要有心 大静脉、心中静脉和心 小静脉，它们先汇入冠 状窦，再经冠状窦口入右心房。冠心病的分型1无症状性心肌病2心绞痛3心肌梗死4缺血性心肌病5猝死其中心绞痛和心肌梗死最常见心绞痛稳定性心绞痛是在冠状 动脉狭窄的基础上，由 于心肌负荷的增加引起 心肌急剧的、暂时的缺 血与缺氧的临床综合征 心绞痛在发病时会发生 阵发性前胸压榨性疼 痛，持续数分钟，休息 或服用硝酸酯制剂(如 硝酸甘油)后缓解。产 生疼痛的直接因素，是 在缺血缺氧的情况下， 心肌内积聚过多的代谢 产物，刺激心脏内植物 神经的传入纤维末梢， 经15胸交感神经节 和相

14、应的脊髓段，传至 大脑，产生疼痛感觉 心肌梗死 心肌梗死表现 心肌梗死多发生于清 晨，疼痛部位和性质与 心绞痛相同，程度较重， 持续时间较长，可达数 小时或更长，疼痛剧烈 时常伴有面色苍白，大 汗淋漓，恶心呕吐，低 血压甚至休克及心律失 常等症状 辅助检查1 心电图检查心梗的定位诊断前间壁V1V3局限前壁V3V5广泛前壁V1V5下壁u、m、aVF辅助检查2 实验室检查(1 )肌红蛋白 起 病两小时内升高，1624 小时内达到高峰，2448 小时恢复正常(2)肌钙蛋白l(cTnl )或 T(cTnT) 起病34小时升高，I 在1124小时达到高 峰，7到10日降至正 常，T在2448小时达 高峰

15、，10至U 14日降 至正常。以上蛋白含量是反应 心肌梗死的敏感指标(3) 肌酸激酶同工酶 起病4小时内升高， 1624小时达高峰，3到4天恢复正常，其增 高的程度能比较准确的 反应梗死的范围辅助检查3超声心动图可根据室壁运动异常判断心肌 缺血和梗死区域，评估 心脏整体和局部功能， 乳头肌功能和室间隔穿 孔的发生等4冠脉造影术5血管内超声和冠状动 脉内多普勒血流描记 是一种高分辨率的检查 手段冠心病的治疗(一)内科治疗一、基础治疗1.急性期 卧床休息。2. 进行心电监护。3. 吸氧。4. 护理5. 建立静脉通道(保持 给药途径畅通)6. 服用阿司匹林7. 解除疼痛(杜冷丁、 吗啡)二、再灌注心

16、肌1，介入治疗2,溶栓疗法三、消除心律失常，四、控制休克冠状动脉造影术(CAG) CAG是利用特制的冠 状动脉造影导管注入造 影剂对冠状动脉的解剖 形态进行的放射影像学 检查术，属于介入性心 脏病学的诊断技术。 冠状动脉造影术(CAG)CAG可达到的目的(1) 确定冠脉有无病变(2) 病变程度(狭窄程度 及狭窄长度)(3) 病变范围(单支.多 支或弥漫性)(4) 有无内科介入治疗 征(5) 为外科搭桥术提供 冠脉病变详细情况(6) 冠脉有无畸形及变 异(7) 病变冠脉侧支循环 及交通情况(8) 冠脉功能有无异常 (药物试验)(9) 左心室壁运动及舒 缩功能冠状动脉造影术(CAG) (CAG)术

17、后 冠心病的外科治疗 冠脉搭桥术什么是冠状动脉搭桥 术？冠心病的外科治疗 主要是应用冠状动脉旁 路 移植术 (coronary artery bypass grafting . CABG)，为缺血心肌重 建血运通道，改善心肌 的供血和供氧。自1967 年第一例手术至今40多年的临床实践证明冠 状动脉旁路移植术是治 疗冠心病最有效的方 法。概念：是指利用病人自 身的血管(静脉或动脉， 称桥血管)以外科缝合 技术，将阻塞远端通畅 的冠状动脉连接到升主 动脉上，使大血管血液 流经桥血管灌注到远端 冠状动脉，让缺血的心 肌重新获得血供，改善 了心脏功能。目的：重建病变冠状动 脉的血流，恢复心肌供 血，

18、改善缺血症状，提 高生活质量。手术适应证心绞痛经内科治疗不 能缓解而影响工作和生 活，经冠脉造影发现冠 状动脉主干和主要分支 明显狭窄，其狭窄的远 端血流通畅的病例 冠脉搭桥适应症左主干病变管径狭窄 超过50%合并糖尿病的两支以 上病变，并伴前降支近 段狭窄三支或多支弥漫性病 变伴左心功能减退单支如前降支或右冠 近段较长段血管狭窄介入治疗不成功或出现急性并发症狭窄远段血流通畅，拟 行血管吻合处冠脉直径 大于1.5mm心肌梗死导致室壁瘤 . 室间隔穿孔.乳头肌或 腱索断裂所致二尖瓣关 闭不全围术期心梗或术后再 狭窄左室功能较好，射血分 数(EF)大于30%冠心病急性心梗并心源性休克 手术基本方法

19、 体外循环下冠状动脉旁 路移植术(CABG)常规体外循环下心脏停 跳(冠心病合并瓣膜 病变.室壁瘤.升主动脉 瘤.室间隔穿孔)(冠心病急性心梗 心源性休克需冠脉搭 桥) 非体外循环下冠状动脉 旁路移植术(OPCAB)非体外循环下心脏不停 跳血管桥分类?动脉桥?乳内动脉?桡动脉?静脉桥?大隐静脉?小隐静脉血管桥选择一)动脉移植血管 胸廓乳 内动脉(internal mammary artery,IMA ) 采用乳 内动脉作为移植血管桥 的最大的优势是血管条 件好.简化手术，远期通 畅率高，术后十年血管 通畅率仍在90%左右， 远远优于静脉血管桥，是首选的搭桥材料。动脉移植物还包括桡 动脉（RA

20、）、胃网膜右 动脉（GEA ）、腹壁下动 脉（IEA）、脾动脉，肩胛 下动脉，以及肠系膜下 动脉，旋股外侧动脉降 支和尺动脉等。由于解 剖的特点和在围手术期 的处理不同，还存在近 期和远期不同的影响因 素，但长期通畅率介于 乳内动脉和大隐静脉之 间。血管桥选择（二）静脉移植血管大 隐 静 脉（saphenousvein,SV）大隐静脉作为移植物的 优点是取材容易，不受 长度限制，静脉内径较 大，易于吻合，手术死 亡率低，血流通畅，近 期手术效果好。一般首 选大隐静脉小腿部分， 然后是大腿部分。 大隐静脉条件不合适可 选用小隐静脉或上肢的 贵要静脉 大隐静脉血管 搭桥术后冠脉造影单击此处添加内容

21、 围手术期处理防止心肌缺血 防止再灌注损伤 防止心肌梗死进行 术前护理1. 心理护理冠心病患者由于术前心绞痛反复 发作，生活质量差，易 产生恐惧与疑虑，针对 本病患者的心理特点， 做好细致的心理疏导， 稳定患者情绪，保证患 者充分休息，鼓励患者 增强信心，介绍以往手 术成功的病例，说明手 术的目的和方法，解除 患者紧张，减少其恐惧 感，增强对手术的信心， 使其能以良好的精神状 态积极配合手术及护理 工作。术前护理2. 合并症的护理术前预 防、控制呼吸道感染， 指导患者掌握腹式呼 吸、深呼吸和有效咳嗽 的方法，练习憋气达 45 秒以上，锻炼肺功能。 嘱戒烟、酒，消除各种 诱发因素。合并糖尿病 的

22、患者，术前用胰岛素 正规治疗，将空腹血糖 控制在 4.46.7mmol/l， 餐后血糖控制在6.7 8.3mmol/l,为手术作准 备。术前护理3. 心功能监测患者入院后 即作心功能监测，射血 分数（EF）大于30%为 手术条件。术前使用&受体阻断剂，口服合心 爽片30 mg，3次/d，倍 他乐克 12.525mg，2 次/d，控制心率在60次 /min 左右，血压维持 130/85mmHg 以下，既 控制了血压又减慢心 率，以减少心肌耗氧量。 对于心功能H山级者 嘱其绝对卧床休息，稳 定情绪，同时间断或持 续低流量吸氧以保证心 肌供养。术前护理4.血管的准备在静脉输液 或采血时要保护

23、血管。选用桡动脉做血管桥的 患者，术前确保尺动脉 供血正常（Allen试验以 证明掌深弓和掌浅弓的 尺、桡动脉间的侧枝循 环情况：患者取坐位或 直立位，将患肢高举超 过头部，同时用指压法 阻断桡动脉，嘱患者进 行握拳和松手交替动作 若干次，然后让患肢下 垂，低于心脏部位，将 手放松，观察手指和手 掌的皮肤颜色改变。正 常供血情况下，皮肤无 苍白，即使有也应在 20s内可转红润）。了解 患者双手优势侧，如拟 用单根桡动脉时，选择 非优势侧。术后监护循环系统呼吸系统预 防桥血管的痉挛抗凝治 疗患肢护理并发症的观 察其他 术后监护 循环系统心率控制心率在6070次/min最好，减少心肌氧耗心律及时发

24、现各种心律失常血压术后早期使用硝酸甘油 0.21 g g/（kg min），以维持平均 动脉压（MAP）7090mmHg，血压不宜过 低，血压过低易引起冠 状动供血不足，引起冠 状动脉及桥血管的痉 挛。血压过高，可引起 出血、吻合口破裂。观察ST段变化 严 密心电监护心电图检查早发现围手术期心 梗发生、冠状动脉血管 痉挛以及血运重建不完 全等心肌酶的测定术后监护呼吸系统（1）术后使用人工呼吸机 辅助呼吸46 h,患者 如血气分析正常各项指 标满意时可拔岀气管插 管保证气体交换，有利 于肺扩张。全动脉化冠 脉搭桥患者，应用容量 控制方式辅助呼吸，维 持动脉血pH轻度偏碱， 及时纠正酸中毒，有利

25、于桥血管扩张。（2）注意患者有无脑缺氧 征象，保持氧饱和度 9699%。了解肺膨胀 情况，如发现患者呼吸 浅而快、鼻翼煽动肋间 隙凹陷、烦躁不安等呼 吸困难表现，及时通知 医生，必要时床边拍胸 片。（3）拔管后即给予口腔护 理，面罩给氧，行超声 雾化吸入以稀释痰液， 协助患者排痰，防止肺 部并发症。保护胸部刀 口，使胸骨稳定很重要。 术后监护 预防桥血管的痉挛全动脉化CABG术 后及时应用钙通道阻滞 剂（合贝爽 1 g g/ （kg min）持续静脉泵 入治疗），合贝爽通过降 压及减慢心率而有效减 轻心肌耗氧，通过扩张 冠状动脉解除冠脉痉 挛，扩张桥血管，增加 冠脉血流，改善心肌供 氧，另外合

26、贝爽可以降 低心肌细胞内钙离子内 流和脂质过氧化，从而 保护心肌细胞和血管内 皮细胞。术后监护 抗凝治疗 在CABG术后口服肠溶 阿司匹林防止血栓形 成，维持旁路血管通畅。 从术后第1天开始，服 用拜阿斯匹林剂量为 100mg，1次/d，或者遵 医嘱应用低分子肝素。术后监护 患肢护理.取血管患肢 加压包扎，检查血管处 伤口有无渗血，弹力绷 带包扎不可过紧，患肢 抬高（1530度），观察 患肢末梢的温度、颜色 和动脉搏动。术后6小 时开始松解弹力绷带。术后次日即开始活动下 肢，应用双下肢气压治 疗，以免发生下肢深静 脉血栓形成或血栓性静 脉炎。并发症的观察1低心排综合征2 出血3心律失常4围术期

27、心肌梗死5 肾衰竭术后监护其他密切监测肾 功能肝功能 胃肠道 血液检测（血 气.生化.血常规.凝血机 制 等）体外循环术后容量与电解质管理心外监护室崔朝妹保持液体平衡的意义 术后液体与电解质失衡 会导致心律失常对药物反应发生变化组织灌注不足脏器功能受损保持液体平衡的意义稳定血流动力学纠正内环境促进脏器功能的修复体外循环概述体外循环就 是应用人工管道将机体 大血管与心肺机连接，从大静脉（或右心）引岀 静脉血在体外氧合,再 经血泵将氧合血注入动 脉系统，又称为心肺转 流 （Cardiopulmonary bypass,CPB）。体外循环转流前，预先 要用一定量的液体将人 工肺、动脉微栓过滤器 及使

28、它们相互连接的所 有管道、接头充盈，这 个过程叫预充；预充的 液体统称为预充液。所 需要的液体的量为预充 液量，预充液量取决于 患者的血容量、术前血 细胞比容（Het），并受 体外循环使用物品的影 响。预充液包括：晶体液人工胶体液血浆清蛋白成分血等血液稀释体外循环术后液 体的控制与体外循环术 中血液稀释有很大的关 系，下面我将血液稀释 的问题做一下说明。血液稀释 血液稀释：体外循环时 大量外源性液体进入血 管内，或某种原因使组 织间液转移进入血管 内，使血容量升高，而Het及血红蛋白（Hb） 浓度降低，这种现象称 为血液稀释。血液稀释血液稀释的程度与 血容量、预充液总量及 预充液的成分有关正常

29、成人血容量约 为 60ml/kg小儿血容量=血容量 指数（IVBV ） X体重（kg） 血液稀释小儿体重与血容量指 数关系血液稀释血液稀释程度分级轻度血液稀释：Het 30%中度血液稀释：Het 20-29%中重度血液稀释：Het 15-19%重度血液稀释：Het 10-14%极重度血液稀释：Het v 10%血液稀释血液稀释对机体有很大的影响：血液凝固性血液稀释使血液中各种凝血因子、 凝血因子I和血小板浓 度下降，血液的凝固性 降低，长时间转流可因 血液成分的破坏发生凝 血功能障碍，导致渗血。 血液稀释血流动力学血液稀释后， 血液黏液度降低，血管 外周阻力下降，血流速 度加快，回心血量增加。

30、心脏血液稀释后， 心排血量和冠状动脉血 流增加，同时心肌作功 和耗氧增加。常温下， 当Het V 25%时，氧供降 低不足以满足心肌氧 耗，可导致心肌缺氧。血液稀释脑由于脑组织 对缺氧的耐受力差，血 液的稀释度要适当，以 免过度造成贫血性缺 氧。肺血液稀释后， 部分液体可进入肺组 织，大量应用晶体液进 行的血液稀释，血浆渗 透压降低，即小于 300mmol/L，导致肺水 肿。血液稀释正由于血液 的稀释会引起以上的组 织反应，所以体外循环 术后患者的液体要严格 控制，使血液稀释得到 缓解。术后液体的管理术后液体的管理包括入 液的管理和岀液的管 理。入液的管理 包括液体总量的管理、 速度的管理以及

31、液路的 管理岀液的管理 包括尿液以及引流液的管理入液的管理液体总量的管理：为了预防心 力衰竭和肺水肿，体外 循环直视术后，需要严 格限制液体输入量。因 为采用稀释法体外循 环，术后细胞外液增加， 术后早期的激素、内环 境产生水钠潴留倾向， 若系慢性充血性心衰患 者，术前已有体液过多。 一般在手术后第3、4天，病情逐渐稳定，开 始自动利尿排出细胞外 液，液体入量才能逐渐 放宽。输液量 输液量原则上应严 格控制，总输液量应包 括药物输入和冲洗各种 管道的液体，但不包括 为纠正血容量不足而用 的胶体液量 综合判断分析1. CVP低、BP低、心 率快、尿少，表示血容 量不足，应补充血容量。2. CVP

32、高、BP正常， 表示血容量过度负荷或 右心衰竭，应强心利尿。3. CVP进行性升高、BP降低，可能有心包填 塞或严重心功能不全， 应强心、利尿、心包引 流。4. CVP正常、BP低， 可能为血容量不足或左 心排岀量低，用强心、 升压药和试行小量快速 输血或输液。成人术后的液体管理 术后第一日晶体液按 1ml / kg/h术后第二日总液量2ml / kg/ h成人术后的液体管理 心衰、呼吸机应用者 液体酌减补液总量=继续丢失 量+生理需要量生理需要量一般不低于 1500ml，以 5%GS 为主不能脱机者术后 48h （肠鸣音恢复），给予胃 肠道营养及静脉营养 肾衰少尿期补液原则 每日补液量=前一

33、天 尿量+额外丧失量+不显 性失水一内生水患者进食后， 输液仅仅是为了维持药 物输入，入量应以口服 为主要途径。进食后每 天的进水量没有严格的 标准，简单易行的办法 就是让患者保持微渴状 态。在心功能改善后， 才可以逐渐放宽进水 量，衡量标准就是在进 水增加后，尿量也随之 增加，而不出现液体总 量过多的表现 液体总量过多的表现 液体总量过多的表现眼睑浮肿，这要与术 前比较。胸闷、气短咳嗽，咯白色泡沫样 痰。不能平卧，平卧后咳 嗽增多，胸闷、气短加 重，坐起后可缓解中心静脉压（CVP） 升高，大于15cmH2O 。 但有些先心病患者术后 需要保持略高的CVP， 如：法四，因为法四患 者术前存在肺

34、动脉狭 窄，术后可能会发生肺 动脉挛缩，肺循环阻力 较高，只有保持略高的 CVP，才有利于右心室 的血液射入肺循环系 统，从而保证正常的肺 循环，进而保证正常的 血压。因此法四的患者 术后需要保持一定较多 的血容量液体总量过多的表现血压升高，在稳定血 压基础上升高心率减慢，因为血容 量过多后，刺激主动脉 壁上的容量感受器，反 射性的引起迷走神经兴 奋，心率减慢；压力升 高，会刺激颈动脉窦、 主动脉壁上的压力感受 器，反射性的引起心率 减慢。尿量增多液体总量过多，会加重 心脏负担（主要增加心 脏前负荷），从而增加心 肌耗氧，使心脏得不到 ? °休息? 土。因此需要严 格控制入液量，并且

35、利 尿以减轻心脏负荷.但是术后也 不能太严格的控制入液 量，一旦入液不足，也会 导致血压下降，心脏供 血不足，心脏功能受损。 血容量不足的表现可总 结以下几点： 血容量不足的表现眼眶凹陷，皮肤皱折、 干燥。头晕，疲乏，全身无 力。发热，为低热至中等热，即 37.3 °C 39 °C中心静脉压（CVP ）降低，小于6cmH2O。血压降低，在稳定血压基础上降低。心率加快，因为血容量不足后，刺激主动脉 壁上的容量感受器，反 射性的交感神经兴奋， 心率加快；压力降低， 会刺激颈动脉窦、主动 脉壁上的压力感受器， 反射性的引起心率加 快。尿量减少，尿比重升高，大于1.025烦躁，末梢

36、凉，前囟 凹陷，按压肝脏血压上 升10 %或以上，此时应 快速补充血容量，严重 血容量不足者可用快速 冲击法，快速输血或血 浆510ml/kg冲击 液体成分术后早期48小时 内，成人和两岁以上儿 童输液成分一般仅限于5%葡萄糖溶液，不给含 钠液。极化液：用普通胰岛素10U和10%氯化钾 10ml加入10%葡萄糖液 500ml简化极化液：门冬氨 酸钾镁20ml加入10% 葡萄糖液500ml 改善缺血心肌的代谢促进葡萄糖进入心肌 细胞内，减少中性脂肪 滴在缺血心肌中堆积保护缺血损伤的心肌改善窦房和房室传导防止心律失常婴幼儿术后液体管理液体平衡的管理策略早期限制水、钠摄入应用利尿剂将储留液 体排岀体

37、外注重动态评估个体化管理婴幼儿术后液体管理 术后液体需要量（ml /（kg.h）婴幼儿术后液体管理 促进体内液体的排岀 利尿剂的应用手术12-24H常规应 用呋塞米等利尿剂。 0.5-1mg/kg/ 次，间隔 6-8 小时静脉推注；对于血 流动力学不稳定的患者 0.1-0.4mg/kg.h 持续泵 入避免血容量的波动腹膜透析婴幼儿术后液体管理 腹膜透析进行性的少尿，尿量 <1ml/kg.h>3h,经强心利尿治疗无效持续高血钾5.5mmol/l持续代谢性酸中毒液体超负荷且血流动 力学不稳定 婴幼儿术后液体管理 个体化的液体管理术后早期，每小时评 估液体岀入量，保持适 宜的液体负平衡。

38、液体输入的速度根据 cvp、血压、心率及不同 术后生理而定。因出血等原因导致血 容量不足时按 10ml/kg. 次，心功能差者 5ml/kg. 次的液量静脉扩容 婴幼儿术后液体管理 血制品的应用目的纠正低血容量纠正血液成分的缺乏 或凝血异常维持正常血浆胶体渗 透压提高机体免疫力 婴幼儿术后液体管理 血制品的种类及适应症红细胞血浆白蛋白冷沉淀血小板静脉丙种球蛋白 红细胞每单位总量约 150ml 左右术后血细胞压积 <30%（儿童）或35% （小 婴儿）每输10ml/kg红细胞，可提高血细胞压积3%普通冰冻血浆血容量不足而血细胞 压积35%时的扩容剂补充血浆蛋白的持续 丢失补充稳定的因子n

39、vn ix x 等扩容按5-10ml/kg，补 充血浆蛋白可按累计丧 失量补充白蛋白纠正低蛋白血症补充血容量按1g/kg静脉滴注，稀释浓度至10% 冷沉淀每单位冷沉淀由200ml新鲜冰冻血浆制 备，总量为15-20ml内含因子別 80-100单 位，纤维蛋白原250-300mg融化的冷沉淀尽快输 注，室温存放不得超过 6h获得性（DIC、大量输 血等引起）或先天性因 子別缺乏、纤维蛋白原 缺乏者 静脉丙种球蛋白严重感染者可提高机体免疫力按 400-600mg/kg.d 静脉输注血浆代用品亿汶或万汶基本成分为羟乙基淀粉等大 分子物质，对维持血浆 胶体渗透压有一定作用扩容量为5-10ml/kg，

40、有明确的心肺肝功能不 全时应慎用 毛细血管渗漏综合征毛细血管渗 漏综合症是指各种原因 引起毛细血管内皮损 伤、血管通透性增加， 引起 毛细血管水肿，大 量血浆白蛋白渗漏到组 织间隙，引起组织间胶 体渗透压增高从而引起浆膜腔渗液、全身水 肿、低血容量休克、低 蛋白血症为主要表现的 临床综合症。常见原因体外循环术后的血液 稀释全身炎症反应 低心排血量 抗利尿激素分泌增加 呼吸机的正压通气 病理生理过程 临床分期临床分期渗漏期：表现为全身 毛细血管通透性增加， 有效血容量不足，组织 灌注不足，临床表现为 进行性水肿，多浆膜腔 积液，低蛋白血症，如 治疗不及时易发展为 MODS ；恢复期：毛细血管通

41、透性逐渐恢复正常，大 分子物质回流，组织间 液回流，血容量增加， 临床上表现为水肿消 退，BP、CVP回升， 如治疗不当易岀现急 性左心衰，急性肺水肿。 治疗原则原发病治疗液体治疗提高胶体渗透压 改善毛细血管通透性 改善氧供抗炎症介质液体治疗液体治疗是 CLS治 疗的关键应根据不同阶段病理 生理特点选择恰当的 液体种类不同液体各有优点， 如何使用存在争议CLS渗漏期晶体液更容易渗漏， 一般不作首选 天然胶 体（血浆，全血，红细 胞、白蛋白等），在CLS 渗漏期白蛋白也能渗透 到组织间隙，导致更多 水分渗透到组织间隙， 可能增加死亡率右旋糖酐、明胶体内 半衰期短，扩容效果较 差中分子羟乙基淀粉

42、可选用，效果较好CLS恢复期恢复期毛细血管通透性逐渐 恢复，大分子物质回流 人血管内，血容量增加。如果补液过量，很容 易发生急性肺水肿等并 发症。此期应在严密监 测下进行液体治疗，一 般需要限制补液甚至 应用利尿药物。羟乙基淀粉治疗机理 生物物理作用：堵塞毛 细血管渗漏生物化学作用：抑制炎症反应电解质的监测与处理 心脏手术后， 由于低温、体外循环、 手术创伤等，易造成电 解质紊乱如钾、钠、钙、 镁、氯等变化，尤其血 钾变化最为显著，对病 人心脏的影响也最大。 钾钾是细胞内液的主要 阳离子，也是术后电解 质紊乱中变化最大的离 子血钾浓度正常值3.5-5.5mmol/l低血钾使心脏兴奋 性、自律性

43、增高，易形 成异位节律高血钾会致传导变慢 或消失，兴奋性受抑制 而致心脏停搏 低钾血症钾离子向细胞内转移 进食不足或未补充含 钾盐的液体或钾盐补充 不足应用排钾利尿药（呋 塞米）胃肠道丢失非利尿性经肾脏丢失低钾血症临床表现心电图表现为T波平 坦，ST段压低，出现U 波；心律失常，表现为早搏和心动过速；血清钾测定值<3.5mmol/L，神经肌肉 系统表现为软弱无力甚 至软瘫；胃肠系统表现为口 苦、恶心、腹胀、呕吐；有时患者会岀现烦躁 不安、表情淡漠、反应 迟钝等症状。低钾血症治疗对因处理：如避免过 度通气，纠正呼吸性碱 中毒停用使细胞外钾离子 向细胞内转移的药物， 停机前补足血钾依尿量补钾

44、，每100ml 尿补钾 2 4mmol，或每 500ml 尿 补1g氯化钾低钾血症根据测定的血钾值计 算补钾量风湿性心脏病患者为4.5 5.0mmol/L，先天性 心脏病患者为3.5 4.0mmol/L。10%氯化钾10ml即 1g约等于13.33mmol钾缺钾量（mmol）=（理 想值mmol/L 测得血 钾值 mmol/L ） X0.3X体 重（kg）低钾血症风湿性心脏病的尿液 含钾量以100ml尿含钾 2 4mmol 估计先天性心脏病的尿液 含钾量以100ml尿含钾 2mmol估计配制9-30%o含钾溶 液进行补钾，成人每小 时补钾量不宜>20mmol, 小儿以0.2-0.5mmo

45、l/kg.h 的速 度补充低钾血症补钾注意事项绝对禁止静脉推注氯 化钾；单位时间内输入含钾 液不可过快过多，以免 导致高钾血症高浓度含钾液应从深 静脉输入，走专一管道， 不能从浅静脉输入，以 免引起静脉炎少尿或肾衰竭患者， 易致高钾血症，需补钾 时要慎重 低钾血症尿多，缺钾多时，含 钾液浓度要高。尿少， 缺钾少时，含钾液浓度 宜低若用高浓度含钾液， 每次配置量不可过多， 以免无意中输入过量的 氯化钾。一般先补缺钾 量的一半，复查血钾后 再调整补钾速度；低血钾可伴有碱中 毒，纠正碱中毒有利于 纠正低钾血症。酸中毒 伴有低血钾时，应先补 充钾后纠正酸中毒，以 免纠正酸中毒后血钾更 低口服补钾最安全，能 进食的患者要口服补 钾，必要时辅以少量静滴补钾高血钾临床表现心电图