心肌梗死病例讨论说课讲解

1、学习-好资料佛山市第二人民医院疑难病例护理讨论时间：2014年8月地点：抢救室主持人：李春玲参加人员：事后阅读签名：病人资料：科别：急诊床号：C1姓名：梁汝波住院号：292019病情介绍：患者男，64岁，因“胸痛3小时”于2014/8/21 0： 30在家人搀扶下来我院急诊科就诊。查体：T368C, P88次/分，BP116/82mmHg,神志清，查体合作，急性病容，当即安置患者于抢救室C1床，予抬高床头，吸氧，心电监护，留置针建立静脉通道，抽血送检。行急诊床边心电图检查，结果口头报告示“窦性心率，急性下壁，正后壁心肌梗死”。马上开通急诊绿色通道。床边肌钙 T显示小于50ng/L, BNP显示

2、156pg/mL。立即给予波立维和拜阿司匹林各300MG 口服。同时予抗血小板，抗凝等治疗。1： 20左右 患者突发室颤，予双向波200J除颤后持续胸外心脏按压，5分钟后患者恢复窦性心律。同时予可达龙静推，多巴胺静滴等对症支持治疗。2:00患者病情稳定后在医护人员严密监护下送 CCU进一步治疗。讨论问题：一、心梗病人的应急处理二、心梗病人的安全转运三、急性心梗高危患者的识别护士长总结：心梗患者往往病情凶险，要快速准确配合医生做好应急处理，第一时间开通绿色通道，为抢救患者生命，尽早进入溶栓扩管阶段争取宝贵时间。抢救过程中还要加强监测患者生命体征-严密观察病情变化，尤其要注意心电冬的变化，做好随时

3、除颤的准备-一日出现室颤，配合医牛及时安全进行除颤。同时保持输液及各种管道诵畅，密切评估患者学习-好资料转运风险，在病情许可且做好充分的转运准备后，在医生护士严密监护下快速安全地送到CCU进一步治疗。讨论内容:一、心梗病人的应急处理二、心梗病人的安全转运三、急性心梗高危患者的识别一、心梗病人的应急处理（一）、基本处理1、吸氧，高流量吸氧，68L/Min，心电监护，如病人有气促或呼吸困难，给予端坐卧位或摇高床头，第一时间开通绿色通道。（韩怡护士）2、静脉通道建立及给药快速而有效开放静脉，保证将药物和液体注入体内并使药物迅速吸收和分布，是心 梗抢救成功的关键因素之一。心梗病人应选上腔静脉系统大血管

4、，上肢大血管距离心脏 路径短，用药后能够通过上腔静脉系统迅速进入心脏，发挥作用，如肘正中静脉、头静 脉、贵要静脉等，一般避免下肢静脉，建立 1-2条静脉通道。（高翔健护士）（二）、心电除颤的配合心梗病人最大的凶险在于室颤，一旦发生室颤 /无脉室速，应立即给予心电除颤。使 用双相波除颤仪时电流量选择120s200J，如果不清楚除颤仪的有效能量范围， 首次电击 可选用200J。使用单相波除颤仪时所有电击均选择 360J。需要注意的是，电击后不是立 即检查心律而是立即继续进行胸外按压。（林孟护师）（三）、胸外心脏按压按压部位：胸骨中下1/3交界处的正中线上或剑突上 2.55cm处。按压方法：抢救者一

5、手掌根部紧贴于胸部按压部位，另一手掌放在此手背上，两手 平行重叠且手指交叉互握稍抬起，使手指脱离胸壁。抢救者双臂应绷直，双肩中点垂直于 按压部位，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压。按压应平稳、有规律地进 行，不能间断，下压与向上放松时间相等；按压至最低点处，应有一明显的停顿，不能冲击 式的猛压或跳跃式按压；放松时定位的手掌根部不要离开胸部按压部位，但应尽量放松，使 胸骨不受任何压力。按压频率为80100次/分,小儿90100次/分,按压与放松时间比例 以1: 1为恰当。与呼吸的比例同上述。按压深度成人为45cm，513岁者3cm,婴、幼儿2cm。（苏志颖护师）按压有效的主要指标：按

6、压时能扪及大动脉搏动；收缩压2>8.OkPa；心电图恢复窦性心律;患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；扩大的瞳孔再度缩小；出现自 主呼吸；神志逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张 力增加。注意事项：在胸外按压的同时建立良好的静脉通路，以保障复苏药物及时有效地发挥 作用。学习 好资料（2） 操作者准确、熟练、动作要到位。应注意按压正确部位、操作手法的准确性。按压应 平稳、均匀、有规律。（3）按压部位不宜过低，以免损伤肝、胃等内脏。压力要适宜，过轻不足以推动血液循环； 过重会使胸骨骨折，导致气血胸。 （余宏财护师）（四）、给予血管活性药物和抗心律失常药物如

7、果在CPF和1s2次电击后室颤或室速仍然存在，可给予血管升压药物。每 3s5分钟给一次肾上腺素1mg,经静脉给药；一次剂量的血 管加压素（40U）替代第一次和第二次剂量的肾上腺素。 注意给药时不要中断CPR.持续的CPR 和应用血管升压药物之后室颤或室速仍然存在，然后考虑给予抗心律失常药物。首选胺碘酮 静脉推注，对于室颤或无脉性室性心动过速，初始负荷剂量为300 mg 溶于 10s20ml 生理盐水或葡萄糖液内推注，3s 5分钟推注150 mg,维持剂量为1 mg/分钟持续静滴6小时.如没 有胺碘酮时也可用利多卡因 , 初始剂量为 1s1.5mg/kg 静脉注射，无效的顽固性室性心动过 速或室

8、颤，可酌情在5s 10分钟内再给予1次0.5 s0.75mg/kg冲击量，总剂量不超过3mg/kg； 尖端扭转型室速伴长 QT间期也可用镁剂，1s2g硫酸镁以5%葡萄糖液10ml稀释后，5s20 分钟内静脉通道推入。（朱志勤护师 ）二、心梗病人的安全转运1 转运前的准备1. 1 转运人员的准备 转运人员应通过参加急救技术的培训 ,正确掌握危重患者转运的操作技能 ,均具有 丰富的转运临床经验及突发事件应急处理能力 ,具有良好的业务和心理素质 ,随时保持应急状态。1. 2 转运工具及救护器材的准备 准备好监护仪，除颤仪，手提呼吸机，呼吸球囊，院内转运急救箱， 氧气袋或氧气瓶等。并确保所有工具和器材

9、完好无损能随时使用，提前通知相关科室准备好床位，提前派 人准备电梯。1. 3 转运前患者的处置 转动前应做好救治工作， 如有呼吸心跳骤停 ,应立即进行心肺复苏 ;有休克的应立 即抗休克处理 ,确保生命安全 ;同时应再次确认患者病情平稳后再转运。1. 4 为患者提供连续性服务 当病人病情稳定、诊断明确后 ,护士即可根据医嘱联系相关科室住院 ,通知 科室铺床 ,根据病情准备急救设备及药品 ,做好抢救准备 ,提前为患者办好住院手术 ,全程护送患者到科室 ,建 立真正的绿色通道安全。1. 5 完善各种记录 病历、抢救记录和医疗文件是医疗纠纷最重要的证据。据实书写护理记录、门诊病历 ,详细记录病人的病情

10、及所进行的急救措施 ,对症处理方法如用药情况及各种检查结果一同送到相关科室,作为继续治疗与法律参考的依据。2 转运前的评估评估患者的全身病情状态 ,如意识、血压、脉搏、呼吸等情况 ,有无休克征象。患者家属的心理反应及对患 者照顾和转运帮助的知识水平同时做好解释工作。根据上述情况,护士在转运过程中加强监护 ,并由医生、护士共同护送。3 转运中的病情观察及护理严密观察病人的病情变化 转运中 ,护士全程陪同 ,始终站在病人的头侧 ,随时严密观察患者的意识、 瞳孔、 呼吸、脉搏、血压等生命体征的变化 ,重视患者的主诉 ,及时发现问题 ,途中重点观察心电图的变化 ,如有病 情变化应及时处理。三、急性心梗

11、高危患者的识别前降支近端、右冠脉近端的闭塞作出较准确的定位。由于左心室的1 从确定罪犯血管评估心梗面积 目前已可通过心电图对左主干、60 %100 %由左主干供血，当左主干严重狭窄或闭塞，血流完全中断必将产生严重的心电学和血液动力学改变，死亡率极高，预后差。易出现心律失常，猝死、严重的心力衰竭、心源性休克。而前降支亦供应学习 好资料左心室的大部、右冠脉供应右心室的大部，部分左室下后壁，窦房结、房室结。当这些部位的近端闭塞时 势必产生大面积的心梗而产生严重的心电学和血液动力学改变，病情严重。下壁心梗合并右室梗塞的预后 与无合并右室梗塞的相比死亡率相差约5倍(6%30 %),心源性休克、心室颤动及

12、川度房室阻滞的发生率高。上述病人属于高危病人。心肌缺血的分级：Sclarovsky 等将冠脉闭塞后心肌缺血的程度从轻到重分为三级：1 级： T 波对称高尖,无 ST 段抬高2 级： ST 段抬高,无 QRS 终末变形3级：QRS终末变形，ST抬高，J点幅度/R波的幅度0.5。3级住院期间死亡率高。2、是否并存传导阻滞 房室结和希氏束近端由右冠脉供血,希氏束远端、右束支、左前分支由前降支间隔支供血、左后分支 由前降支和右冠脉双重供血故不易发生阻滞。前壁心梗合并右束支阻滞,特别合并左前分支阻滞提示 LAD 近端或主干闭塞(第一间隔支前) ,梗塞 面积大,死亡率高。合并 LBBB 少见,但如出现则预

13、后极差。3 、心电指标不稳定的识别(1) 缺血性 J 波目前认为缺血性 J 波可在急性心梗的早期出现是急性心梗超急性期的表现。其发生机制为急性心肌缺血引起心室肌心外膜Ito电流增加，跨室壁复极离散度增大，形成J波，临床意义一一是心电活动不稳定 的标志,其出现预示易出现恶性心律失常室速 /室颤。(2)T 波电交替 (T wave alternans , TWA)是心律规整时，心电图T波的振幅(毫伏级mV或微伏级卩V、形态和极向出现逐搏交替变化，TWA是一种新的无创检查方法，临床用于检测由室性心律失常引起心脏性猝死的高危患者。大规模多中心临床试验结果表明：1 TWA阳性者有潜在的室性心律失常危险2 TWA阴性者危险低3 它是心律失常危险性的有力预测因子 。(3) 心率减速力检测( DC)心率减速力检测是一种最新的检测自主神经活动的方法。通过动态心电图24 小时心率的整体趋向性分析和减速能力的测定,定量评估受检者迷走神经张力的高低,进而筛选和预警猝死高危患者的一种 新技术。减速力的降低提示迷走神经的兴奋性降低,相应之下,对人体的保护性作用下降,属于猝死的高 危患者,反之,心率减速力正常时,提示迷走神经对人体的保护性较强,受检者属于猝死的低危者。资料学习 好资料2.83.表明，心肌梗死随访期中存活者心率减速力