急性腹痛诊断思路与病情评估友谊刘凤奎专家讲座

第1页急性腹痛诊断思路与病情评估第2页腹痛作为一个症状,在急诊常见,急诊病人中约30%是以不一样程度腹痛为主诉就诊.它包括大内科、普外科、胸外科、泌尿科、妇产科、神经内科、皮肤科等多科。第3页病因思绪消化系本身疾病消化系以外疾病第4页消化系本身疾病-1一、胃肠1、急性胃炎；2、胃肠炎；3、消化性溃疡；4、消化性溃疡穿孔；5、小肠、大肠梗阻；6、肠穿孔；第5页消化系本身疾病-27、肠扭转；8、Meckel憩室炎；9、Boerhaave综合征；10、炎性肠疾病；11、Mallory-Weiss综合征；12、肠系膜疾病；

第6页消化系本身疾病-313、嵌顿疝；14、阑尾炎；15、肠结核；16、肿瘤。第7页消化系本身疾病-4二、肝胆胰1、急性胆囊炎；2、急性胆管炎；3、胆绞痛；4、肝脓肿；5、肝肿瘤破裂；6、急性胰腺炎。第8页消化系以外疾病-1一、胸部1、肺炎及胸膜炎；2、肺脓肿；3、肺栓塞；4、心绞痛；5、心肌梗死；

第9页消化系以外疾病-2二、脾1、脾栓塞；2、脾自发性破裂；3、脾周围炎。三、泌尿系1、输尿管结石；2、肾绞痛；3、急性肾盂肾炎；第10页消化系以外疾病-34、急性膀胱炎；5、急性前列腺炎；6、尿潴留；7、膀胱破裂；8、肾梗死；9、睾丸炎；10、睾丸扭转。第11页消化系以外疾病-4四、腹腔血管1、主动脉、腹腔动脉瘤破裂；2、急性缺血性结肠炎；3、肠系膜血栓形成。五、腹腔、腹膜1、腹腔内脓肿、膈下脓肿；2、原发性腹膜炎；3、结核性腹膜炎。第12页消化系以外疾病-5六、妇产科1、异位妊娠破裂；2、卵巢肿瘤扭转；3、卵巢囊肿破裂；4、急性输卵管炎；5、痛经；6、子宫内膜异位症；7、盆腔肿瘤。第13页消化系以外疾病-6七、其它1、化学毒物如砷、铅中毒，2、药品过敏；3、糖尿病酮症酸中毒；4、血紫质病；5、带状疱疹；7、脊柱关节所致神经炎；8、功效性腹痛。第14页诊疗思绪腹痛诊疗程序流程图：第15页腹痛体检‖病史发烧(-)(+)非炎症炎症黄疸(肝胆胰病变)压痛部位

下腹盆腔中腹上腹(肠、泌尿、生殖）

（肠、血管、中毒）

（胃肠、肝胆胰脾、胸）

梗阻腹平片无粪有WBC增高

肿瘤、结石RBC（+）尿OB（+）出血检验（含剖腹探查）第16页腹痛诊疗步骤-1确定急腹症种类骤然发作难忍猛烈痛、剑突下、后背烧灼感—血管破裂—穿孔快速进展性上腹脐周—恶心、内出血表现—肠系膜动脉血栓—肠绞窄—胰腺炎—宫外孕第17页腹痛诊疗步骤-2稳定进展性—炎症间断性—肠梗阻—肾绞痛非外科急腹症—宫外孕—糖尿病酮症酸中毒—主动脉夹层第18页腹痛诊疗步骤-3是否需要马上手术体检发觉主要体征改变放射线检验内窥镜检验腹穿刺检验第19页腹痛诊疗步骤示意图除外危及生命病除外其它系统病及时转给相关科室腹痛消化科普外科消化道出血

急性胰腺炎胆道疾病坏死性小肠炎嵌顿疝阑尾炎穿孔梗阻血栓脏器破裂主动脉夹层异位妊娠卵泡破裂卵巢缔扭转

第20页老年人生理特点人到老年后在形态和功效上将发生一系列改变，表现为细胞数量降低和再生能力下降。第21页

老化特征：细胞分裂，细胞生长及组织恢复能力减低。第22页神经系统发生进行性变及神经－肌肉反应速度减慢；基础代谢率降低；调整机体内环境稳定诸原因发生障碍。第23页人脑神经细胞大约有140亿个。40—70岁，降低20％70岁以上，降低30％造成老年人行动迟缓,智力衰退,记忆力下降。第24页呼吸运动减退，潮气量降低，残气量增多，氧利用系数降低，动脉血氧分压下降。肺功效：20岁100％60岁75％80岁60％第25页随年纪增加心搏出量每年1％下降。

65岁相当于25岁降低40％70岁相当于40岁降低50％第26页衰老机体易发病：动脉硬化血栓闭塞高血压病糖尿病肿瘤第27页老年人腹痛特点：老年人动脉硬化，老年人脑活动能力↓，敏感性↓，反应迟钝，对疼痛反应↓，全身症状显著，自觉症状轻。第28页急性期发病隐匿，局部阳性体征欠缺，应该体温增高并不增高，轻易出现神经系统表现。第29页轻易发生并发症，轻易出现脱水，低钾酸中毒，水电解质及酸碱平衡失调，休克。第30页老年人并存疾病多，全身情况较差，一旦发病，病情发展很快，轻易全线瓦解。第31页

处理：

确诊之前，勿用强止痛药和镇静药。第32页常出现恢复期后衰弱，并存疾病多，处理时应兼顾处理。支持治疗。第33页用抗生素，肾脏排泄功效都有所降低，发生不良反应。老年人抗感染能力下降，普通抗生素难以奏效，较长时间应用易产生耐药性。老年人用抗生素易产生二重感染，肠道菌群失调，继发霉菌感染。加强护理。第34页临床思绪作为一名急诊科医生，应有全方面知识，人体统一体观点，跨学科知识，科学临床思绪。第35页在对急症腹痛进行诊疗过程中，必须掌握一个正确诊疗步骤，并在诊疗过程中养成对全部资料结果进行判断和逻辑分析思绪，掌握正确处理问题方法。第36页1.从症状入手病人以腹痛就诊，详细问询病史，病史采集是诊疗钥匙。首先必须把腹痛这一症状来龙去脉搞清楚，同时除腹痛以外有何伴随症状。第37页腹痛伴随症状

第38页（1）伴呕吐：

▲若呕吐出现于腹痛之前。多数是由如食物中毒、胃肠炎、急性胃炎以及自发性食管破裂(Boerhaave’Ssyndrome)和Mallory—Weiss综合征等病引发。

第39页▲在大多数急腹症中、呕吐多发生于腹痛之后。

第40页▲对于非肠梗阻性急腹症，呕吐常见于腹内炎症病变情况下如急性阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎等。

第41页（2）伴便秘

和停顿排便排气是两个不一样症状表现。便秘本身不能作为机械性肠梗阻特征。在进行性加重腹痛、腹胀和频繁呕吐病人中，停顿排便排气则是机械性肠梗阻显著诊疗标志。

第42页

（3）伴腹泻：对于外科急腹症诊疗意义不大。

第43页（4）伴肛门壁痛或排便痛

第44页（5）伴发烧：发烧在炎症性病变引发急腹症中很常见。

在急性单纯性阑尾炎弥漫性腹膜炎,化脓性门静脉炎或急性肾盂肾炎。

第45页（6）伴黄疸：

▲腹痛突然发作在右上腹或上腹，疼痛向背部或右肩放散，多考虑胆石症。

▲腹痛、隐痛、黄疸渐加重，考虑胆道胰头肿瘤，肝癌等。

第46页（7）伴便血，血凝块

为胃肠道疾病。如便血凝块或黏膜片，提醒严重肠道缺血性病变。

第47页（8）伴血尿，提醒泌尿系统疾病

第48页（9）伴阴道出血

▲如伴阴道少许出血见于先兆流产、异位妊娠、围排卵期出血、胎盘早剥、人工流产术子宫痉挛性收缩。

▲流产、子宫内膜下肌瘤、子宫内翻、子宫破裂。

▲如月经样暗血见于原发痛经、子宫内膜异位症。

第49页（10）伴阴道分泌物增多

▲盆腔炎、子宫内膜炎

▲子宫黏膜下肌瘤

▲感染性流产、胎盘残留

▲宫颈癌、子宫内膜癌晚期

第50页（11）伴排尿异常

▲泌尿系感染

▲前列腺肥大

▲体积较大子宫黏膜下肌瘤

▲脱垂子宫嵌顿▲子宫内翻症▲子宫扭转

▲猛烈腹痛、急性盆腔炎、急性腹膜炎

第51页（12）伴贫血

▲原有贫血性疾病▲大量腹腔内出血

▲消化道出血▲大量阴道出血

第52页（13）伴晕厥

▲腹腔大量内出血

▲消化道出血还未排出

▲猛烈腹痛

第53页2.全身体检对急腹症病人进行体格检验应该先从全身检验开始,然后再作腹部检验。

第54页神智、病容、表情、有没有贫血、黄疸等。观察病人呼吸、脉搏、血压、皮肤温度、湿度、颜色、有没有青紫及花斑等。

第55页最终还要注意病人体位。

▲脐周绞痛病人常呈辗转不宁和频频变换不一样位置以求缓解腹痛。

▲腹膜炎病人则静卧不动，不敢移位翻身，甚至深呼吸都会加重腹痛。▲面色苍白，心率快、呼吸急、体温低、出汗、提醒急性内脏出血

▲呼吸浅表病人常提醒病灶位于靠近膈肌肺部或腹内。第56页3.定位与定性诊疗第57页第58页4.轻重缓急先除外危机生命重症；其次，除外非本专业腹痛，尽早转给相关科室。第59页腹痛诊疗步骤示意图除外危及生命病除外其它系统病及时转给相关科室腹痛消化科普外科消化道出血

急性胰腺炎胆道疾病坏死性小肠炎嵌顿疝阑尾炎穿孔梗阻血栓脏器破裂主动脉夹层异位妊娠卵泡破裂卵巢缔扭转

第60页5.针对性检验第61页6.常见病为重点第62页7.注意老年腹痛特点第63页8.及时会诊或转院第64页

腹痛评定急性腹痛合并休克症状、腹膜炎表现以及躯体性··腹痛时，意味着病情急危低血压面色苍白心率快呼吸急促出汗

第65页腹痛评定进行性HGB下降，RBC下降如异位妊娠破裂，急性腹腔内脏（肝、脾）破裂腹主动脉瘤破裂急性上消化道穿孔消化道出血不但需要紧急处理，而且预后较差第66页急性腹痛延迟诊疗原因-11、缺乏详细问询病史和全方面体检2、对化验结果缺乏全方面认识、盲目依赖试验室检验ALT↑DBIL↑误认为急性肝炎—胆石症AMY↑误认为胰腺炎—肠系膜血栓—胃穿孔第67页急性腹痛延迟诊疗原因-23、缺乏跨学科知识、思维范围局限—宫外孕—急性心肌梗死—糖尿病酮症酸中毒第68页急性腹痛延迟诊疗原因-34、几个疾病并存、掩盖病情，多见老年人

—急性胃炎并存胆石症—肺炎并存胆囊炎—泌尿系结石并存胆石症—阑尾炎并存嵌顿疝5、少见疾病—膀胱破裂—腰脊髓腔出血—带状疱疹第69页急性腹痛诊疗体会-11、要详细问询病史，切忌以自己意愿暗示病人、以免造成病史不客观。全方面体检，尤其腹部体检尤为主要。2、在考虑急腹症时、尤其是手术前，首先应排除非手术原因引发急腹症。3、区分是外科系统还是内科系统腹痛外科急腹症：先有腹痛、后有发烧、呕吐；内科急腹症：先有发烧、呕吐，后腹痛。第70页急性腹痛诊疗体会-2外科急腹症可发生在任何年纪和不一样性别，腹痛多由上、中腹开始。对连续性急腹痛超出6小时者，应考虑外科疾病。不足腹痛与压痛表明外科疾病。4、妇科性急腹症多发生于生育年纪妇女，腹痛由下腹或小腹开始，常伴有月经改变史和阴道出血等症状。第71页急性腹痛诊疗体会-35、急性炎症所致腹痛,起病较慢,腹痛由轻渐重,常呈连续性钝痛,病变部位有固定性压痛.常伴有体温升高,血白细胞升高及中性粒细胞增多.6、急性穿孔腹痛多突然发生或突然加重，呈连续性剧痛，常伴有休克；腹肌担心、压痛、反跳痛等腹膜刺激症状很显著；肠鸣音减弱或消失，并可有气腹。第72页急性腹痛诊疗体会-47、急性肠梗阻：发病急剧，腹痛为阵发性绞痛，间歇期可有隐痛；常伴有频繁呕吐、腹胀；出现梗阻器官型；可有固定压痛，早期多无肌担心、反跳痛；体温、血细胞计数普通不高。8、急性绞窄：多由内脏扭转或动脉栓塞所致。起病急、腹痛猛烈、多呈连续性，阵发性加重；腹内常可触及显著触痛包块；早期无腹膜刺激征，伴随血性渗液出现可有不一样程度腹膜刺激征。第73页急性腹痛诊疗体会-59、急性出血：这类急腹症可在腹内脏器原有病变基础上发生，也可由创伤引发。发病突然，有出血性休克表现，以及进行性血红蛋白与红细胞计数降低、急性贫血现象。如出血至消化道内则伴有呕吐或黑便，由腹内脏器破裂而出血至腹腔内，则伴有急性腹痛、腹膜刺激征及移动性浊音，腹腔穿刺可抽出血液。第74页急性腹痛诊疗体会-610、正确认识局部和整体关系，腹部改变常以整体改变为前提。局部改变既是整体改变原因，又是整体改变结果，故整体改变不等于全身性疾病。因为神经反射作用，一些疾病所致疼痛，往往不在疾病发生部位，常被误诊。而有些腹腔外疾病症状又显著表现在腹部，腹腔外脏器病变所致急性腹痛患者占12.01%。急性心梗因心脏缺血缺氧时刺激心脏迷走神经引发腹痛。糖尿病酮症酸中毒可因细胞内失钾和镁，造成胃肠迟缓性麻痹引发腹痛。故对急性腹痛病人必须注意整体与局部联络，才可防止诊疗失误。第75页急性腹痛诊疗体会-711、正确认识普遍性与特殊性关系，每个疾病造成急性腹痛大都有共同经典表现。都是从无数个体疾病中抽象概括出来，属