病例分析书写要点

1、2021/6/161临床药师病例分析书写要点浅谈22021/6/16内容提要n病例分析书写的目的n病例分析的内容和功能n病例分析与药历的区别n医学病例分析与药学病例分析的区别n病例分析的基本结构及书写要求n病例分析质量点评n容易出现的问题n实例介绍32021/6/16病例分析书写的目的n病例分析（Case Report）为患者住院治疗过程中一次治疗事件的描述住院或门诊病例均可以，一般应有结果体现，强调其精彩性可以与病人治疗同步，也可以是回顾性n目的提高临床药师学员的专业能力，文献检索能力，分析、归纳与总结问题的能力培养学员的职业敏感性42021/6/16病例分析的内容及功能n病史摘要部分病人一

2、般信息相关检查与检验结果简要治疗经过治疗事件的结果（正面或负面）n讨论部分就一次治疗事件展开讨论注明参考文献52021/6/16n强化撰写者对不同药物治疗事件的了解和认识n专业视野与职业敏感性的培养62021/6/16病例分析与药历的区别 教学药历病例分析内容1.入院药历一般信息药物治疗方案分析药物治疗监护要点（计划）2.治疗日志药物疗效的观察不良反应用药依从性用药教育3.出院药历治疗总结出院带药与用药教育1.病史摘要一般信息相关检查结果简要治疗经过治疗事件的结果(正面或负面)2.讨论与分析意见72021/6/16教学药历病例分析特点1.是患者一次住院治疗的全过程记载，不论有无精彩事件发现均记

3、载，强调其同步性、完整性。2.篇幅一般较大，随治疗过程而定3.不可以公开发表4.必须是同步5.不需要注明残奥文献1.是治疗过程中一次治疗事件的描述，住院、门诊病例均可，一般应有结果体现，强调其精彩性2.篇幅一般较小3.可以公开发表4.可以是同步，也可以是回顾性5.需要注明参考文献功能强化撰写者对各种疾病治疗过程的完整了解和认识；临床思维的培养强化撰写者对不同药物治疗事件的了解和认识；专业视野与敏感性的培养点评重点1.内容完整、用药规范2.各部分书写质量3.主诉信息直接来自患者4.监护计划在日志中有回应1.重点突出2.分析论据充分3.病史资料以满足分析需要为限4.简明扼要、用语规范82021/6

4、/16医学病例分析与药学病例分析的区别n药学病例分析和医生的病例分析是不同的，临床医学病例分析以疑难疾病、罕见疾病的临床诊治得失总结为主要内容。n临床药学病例分析以具体病例某一或某类药物治疗得失及其相关问题的分析总结为主要内容。92021/6/16病例分析的基本结构及书写要求n题目n前言n病史摘要n分析讨论n小结n参考文献102021/6/16题目n突出重点问题，言简意赅，告诉人们讨论重点，注意题目的适用范围。112021/6/16前言n前言或引言，说明该病例的特点、重点及药师关注方向等，交代主要背景，引出讨论话题，说明写作目的，做到前呼后应。122021/6/16病史摘要n介绍病人的一般资料

5、、阳性体征及实验室检查结果，要概括、简略；n只简要介绍与所讨论问题相关的疾病情况，尽可能反映临床药师的作用介绍临床药师的参与及干预处置过程；n其它与讨论问题无关的病史资料、实验室检查结果及治疗过程等可以不涉及或简略写。132021/6/16分析讨论 分析讨论时病例分析的重点部分，是给读者以启发、学习及思路的部分，需要作者查阅大量文献，并有足够的概况、分析及总结能力。n围绕选定问题重点讨论注意讨论的严谨性和可靠性； n结合理论与患者实际情况分析对比；n体现药师的推理逻辑与分析思路；n注意文献的引用和分析；n注意相关因素的全面甄别。142021/6/16体会n总结问题结论n归纳规律性问题n评价药师

6、工作得失n提出相关缺陷与不足n注意：切勿大话、空话，要针对该病例得出的体会。152021/6/16参考文献n引用全面准确n注意文献新颖与权威n尽量国内外文兼顾n著录格式规范162021/6/16病例分析质量点评n点评要点重点突出分析论据充分病史资料以满足分析需要为限简明扼要、用语规范n点评内容基本要求分析讨论总结合格标准172021/6/16项项目目缺陷内容缺陷内容1234567基基本本要要求求（1）字迹潦草难以辨认、不能通读（重度缺陷）（2）有证据证明系拷贝行为导致的原则性错误（重度缺陷）（3）专业用语不规范（4）药物名称未使用通用名（重度缺陷）（5）未针对明确的药物治疗事件展开讨论（重度缺

7、陷）（6）主要参考文献未注明182021/6/16病病史史摘摘要要（7）病史介绍内容与讨论问题要点不能紧密结合（8）疾病发展变化过程描述不清（9）相关药物治疗情况描述不清（10）遗漏主要阳性体征（11）遗漏主要检查结果（12）无关信息未加处理、内容过于冗长，不够简明扼要192021/6/16分分析析讨讨论论（13）选择的讨论问题过多或偏于宏观，不利于展开深入分析（14）讨论论据不充分（15）讨论内容逻辑关系混乱（16）讨论未能较好的体现询证医学（药学）基本原则202021/6/16总总结结（17）总结内容与分析讨论内容不能紧密结合（18）对临床药师在所讨论的治疗事件中的作用缺乏总结（19）缺体

8、会内容（16）讨论未能较好的体现询证医学（药学）基本原则212021/6/16容易出现的问题无题目，读者不知道要说什么；没有引言或前言说明病例分析的主要内容；药历形式；未针对明确的药物治疗事件展开讨论(重度缺陷)；222021/6/16容易出现的问题n对较特殊的病例，药师无论对医生、患者、护士起的作用较多，希望在一个病例分析中把所有方面全包括，觉得什么都重要，什么都舍不得丢，结果没有了重点；n建议可以分开写，一个点写一篇，重点突出。232021/6/16容易出现的问题n对患者所有治疗方案的分析、评价，没有与用药相关的治疗事件，更没有药师在其中起作用的体现。242021/6/16尽管有了题目和引言；该病例重点讨论脑出血伴有高血压使用甘露醇脱水问题，无关信息未加处理、内容过于冗长，不够简明扼要；该病例找的点也不好，因为脑出血病人大多都伴有高血压，并且脑出血病人大多都采用甘露醇脱水的治疗方案，没有治疗焦点。个人