护理安全质量管理持续改进

1、护理安全管理质量评价标准（100分）项目质量标准存在冋题扣分身份识别管理8分知晓病人身份识别管理制度与身份识别核对流程。i分住院病人全部佩戴腕带，病重、病危病人配戴红色腕带，其他统一配戴蓝色腕带，我科腕带配戴在左手，腕带信息清晰、正确，松紧适宜，双人核对。2分检查、治疗、处置时核对腕带信息无误后执行。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者 的姓名。2分同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄（禁止仅以以房间或床号作为识别的唯一依据）。2科室对本科室执行查对制度有监管，有记录，对监督检查中反馈的问题有改进落实。1分查对制度 落实8分执行标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标

2、本、发放特殊饮食、诊疗活动时落 实患者身份确认的制度、流程。2分有医嘱查对本，登记及时准确完整，医嘱每日小核对一次，每周大核对两次（周二与周五），临时医嘱每班核对，有签字。2分执行口头医嘱的相关制度与流程，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复述一遍，双人 核对后方可执行。并保留用药安瓿，待核实后方可弃掉。2分输液条查对，符合标准要求。1分科室对本科室的执行力有监管与评价。对监督检查中反馈的问题有改进落实。1分患者转交 接管 理8分1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其是急诊、病房、手术室、ICU之间的转接。2分2.对无法确认患者身份的无名患者，有身份识别的方法和核对流程。1分3

3、.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人 员陈述患者姓名。2分4.各科室在任何环境和任何地点下都必须持续的履行查对制度，识别“患者身份”。2分5.科室对本科室的执行力有监管与评价。对监督检查中反馈的问题有改进落实。1分/ h -危急 值管 理6分1.知晓并执行危机值报告制度及流程。1分2.护士在接获“危急值”报告时，将日期、时间、姓名、床号、住院号、项目、结果完整、准确记 录在“危急值”登记本上，并立即报告主管医师（或当班医师），同时记录汇报时间、处置过程、汇报医师姓名并告知医师在“危急值”登记表上签字。3分3.科室有检查考核，对督导反馈的问题有改

4、进落实。1分4.危急值报告、处置及时、有效。1分用药1 有健全的药品管理制度，毒、麻药品管理制度、高危药品精二药品管理制度等，护士知晓并严 格执行。12.高浓度电解质、易混淆（停似、看似）、精二药品、一品多柜或多剂型的存放必须做到专柜加锁， 有高危药品的标识，做到全院统一 “警示标识”，符合率95% 3分安全20分3.毒麻药品要有使用记录，有残余药液处理登记及空安瓿保留等，毒麻药品管理合格率95% 24.各类药品分隔放置、放置整齐，排列有序，标签清楚，清洁干净，有效期，标签明显，做到药品无混浊、无变质、无过期，定期检查有记录。3分5.药品应按照要求每月检查药品的有效期、包装及剂量，并登记。护士

5、长参与并有记录。2分6.护士取得执业注册证经培训合格方可执行给药医嘱，可否有培训记录。1分7.落实医嘱执行制度、查对制度、流程，科室有防范给药差错的措施及药物说明书。1分8.有静脉用药调配与使用规范及输液反应应急预案，护士熟悉药物配伍禁忌并落实规范及应急预 案。1分9.护士给药前须对药品名称、用法用量、给药途径、药品有效期，外观质量等进行核对与检查。210.护士在给药前后观察患者用药的反应，发生异常与医生沟通。1分11.对住院患者，护士应做到按时发药，确保服药到口，并说明用法；对监督检查中反馈的问题有； ' , 改进落实。2分| _ 1 ':,12.正确执行率95%有给药差错的

6、分析、整改，落实有成效。1分跌倒坠床管理10分1.执行病人跌倒/坠床防范制度与措施、处置预案与工作流程，护士对病人跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率 95% 2分2.有防范导管脱落、病人跌伤、坠床等防范措施。1分3.有住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。1分4.主动告知高危患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。1分5.对特殊患者主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。2分6.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析，高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率95%7.患者跌倒、坠床等意外事件报告、

7、处置流程知晓率95% 1分8.根据病人跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施并落实。1分压疮管理10分1.执行压疮风险评估与报告制度、工作流程、压疮诊疗与护理规范。2分2.高危患者入院时压疮的风险评估率95% 2分3.护士知晓并掌握预防压疮的护理规范及措施。2分4.科室对发生压疮案例有分析及改进措施。2分5.落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。2分护理不良事件 管理10分1.科室建立不良事件管理手册，不良事件报告单填报规范。1分2.护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90% 1分3.每季度对护士进行安全警示教育与相关知识培训，并有记录。1分4.事件发生后48小

8、时内进行根因分析、讨论、积极改进，措施切实可行，应用不良事件案例根因分析结果，修订护理工作制度、完善工作流程，能够降低同类不良事件发生率。3分5.护士知晓报告不良事件的2中途径：口头、书面。2分6.重大护理不良事件报告率未100%不良事件漏报率V 5% 2分输血管理10分1.护士知晓并执行临床输血安全管理制度、流程、输血反应处理预案。1分2.采血时严格查对，并做到每次只为一位患者采集，禁止同时为两位患者采集血标本。1分3.护士取血时使用托盘，做到三查十对。1分4.取回的血液放置时间不得过久，室温下不超过30分钟。1分5.输血前严格执行双人查对签名。1分6.按照输血技术操作规范进行操作，观察并记录输血过程及时间。2分7.输血完毕，血袋立即送回化验室冰箱保存，并在科室的医疗垃圾登记本上做好记录。1分8输血治疗服务规范合格率 100% 1分9.对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进。1分应急预案 管理6分1.护士知晓各种应急预案和处理流程，对重点环节（患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管 理、安全管理等）有应急预案。2分2有应急预案有培训或演练，有记录（至少半年一次）。1分3.护士配置化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。2分4重点环节应急管理措施落实到位，应急预案及演练成效明显，并持续