ICU患者应激性高血糖管理

1、1会计学ICU患者应激性高血糖管理患者应激性高血糖管理Crit care clin .2001 jan;17(1);107-24 Stress-induced hyperglycemia .1. Umpierrez G et al. J Clin Endocrinol Metabol 2002,87:978-9822. Levetan CS et al. Diabetes Care 1998;21:246-249.3. Krinsley JS. Mayo Clin Proc 2003;78:1471-1478.4. Falciglia M et al. Crit Care Med 2009;

2、37:3001-3009.甲状腺素甲状腺素 儿茶酚胺儿茶酚胺 胰岛素胰岛素 胰高血糖素胰高血糖素 应激应激代谢亢进代谢亢进胰岛素受体减少导致胰岛素不敏感胰岛素受体减少导致胰岛素不敏感而非胰岛素绝对量或相对量减少而非胰岛素绝对量或相对量减少SHG的发生机理的发生机理Crit care clin .2001 jan;17(1);107-24 Stress-induced hyperglycemia . 糖生成糖生成 速度速度: 5mg/kg/min (: 5mg/kg/min (正常时正常时2mg/kg/min) 2mg/kg/min) 糖利用糖利用 速度受限，速度受限，2-3mg/kg/min

3、(2-3mg/kg/min (即即10%GS 150ml/h)10%GS 150ml/h) 无效循环无效循环: 2-3: 2-3倍于正常倍于正常 血糖浓度增加，即血糖浓度增加，即应激性高血糖应激性高血糖（SHGSHG）SHG的特点的特点应激性应激性高血糖高血糖 细胞内氧细胞内氧化作用化作用 自由基与过氧自由基与过氧化物产生化物产生 诱导单核诱导单核细胞炎症细胞炎症因子表达因子表达 细胞因子细胞因子释放释放 损伤中性粒细损伤中性粒细胞与巨噬细胞胞与巨噬细胞的杀伤能力及的杀伤能力及补体功能补体功能 应激性高血糖对机体的影响 Normoglycemia Known diabetes New Hype

4、rglycemia1.7%3.0%16.0%*Mortality (%)P 300510152025303540454x3xnMix- ICU (Stamford)n回顾分析: Oct.1, 1999Apr.4, 2002，n=18261 Furnary AP, et al. Ann Thorac Surg 1999;67:352362. 2 Van den Berghe et al. N Engl J Med 2001;345:1359-1367.3 Krinsley JS et al. Chest. 2006;129:644-650.4 Newton CA et al. Endocr Pr

5、ac 2006:12(suppl 3):43-48. 1548 ICU 病人 研究期间研究期间 12 months 传统治疗: 血糖 180-210 mg/dl 强化治疗强化治疗: 血糖血糖 80-110 mg/dl 胰岛素: 0-50 IU/h iv 总死亡率总死亡率: 10.6% vs. 20.2% (p=0.005) 强化治疗强化治疗: 降低降低MOF-相关的死亡率相关的死亡率! van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:135967Normoglycemia in Intensive Care EvaluationSurvival

6、Using Glucose Algorithm Regulation (NICE-SUGAR) a collaboration of the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group背景背景方法方法两组患者血糖水平两组患者血糖水平Outcome亚组分析亚组分析 In this large, international, randomized trial, we found that intensive glucose control increased mortality among adul

7、ts in the ICU: a blood glucose target of 180 mg or less per deciliter resulted in lower mortality than did a target of 81 to 108 mg per deciliter. (ClinicalT number, NCT00220987.)EnergyDuring acute illness: provide energy as close as possible to measured energy expenditure (B)In absence of

8、indirect calorimetry: 25 kcal/kg BW/d increasing to target over the next 2-3 days (C)Amino acidsBalanced amino acid mixture at 1.3-1.5 g/kg IBW/d in conjunction with adequate energy supply (B)GlutaminAA solution should contain 0.2-0.4g/kg/d of L-gln (e.g. 0.3-0.6g/kg/d alanyl-glutamine dipeptide) (A

9、)CarbohydratesMinimal amount: 2g/kg/d (B)Hyperglycemia (glc 10mmol/L) should be avoidedThere is a higher incidence of severe hypoglycemia in patients treated to the tighter limits (A)LipidsShould be an integral part of PN (B)(for details see next page)MicronutrientsAll PN prescriptions should includ

10、e a daily dose of multivitamins and of trace elements (C)ElectrolytesHighly variable requirements should be determined by plasma electrolyte monitoringSinger et al.ESPEN guidelines on PN: Intensive Care, Clinical Nutrition 2009; in press 2012 sepsis guideline高血糖高血糖血糖波动血糖波动死亡死亡肠内营养与血糖管理缩小缩小血糖波动血糖波动减少

11、碳水化合物减少碳水化合物增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性预防应激性高血糖的处理预防应激性高血糖的处理碳水化合物碳水化合物1. 1.减少外源性葡萄糖输入总量减少外源性葡萄糖输入总量 200g/day 200g/day2. 2. 减慢外源性葡萄糖输入速度减慢外源性葡萄糖输入速度3mg/kg/min3mg/kg/min3.3.减少葡萄糖供能比例（减少葡萄糖供能比例（7 7：3 36 6：4 4）预防应激性高血糖的处理预防应激性高血糖的处理控制碳水化合物的总量比种类更为重要控制碳水化合物的总量比种类更为重要减少碳水化合物减少碳水化合物增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性预防应激性高血糖的发生预防应激性高血

12、糖的发生改变脂肪组分改变脂肪组分增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性改变脂肪组分改变脂肪组分改变血脂组分改变血脂组分降低氧应激降低氧应激CCCCCCCCCCCCCCCCCHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHOCO-PUFA双键多，易受攻击双键多，易受攻击 - 6OeOeOeOe PUFA的毒性最强 MUFA和SFA毒性很小对单核细胞、内皮细胞的毒性对单核细胞、内皮细胞的毒性MUFA减轻氧自由基损伤减轻氧自由基损伤单不饱和脂肪酸膳食通过缓解氧化应激改善糖耐量正常人群的胰岛素敏感性。李萍等，中华内分泌代谢杂志，2010，Vol26，No.10MUFA增加胰岛素敏感性增加胰岛素

13、敏感性单不饱和脂肪酸膳食通过缓解氧化应激改善糖耐量正常人群的胰岛素敏感性。李萍等，中华内分泌代谢杂志，2010，Vol26，No.10*P0.01MUFA影响血脂影响血脂* P0.05高单不饱和脂肪酸高单不饱和脂肪酸(MUFA)饮食降低总胆固醇饮食降低总胆固醇(TC)水平水平 和低密度脂蛋白和低密度脂蛋白-胆固醇胆固醇(LDL-C)水平。水平。单不饱和脂肪酸膳食通过缓解氧化应激改善糖耐量正常人群的胰岛素敏感性。李萍等，中华内分泌代谢杂志，2010，Vol26，No.10Paniagua JA, et al. A MUFA-rich diet improves posprandial gluco

14、se, lipid and GLP-1 responses in insulin-resistant subjects. J Am Coll Nutr,2007；26（5）：434-44.MUFA对糖尿病患者血对糖尿病患者血糖与血脂的影响糖与血脂的影响含含MUFA的膳食降低的膳食降低HBA1c、空腹血糖、血糖和胰岛素曲线下面积、空腹血糖、血糖和胰岛素曲线下面积含含MUFA的膳食改善胰岛素抵抗、减少的膳食改善胰岛素抵抗、减少GLP-1、降低空腹胰岛素原水平、提高、降低空腹胰岛素原水平、提高HDL-c水平、提高水平、提高Apo A-1和和Apo B100Diabetes SpecificnModi

15、fied carbohydratesnModified fat: favor inclusion of monounsaturated (MUFA) fatsnHigh in fibernEnable better glycemic control due to special formulationnMay reduce need for additional insulin to maintain good glycemic control康全力能全力瑞代瑞能糖脂比54%/46%58%/42%62%/38%37%/63%碳水化合物供能比44.6En%49En%53En%30En%单不饱和脂肪酸供能比26%22%6%13%膳食纤维多种膳食纤维多种膳食纤维单一不溶膳食纤维单一不溶膳食纤维减少胰岛素用量减少胰岛素用量减少血糖曲线下面积减少血糖曲线下面积减少血糖峰值减少血糖峰值减少血糖波动减少血糖波动Crit care clin .2001 jan;17(1);107-24 Stress-induced hyperglycemia . Normoglycemia Known