护理核心制度解读

1、护理核心制度解读护理核心制度解读制度：是节制人们行为的尺度，制度：是节制人们行为的尺度， 是人们在行为中所共同遵守的是人们在行为中所共同遵守的办事规程或行为准则。办事规程或行为准则。核心制度：是指起主要作用的制核心制度：是指起主要作用的制度，是组织成员度，是组织成员必需遵守的行为规范。必需遵守的行为规范。导导 读读 1.1.查对制度查对制度2.2.输血安全管理制度输血安全管理制度 3. 3. 抢救工作制度抢救工作制度4.4.分级护理制度分级护理制度 5. 5. 护理交接班制度护理交接班制度6.6.医嘱执行制度医嘱执行制度14个核心制度个核心制度7. 7. 护理不良事件报告及预防制度护理不良事件

2、报告及预防制度8.8.护理查房制度护理查房制度9.护理病历讨论制度护理病历讨论制度11.11.护患沟通制度护患沟通制度12.12.护理文书书写基本规范及质量管理制度护理文书书写基本规范及质量管理制度13.13.护理安全管理制度护理安全管理制度14个核心制度个核心制度14.14.危急值报告制度危急值报告制度10.10.护理会诊制度护理会诊制度是确保护理安全的基本制度是确保护理安全的基本制度 是指导临床护理工作的核心是指导临床护理工作的核心是规范护理工作的指南是规范护理工作的指南是保证患者护理安全的重要措施是保证患者护理安全的重要措施 是评估护理工作质量的依据是评估护理工作质量的依据5核心制度核心

3、制度护理核心制度的作用护理核心制度的作用一、护理查对制度一、护理查对制度护理查对制度护理查对制度-三查八对三查八对用法用法姓名姓名浓度浓度剂量剂量床号床号时间时间药名药名操作前操作前操作中操作中操作后操作后八对八对三查三查有效期有效期 护理查对制度要点：护理查对制度要点：1.开医嘱处方或治疗时要查对开医嘱处方或治疗时要查对2.执行医嘱时要执行医嘱时要“三查八对三查八对”3.手术前、中、后要查对手术前、中、后要查对 一名糖尿病患者每天按医嘱皮下注射胰岛一名糖尿病患者每天按医嘱皮下注射胰岛素。医生根据化验结果调整了胰岛素用量由素。医生根据化验结果调整了胰岛素用量由4个单位调整到个单位调整到10个单

4、位，早班护士执行医嘱后未个单位，早班护士执行医嘱后未及时更改治疗转抄本，治疗班还是按照及时更改治疗转抄本，治疗班还是按照4单位单位注射，其她护士没有认真查对，几天后因为血注射，其她护士没有认真查对，几天后因为血糖未明显得到控制，使患者的手术延期，致医师、糖未明显得到控制，使患者的手术延期，致医师、病人及家属不满。病人及家属不满。 未查对医嘱致患者延误治疗未查对医嘱致患者延误治疗护理查对制度护理查对制度-案例案例 某病员因术后伤口疼痛，夜间无法入睡而请医生给予某病员因术后伤口疼痛，夜间无法入睡而请医生给予解决，医生解决，医生 下达医嘱：下达医嘱：“25硫酸镁硫酸镁 l00 毫升静脉注射毫升静脉注

5、射，一日二次，一日二次”。按照用药常规，静脉。按照用药常规，静脉 注射时应使用注射时应使用 2.5的硫酸镁，而不该是的硫酸镁，而不该是 25，医生疏忽，将，医生疏忽，将 2.5错写成错写成了了 25，而护理人员发现其中的错误，未核实照样给，而护理人员发现其中的错误，未核实照样给患者用了患者用了25硫酸镁，结果药液尚未注完，患者就出现了硫酸镁，结果药液尚未注完，患者就出现了休克症状，抢救无效死亡。休克症状，抢救无效死亡。 执行错误医嘱致患者死亡执行错误医嘱致患者死亡护理查对制度护理查对制度-案例案例 某患者因腹部疾病先后在甲医院接受腹部某患者因腹部疾病先后在甲医院接受腹部手术，因为间断性腹痛在第

6、二家医院手术时手术，因为间断性腹痛在第二家医院手术时发现腹腔内一块纱布。患者起诉了第一家医院。发现腹腔内一块纱布。患者起诉了第一家医院。第一家医院没有提供该项清点记录。法院根据第一家医院没有提供该项清点记录。法院根据举证责任倒置规则，判决该医院承担赔偿责任。举证责任倒置规则，判决该医院承担赔偿责任。 腹腔遗留纱布案腹腔遗留纱布案护理查对制度护理查对制度-案例案例 未查对姓名致患者用药错误未查对姓名致患者用药错误护理查对制度护理查对制度-案例案例限于紧急情况下的急救限于紧急情况下的急救护理查对制度护理查对制度-口头医嘱口头医嘱护士随意执行护士随意执行口头医嘱，又口头医嘱，又未及时补医嘱未及时补医

7、嘱或未及时或未及时 签字签字1234错误执行医嘱原因错误执行医嘱原因医生工作忙，医生工作忙，让别人代下让别人代下医嘱医嘱护士过份信任、护士过份信任、知识缺乏，知识缺乏，未能辨析出医未能辨析出医嘱中的错误嘱中的错误医生责任医生责任心、专业心、专业知识缺乏知识缺乏护理查对制度护理查对制度-错误执行医嘱错误执行医嘱二、护理交接班制度二、护理交接班制度Page: 3护理交接班制度护理交接班制度-交接班流程交接班流程护理交接班制度要点护理交接班制度要点v交接班做到三清： 书面写清、口头交清、床头看清v接班者做到三清一明： 听清、看清、记清、查明v交接班结束无疑问时，交班者方可离开护理交接班制度护理交接班

8、制度-交班方法交班方法1 1、文字交接：每班书写护理记录单，进行交班、文字交接：每班书写护理记录单，进行交班 2 2、床头交接：及接班者共同巡视病房，重点交接、床头交接：及接班者共同巡视病房，重点交接 危重及大手术患者、老年患者、小儿患者、有危重及大手术患者、老年患者、小儿患者、有病情变化及特殊心理状况的患者。病情变化及特殊心理状况的患者。 3 3、口头交接：一般患者、口头交接：一般患者 采取口头交接采取口头交接。交接班内容因患者不同而侧重点不同。交接班内容因患者不同而侧重点不同。1、新入院患者侧重健康宣教，融洽关系。、新入院患者侧重健康宣教，融洽关系。2. 危重患者侧重病情观察，基础护理危重

9、患者侧重病情观察，基础护理3. 术前患者侧重术前准备、术前指导术前患者侧重术前准备、术前指导4. 术后患者侧重专科病情观察、管道护理及术后患者侧重专科病情观察、管道护理及 预防各种并发症。预防各种并发症。5. 出院患者侧重出院健康出院患者侧重出院健康 宣教，征求意见。宣教，征求意见。 护理交接班内容护理交接班内容 早8：00，夜班和早班护士实施床旁交接班，交到29床时，旁边的30床患者烦躁不安，挣脱约束带，拔掉输液留置针，往外跑出23米。被 医护人员及时拦下，抬回床上，重新绑上约束带。1分钟后患者突发肺栓塞，抢救无效死亡。这个事件护理工作的主要责任由夜班护士承担，她夜间没有绑好患者的约束带和接

10、班护士无关。 交接班过程出现问题由交班人负责交接班过程出现问题由交班人负责护理交接班制度护理交接班制度-案例案例三、抢救工作制度要点：三、抢救工作制度要点：v1.1.日常一切抢救器械、药品、物品要处于日常一切抢救器械、药品、物品要处于正常备用状态。正常备用状态。v 2. 2.熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术。方法和各种抢救操作技术。v 3. 3.抢救中的口头医嘱，护士必须复述一遍抢救中的口头医嘱，护士必须复述一遍，并得到医师认可后，方能执行，并保留，并得到医师认可后，方能执行，并保留安瓿。安瓿。v4.4.及时书写抢救记录，因抢救而未能及

11、时及时书写抢救记录，因抢救而未能及时记录的，抢救结束后记录的，抢救结束后6 6小时内如实补记，并小时内如实补记，并加以注明。加以注明。危重患者抢救制度案例危重患者抢救制度案例v 1.1.案例：某男，案例：某男，5656岁，因岁，因“重度复合外伤，创伤性休克重度复合外伤，创伤性休克”收住院，病人突发呼吸心跳停止，需立即实施抢救，医生收住院，病人突发呼吸心跳停止，需立即实施抢救，医生立即给予气管插管辅助呼吸机通气，心脏胸外按压。需电立即给予气管插管辅助呼吸机通气，心脏胸外按压。需电除颤，除颤仪没有电，接上电源也不通电，机械通气胸部除颤，除颤仪没有电，接上电源也不通电，机械通气胸部无膨隆，听诊无呼吸

12、音，医生、护士立即查看电源，查看无膨隆，听诊无呼吸音，医生、护士立即查看电源，查看呼吸机，发现呼吸机管道未连接，属无效通气。经抢救无呼吸机，发现呼吸机管道未连接，属无效通气。经抢救无效死亡。医生、护士忙成一团，科主任、护士长赶到已晚效死亡。医生、护士忙成一团，科主任、护士长赶到已晚，医生、护士相互指责、相互埋怨，这一切均暴露在家属，医生、护士相互指责、相互埋怨，这一切均暴露在家属面前，家属不但听到而且亲眼所见。于是，就将此事状告面前，家属不但听到而且亲眼所见。于是，就将此事状告到法院，医疗事故鉴定结果为：医疗机构存在抢救设备没到法院，医疗事故鉴定结果为：医疗机构存在抢救设备没有处在功能状态（呼

13、吸机管道没有连接，除颤仪没电源）有处在功能状态（呼吸机管道没有连接，除颤仪没电源），患者抢救不及时、不得力，及死亡存在因果联系，构成，患者抢救不及时、不得力，及死亡存在因果联系，构成一级甲等医疗事故，判医疗机构赔付一级甲等医疗事故，判医疗机构赔付2626万元结案。万元结案。危重患者抢救制度案例危重患者抢救制度案例v 解析：结案后，医生、护士都感冤，因为解析：结案后，医生、护士都感冤，因为仪器不归他们管，让人听后很不解。作为仪器不归他们管，让人听后很不解。作为仪器使用者就应该检查抢救仪器设备是否仪器使用者就应该检查抢救仪器设备是否完好，并保证处于功能状态，有故障应及完好，并保证处于功能状态，有故

14、障应及时通知维修。而不是推托责任、相互扯皮时通知维修。而不是推托责任、相互扯皮、相互指责、相互埋怨，应认真总结教训、相互指责、相互埋怨，应认真总结教训，以利改进完善。，以利改进完善。四、分级护理制度四、分级护理制度-护理级别护理级别v根据根据患者病情患者病情和和生活自理能力生活自理能力由主管医生由主管医生开具护理级别医嘱，护士应当遵医嘱按疾开具护理级别医嘱，护士应当遵医嘱按疾病护理常规实施分级护理。病护理常规实施分级护理。v根据患者生活自理能力的评估，护士分别给予相应的护理措施：给予、协助、帮助、指导。护理护理级别级别Text in here二级护理二级护理特级护理特级护理Text in he

15、re三级护理三级护理一级护理一级护理分级护理制度分级护理制度-护理级别护理级别分级护理制度分级护理制度-案例案例护士未按时巡视患者被告上法庭护士未按时巡视患者被告上法庭分级护理制度案例分级护理制度案例 1.1.分级护理制度案例分级护理制度案例1 1: :患者，七十岁，因冠心病、心脏左右束患者，七十岁，因冠心病、心脏左右束支传导阻滞及慢性心衰、心功能三级入院治疗，医院给予一级支传导阻滞及慢性心衰、心功能三级入院治疗，医院给予一级护理。入院十多天后，患者上厕所时晕倒，经抢救无效死亡。护理。入院十多天后，患者上厕所时晕倒，经抢救无效死亡。经医疗事故鉴定委员会鉴定不属于医疗事故。而法院认为，一经医疗事

16、故鉴定委员会鉴定不属于医疗事故。而法院认为，一级护理明确规定，患者如厕需床边用便壶，医院应给予患者密级护理明确规定，患者如厕需床边用便壶，医院应给予患者密切的注意观察。患者在厕所昏厥，护理人员并未及时发现，具切的注意观察。患者在厕所昏厥，护理人员并未及时发现，具有一定过失。有一定过失。 2. 2.分级护理制度案例分级护理制度案例2 2：某位：某位7070岁的老人因岁的老人因“慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病”住进某医院，值班医务人员给予抗炎对症支持治疗，于当晚住进某医院，值班医务人员给予抗炎对症支持治疗，于当晚8 8点输液结束，由于值班护士未能及时观察患者的病情变化，到点输液结束，由于值班护士未能

17、及时观察患者的病情变化，到晚晚1010点点3030分由下一班护士值班时，患者家属发现老人已死亡。分由下一班护士值班时，患者家属发现老人已死亡。该医院因护理不周，观察病人不细心，未按时巡视病房，患者该医院因护理不周，观察病人不细心，未按时巡视病房，患者病情恶化未能及时发现，失去抢救时机，甚至患者何时死亡均病情恶化未能及时发现，失去抢救时机，甚至患者何时死亡均不能准确记录等过失而承担赔偿责任。不能准确记录等过失而承担赔偿责任。五、护理不良事件报告及预防制度要点v1.出现护理缺陷、事故、当事人应立即报告出现护理缺陷、事故、当事人应立即报告v2.2.积极采取抢救措施，尽量减少或清除不良积极采取抢救措施

18、，尽量减少或清除不良 后果，使病人的损害最小化。后果，使病人的损害最小化。v3.3.有关的记录、标本、化验结果及药品、器有关的记录、标本、化验结果及药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。护理缺陷、纠纷登记报告制度案例v 1.1.案例：护理缺陷、纠纷登记报告制度案例：女，案例：护理缺陷、纠纷登记报告制度案例：女，7676岁。肺心病。入岁。肺心病。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3 3厘米处扎上止血带厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定针头后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，当完成静脉穿刺固定针头后，

19、由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，忘记解下止血带。随后甲有事，交护士乙继续完成医嘱。乙先静脉，忘记解下止血带。随后甲有事，交护士乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢手臂疼及滴速太慢”等，乙认为疼痛是药物刺激静脉所致，并且解等，乙认为疼痛是药物刺激静脉所致，并且解释说：释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快”。经过。经过6 6个小个小时，输完了时，输完了500500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿毫升液体，由护士

20、丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是液体外渗所致，未予处理。静脉穿刺胀，以为是液体外渗所致，未予处理。静脉穿刺9 9个半小时后，因病个半小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并报告护士乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医生。止血带松解并报告护士乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医生。止血带松解后后4 4个小时，护士乙发现病人右前臂有个小时，护士乙发现病人右前臂有2 22cm2cm水泡两个，误认为是热水泡两个，误认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。又过了敷引起的烫伤，仍未报告和处理。又过了6 6个

21、小时，右前臂高度肿胀个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护士乙才向医生和院长报告。送往上级医，水泡增多而且手背发紫，护士乙才向医生和院长报告。送往上级医院院, ,行右上臂中下行右上臂中下1/31/3截肢术。因病人年老体弱加上中毒感染引起心、截肢术。因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，术后一周死亡。经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为一肾功能衰竭，术后一周死亡。经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为一级医疗责任事故。级医疗责任事故。护理缺陷、纠纷登记报告制度案例护理缺陷、纠纷登记报告制度案例2.2.解析：本案是一起违反诊疗护理规范、常规为主要原因的解析：本案是一起违反诊疗护理规范、常规

22、为主要原因的医疗事故。护士甲严重违反技术操作规程，未能及时松解医疗事故。护士甲严重违反技术操作规程，未能及时松解止血带，是造成患者肢体坏死及全身中毒感染致死的主要止血带，是造成患者肢体坏死及全身中毒感染致死的主要责任人。护士乙对于病人在输液过程中出现的责任人。护士乙对于病人在输液过程中出现的“手臂疼、手臂疼、滴速慢滴速慢”等现象不能正确理解，未能想到其不正常的疼痛等现象不能正确理解，未能想到其不正常的疼痛和滴速慢是因血液回流障碍所致，因而也就没有想到去查和滴速慢是因血液回流障碍所致，因而也就没有想到去查看一下右上肢有无受压迫之处，致使止血带在穿刺后看一下右上肢有无受压迫之处，致使止血带在穿刺后

23、9 9个个半小时才被发现。另外，护士乙发现止血带忘解时间已长半小时才被发现。另外，护士乙发现止血带忘解时间已长达达9 9个半小时，且已出现水泡时，仍未对此事引起重视，个半小时，且已出现水泡时，仍未对此事引起重视，未向医生报告，使病人又延误未向医生报告，使病人又延误6 6个小时，所以护士乙也应个小时，所以护士乙也应对此案负责。对此案负责。 护理工作一旦发生失误，不论问题大小、轻重要立即报护理工作一旦发生失误，不论问题大小、轻重要立即报告医生、护士长或在场护士，不隐瞒情节，立即采取有效告医生、护士长或在场护士，不隐瞒情节，立即采取有效的补救措施，把不良后果缩小到最低限度。的补救措施，把不良后果缩小

24、到最低限度。六、护患沟通制度要点六、护患沟通制度要点-及时、客观、真实、准确、尊重、同情、耐心及时、客观、真实、准确、尊重、同情、耐心v1.一个技巧：倾听-请多听病人或家属说几句。介绍（解释）请多向病人或家属说几句。v2.二个掌握：掌握病情、治疗情况和检查结果，掌握医疗费用的使用情况。v3.三个留意：留意对方情况状态，教育程度及对沟通的感受；留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。v4.四个避免：避免强求对方及时接受事实四个避免：避免强求对方及时接受事实；避免使用易刺激对方情绪的词语和语气；避免使用易刺激对方情绪的词语和语气；避免过多使用对方不易听懂的专业词

25、汇；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变和压抑对方情绪，适时舒；避免刻意改变和压抑对方情绪，适时舒缓。缓。v5.5.沟通方法：预防为主的沟通沟通方法：预防为主的沟通v 交换沟通对象交换沟通对象v 书书 面面 沟沟 通通v 先请示后沟通先请示后沟通v 协调统一沟通协调统一沟通医患沟通不当引发纠纷案例医患沟通不当引发纠纷案例1.1.沟通不及时沟通不及时（1)1)案例案例1 1：一发热病人，入院后医师按诊疗常规为患者做：一发热病人，入院后医师按诊疗常规为患者做了必要的检查，并按病情进行了规范治疗，但未及时向患了必要的检查，并按病情进行了规范治疗，但未及时向患者说明发热这一症状的复杂性及确

26、定病因的难度，使患者者说明发热这一症状的复杂性及确定病因的难度，使患者误为是一般的呼吸道感染，认为几天之内就会明显好转，误为是一般的呼吸道感染，认为几天之内就会明显好转，因而在第因而在第9 9天仍有高热时，患方认定是医护人员诊疗技术天仍有高热时，患方认定是医护人员诊疗技术太差，连小小的发热都不能治愈，此时再及病人做详细的太差，连小小的发热都不能治愈，此时再及病人做详细的解释，患者亦不能理解，从而引发纠纷。解释，患者亦不能理解，从而引发纠纷。（2)2)案例案例2 2：一肺部感染患者入院时一般情况尚可，医生开：一肺部感染患者入院时一般情况尚可，医生开了了级护理医嘱，按常规抗感染治疗。在病程中患者出

27、现级护理医嘱，按常规抗感染治疗。在病程中患者出现呼吸困难，高热不退等病情加重表现，医生未及时更改护呼吸困难，高热不退等病情加重表现，医生未及时更改护理级别，亦未及时向患者家属交待病情，以致在患者出现理级别，亦未及时向患者家属交待病情，以致在患者出现呼吸衰竭时，医生向家属下病危通知，家属拒不接受，在呼吸衰竭时，医生向家属下病危通知，家属拒不接受，在患者死亡之后引发纠纷。患者死亡之后引发纠纷。医患沟通不当引发纠纷案例v解析： 医护人员虽有一定的沟通意识，但沟通不及时，存在明显的滞后现象，往往在医疗风险已经出现时才及患方沟通，造成患方的不理解或拒绝接受现实，从而引发医疗纠纷。七、护理文书书写基本要求

28、七、护理文书书写基本要求v应当客观、真实、准确、及时、完整、重应当客观、真实、准确、及时、完整、重点记录患者病情发展变化和医疗、护理全点记录患者病情发展变化和医疗、护理全过程，体现护理专业自身的特点、专业内过程，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。涵和发展水平。护理文件书写案例护理文件书写案例v 1.1.案例案例1 1：这是葫芦岛中心医院的一个案例，一个脑外伤：这是葫芦岛中心医院的一个案例，一个脑外伤的患者术后进行了气管切开，的患者术后进行了气管切开，2020天后，患者出现无名动脉天后，患者出现无名动脉破裂大出血死亡。无名动脉邻近第破裂大出血死亡。无名动脉邻近第1212气管软骨环，无气管软骨环，无名动脉中段及气管最密切处两内壁间厚度仅为名动脉中段及气管最密切处两内壁间厚度仅为- -。术后病人体位异常、气囊充气压力过高和时间过长或置。术后病人体位异常、气囊充气压力过高和时间过长或置管后套管位置过低均可造成气管壁的损伤，从而继发无名管后套管位置过低均可造成气管壁的损伤，从