椎体成形讲课

1、辽宁医学院附属第三医院骨科 张会久骨质疏松症：骨量减少骨组织显微结构退化松质骨骨小梁变细、断裂、数量减少皮质骨多孔、变薄 骨的脆性增高骨折危险性增加的全身疾病前言前言骨质疏松定义 是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病(世界卫生组织，WHO) 前言前言骨质疏松症：正常骨组织疏松骨组织分 类 原发性原发性继发性继发性特发性特发性骨质疏松骨质疏松 (青少年多见青少年多见)绝经后骨质疏松绝经后骨质疏松(I(I型型) )老年性骨质疏松老年性骨质疏松(II(II型型) )骨质疏松症骨质疏松症危 害 男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性

2、(13%)高于前列腺癌高于前列腺癌 女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(40%)高于乳腺癌高于乳腺癌,宫宫颈癌和卵巢癌的总和颈癌和卵巢癌的总和 髋部骨折后髋部骨折后1年内年内,死于各种合并症者达死于各种合并症者达20%, 存活者中约存活者中约50%致残致残, 生活不能自理生活不能自理, 生命质量明显下降生命质量明显下降骨质疏松性骨折的定义 指原发性骨质疏松症导致骨密度和骨质指原发性骨质疏松症导致骨密度和骨质量下降，骨强度减低，在日常活动中受量下降，骨强度减低，在日常活动中受到轻微外伤即可发生的骨折到轻微外伤即可发生的骨折 (Osteoprotic Fractu

3、res OPF) 骨质疏松骨折的特点及治疗难点： 1.骨质疏松骨折患者长期卧床制动，可加剧骨质疏松症。 2.骨折部位骨量低、骨质差，常复位困难。 3.内固定治疗稳定性常不理想，内固定物及植入物易松动、脱出。 4.骨折愈合缓慢，易发生延迟愈合或不愈合。 5.同一部位或其他处有再骨折风险。 6.老年人群常其他系统疾病，易发生并发症。 7.致残率、致死率较高。骨质疏松骨折的临床表现 一般表现：疼痛、压痛、肿胀、功能障碍； 特有体征：可出现畸形、骨擦感（音）、异常假关节活动。 骨质疏松症的表现：驼背、身高变矮、脊柱侧凸畸形。 X线拍片：可确定骨折的部位、类型、移位线拍片：可确定骨折的部位、类型、移位方

4、向和程度。同时显示骨质疏松的状况。方向和程度。同时显示骨质疏松的状况。l身高变矮身高变矮l骨折(脊柱、髋部、腕部)l 疼痛l 驼背临床表现临床表现肱肱 骨骨脊脊 椎椎桡桡 骨骨股股 骨骨易引起骨质疏松性骨折的部位易引起骨质疏松性骨折的部位 固有因素 人种(白种人和黄种人) 老龄 女性绝经 母系家族史 非固有因素非固有因素 低体重低体重 性腺功能低下性腺功能低下 吸烟吸烟 过度饮酒过度饮酒,咖啡咖啡, 碳酸饮料等碳酸饮料等 体力活动缺乏体力活动缺乏 制动制动 饮食营养失衡饮食营养失衡 蛋白质摄入不蛋白质摄入不足或过多足或过多 高钠饮食高钠饮食 钙和钙和VitDVitD缺乏缺乏 影响骨代谢的影响骨

5、代谢的疾病疾病 应用影响骨代应用影响骨代谢的药物谢的药物危险因素危险因素 男性、女性骨质疏松总患病率分别为13.3%和22.6%。 60岁以上骨质疏松症患者约为2900万例，低骨量患者为1700万例 50岁以上骨折患病率26.6%，其中脊柱压缩性骨折占13.3% 骨质疏松症流行病学国内1：骨质疏松性骨折的发病率骨质疏松性骨折的发病率0500,0001,000,0001,500,0002,000,000其它其它肢体部位肢体部位椎椎 体体髋髋 骨骨腕腕 部部Data from Riggs BL, Melton LJ III Bone 1995;17(suppl 5):505S-511S; Rigg

6、s BL, Melton LJ III N Engl J Med 1986;314(26):1676-1785; Heart and Stroke Facts:1996 Statistical Supplement, American Heart Association; Cancer Facts & Figures-1996, American Cancer Society.1,500,000 a513,000 b228,000 c184,300 d常见疾病发生率常见疾病发生率(年年)骨质疏松性骨质疏松性 骨折骨折a a心脏病发作心脏病发作b b中风中风c c乳腺癌乳腺癌d da.美

7、国每年估计(所有年龄)c.美国每年估计(女性，30岁)b.美国每年估计(女性，29岁)d.1996年美国估计(新病例，所有年龄的女性） 卧床休息 抗炎镇痛药 支具支持和理疗 抗骨质疏松药物治疗骨质疏松症脊柱压缩骨折保守治疗骨质疏松脊柱压缩骨折患者保守治疗的一项大型前瞻性研究1死亡率显著增加65岁以上妇女死亡率增加了23%死亡率增加与骨折椎体数量有关1 Kado DM, Arch Intern Med,1999 椎体成形术(Vertebroplasty，VP) 椎体后凸成形术(Kyphoplasty，KP）骨质疏松症脊柱压缩骨折微创治疗概述 1984年由法国人（Deramond和Galibert

8、）发明的新的脊柱微创手术，它主要用于骨质疏松性椎体压缩性骨折及椎体肿瘤的治疗 1994年由美国的Wong等设计，通过对后凸的椎体进行球囊扩张和灌注骨水泥来纠正椎体后凸畸形，从而对一些骨质疏松、椎体肿瘤等脊柱疾病起治疗作用 1998年得到美国FDA的批准应用于临床流行病学调查 美国每年有50万例患者发生与老龄化有关的椎体压缩性骨折，并引起持续性腰背痛；25%的绝经后女性发生椎体骨质疏松压缩性骨折，其中大部分伴有不同程度的胸腰椎椎体骨折，10%的绝经后女性X线可见明显塌陷，而X线可见椎体压缩塌陷的，84%伴有腰背部疼痛，4%的绝经后女性引起神经症状Vertebroplasty方法 在C-臂、G-臂

9、或CT引导下，经皮经椎弓根插入特制套管针至压缩骨折椎体中线前缘，加压注入骨水泥 可增加稳定性、止痛，但不能完全矫正压缩的脊柱，潜在的骨水泥外渗漏可造成神经损伤、椎管狭窄Kyphoplasty方法 此法在 Vertebroplasty基础上，先用特制的气囊将压缩椎体复位，然后在低压下注入骨水泥，减少渗漏 具有增强稳定性、止疼、恢复身高，但膨胀的气囊有可能进一步损伤椎体及邻近组织适应症n骨质疏松所致的椎体压缩性骨折n溶骨性病变导致或者可能导致椎体压缩性骨折n恶性肿瘤引起的骨折破坏有骨折危险者病人的选择 有MRI.CT.及X-RAY确定的VCF同时无任何骨折块突入脊髓或脊髓的损伤。 无任何肿瘤、感染

10、、先天性畸形或心脑血管疾病存在。 VCF手术最佳时机尚无定论,一般保守治疗失败后即可进行. 多数研究者在骨折后14 天行手术治疗, 但临床效果和骨折时间无统计学相关性. 陈旧性骨折有效率为87.5%，新旧骨折术后有效率比较P=0.146，但总有效率低于新鲜骨折手术时机的选择Spine (Phila Pa 1976). 2005 Jan 1;30(1):87-92.Predictors of outcomes of percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral fractures.Alvarez L,禁忌症l椎体后缘骨折破坏者l椎体

11、压缩程度超过75%者l骨碎片进入脊髓l凝血机制障碍者l严重的心肺疾患l骨髓炎或全身感染存在者手术及术后 病人俯卧 局麻或全麻 经皮经椎弓根进入（C壁，CT引导） 注入骨水泥 术后2小时仰卧 术后即刻CT检查，了解骨水泥的渗漏可能的止痛机制 患椎强化后刚度和强度恢复，消除了骨折微动 调配的灌注剂中的未聚合的单体有细胞毒性，对周围感觉神经末稍有作用 PMMA聚合过程中产生的热对神经末稍有破坏作用 患椎内压下降也可能是止痛的原因之一并发症 低于10%的病人有骨水泥渗漏至硬膜、压迫脊髓或神经根，导致疼痛增加。 肋骨骨折 血栓形成 过敏反应 感染 邻近椎体骨折操作步骤 固定标记 进针 通道建立 通道扩张

12、 扩张恢复 注入骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯） 闭创术中情况手术方法椎体扩张器后凸成形术手术方法球囊后凸成形术2) The balloon is inflated, elevating the endplates and restoring vertebral body height3) The balloon is deflated and withdrawn, leaving a cavity within the vertebral body手术方法球囊后凸成形术特点u对人体组织损伤小，出血少u操作简便，术程短u局部麻醉u风险小，并发症少u恢复快，效果明显u早起活动椎体成形材料 聚甲基丙烯酸甲酯PMMA 磷酸钙骨水泥CPC 其他材料孙某，女，孙某，女，