TIA进修医生PPT课件

1、定 义 短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic Attack, TIA）是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状在24小时内完全消失，不遗留神经功能缺损症状和体征 。第1页/共48页脑血液循环 四根动脉供血：两根颈内动脉+ +两根椎动脉。 在脑底形成WillisWillis环。 主要动脉分为深穿支和皮层支供应脑组织。皮层支吻合多，而深穿支细小，吻合少。 脑血流有自动调节能力。第2页/共48页脑的血液供应脑脑 的的 血管血管- -颅外颅外A A第3页/共48页 1 1、 脑动脉脑动脉 来源：来源： （1 1） 颈内动脉颈内动脉 半球前半球前2/3

2、2/3 丘脑一部分丘脑一部分 （2 2）椎动脉）椎动脉 半球后半球后1/3 1/3 间脑后部间脑后部 小脑和脑干小脑和脑干 脑脑 的的 血管血管- -颅内颅内A A第4页/共48页大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉 大脑后动脉大脑后动脉 第5页/共48页大脑前动脉分支及供血区第6页/共48页v 大脑前动脉血供大脑前动脉血供 皮层支：皮层支： 大脑半球内侧面前大脑半球内侧面前3/4皮质皮质和白质和白质 额顶叶背侧面上额顶叶背侧面上1/4皮质和皮质和白质白质 深穿支：深穿支： 内囊前肢及部分膝部内囊前肢及部分膝部 尾状核、豆状核前部尾状核、豆状核前部第7页/共48页大脑中动脉分支及供血区第8

3、页/共48页v 大脑中动脉大脑中动脉 皮层支：皮层支： 大脑半球背外侧面的大脑半球背外侧面的2/3，包，包括额、顶、颞和岛叶括额、顶、颞和岛叶 深穿支：深穿支： 内囊膝部和后肢前内囊膝部和后肢前2/3 壳核、苍白球、尾状核壳核、苍白球、尾状核第9页/共48页第10页/共48页椎动脉主要分支椎动脉主要分支 大脑后动脉基底动脉 小脑下后动脉小脑下前动脉 小脑上动脉椎动脉 第11页/共48页椎基底动脉分支及供血区2.2.椎基底动脉系统椎基底动脉系统 供应小脑、供应小脑、脑干脑干 主要分支主要分支v小脑上动脉小脑上动脉v脑桥支脑桥支v内听动脉内听动脉v小脑前下动脉小脑前下动脉v小脑后下动脉小脑后下动脉

4、第12页/共48页v 大脑后动脉大脑后动脉 供 应 大 脑 半 球 后供 应 大 脑 半 球 后2/52/5部分组织部分组织 （枕叶、颞叶基底（枕叶、颞叶基底面、丘脑等）面、丘脑等）第13页/共48页WillisWillis环3.3.脑底动脉环脑底动脉环-Willis-Willis环环前交通动脉连接两侧大前交通动脉连接两侧大脑前动脉（左右颈内动脑前动脉（左右颈内动脉系统）脉系统）后交通动脉连接同侧的后交通动脉连接同侧的颈内动脉与大脑后动脉颈内动脉与大脑后动脉（前后循环）（前后循环）两侧大脑后动脉由基底两侧大脑后动脉由基底动脉连接动脉连接第14页/共48页v 脑底动脉环（脑底动脉环（Willis

5、Willis环）的意义环）的意义 使两侧大脑半球及一侧使两侧大脑半球及一侧大脑半球的前后部分有大脑半球的前后部分有充分的侧枝循环充分的侧枝循环 具有脑血流供应的调节具有脑血流供应的调节和代偿功能和代偿功能第15页/共48页脑的脑的血液循环与血液循环与病理生理病理生理脑组织对缺血、缺氧的耐受性差脑组织对缺血、缺氧的耐受性差 阻断脑血流阻断脑血流3030秒，脑代谢发生改变秒，脑代谢发生改变 阻断脑血流阻断脑血流1 1分钟，神经元功能活动停止分钟，神经元功能活动停止 阻断脑血流阻断脑血流5 5分钟，出现脑梗死分钟，出现脑梗死第16页/共48页脑的脑的血液循环与血液循环与病理生理病理生理缺血性神经元损

6、伤具有选择性缺血性神经元损伤具有选择性 轻度缺血，某些神经元丧失轻度缺血，某些神经元丧失 严重缺血，各种神经元选择性死亡严重缺血，各种神经元选择性死亡 完全持久缺血，各种神经元、胶质细胞、内皮细胞均坏死完全持久缺血，各种神经元、胶质细胞、内皮细胞均坏死第17页/共48页病病 因因 动脉粥样硬化 动脉狭窄 心脏疾患 血液成分异常 血流动力学变化等第18页/共48页1.1.微栓塞：微栓塞：动脉粥样硬化狭窄处的附壁血栓动脉粥样硬化狭窄处的附壁血栓 动脉粥样硬化斑块及胆固醇结晶动脉粥样硬化斑块及胆固醇结晶2.2.脑血管痉挛：脑血管痉挛：动脉狭窄形成的血液涡流对管动脉狭窄形成的血液涡流对管 壁的刺激壁的

7、刺激3.3.血液成分异常：血液成分异常：血液病、高凝状态血液病、高凝状态4.4.血液动力学障碍：血液动力学障碍：低血压、心脏病、低灌注低血压、心脏病、低灌注5.5.其他：其他：盗血现象盗血现象 颈部动脉受压颈部动脉受压 脑血管炎脑血管炎发病原理发病原理第19页/共48页危险因素危险因素 年龄 高血压 高血脂 糖尿病 心脏病 卒中家族史 其他：吸烟、酗酒、口服避孕药等。第20页/共48页TIA临床特征 老年人多见；男性多于女性 多有动脉硬化的危险因素存在 TIATIA的临床特征： （1 1）突发性 （2 2）局灶性 （3 3）短暂性：持续时间一般十余分钟，大多在1 1小时内，最 长不超过2424

8、小时； （4 4）刻板性 （5 5）恢复完全性，不遗留神经功能缺损体征 第21页/共48页TIA主要临床表现1.1.颈内动脉系统颈内动脉系统（1 1）病灶对侧轻偏瘫或单瘫）病灶对侧轻偏瘫或单瘫（2 2）病灶对侧肢体麻木，偏身感觉减退或）病灶对侧肢体麻木，偏身感觉减退或 异常异常（3 3）病灶对侧同向偏盲）病灶对侧同向偏盲（4 4）病灶同侧一过性视力丧失或）病灶同侧一过性视力丧失或HornerHorner征征（5 5）优势半球者伴失语）优势半球者伴失语第22页/共48页2.2.椎椎- -基底动脉系统基底动脉系统（1 1）眩晕、恶心、呕吐，很少耳鸣）眩晕、恶心、呕吐，很少耳鸣（2 2）复视，眼震）

9、复视，眼震（3 3）言语含糊、声嘶、吞咽困难）言语含糊、声嘶、吞咽困难（4 4）交叉性瘫痪或感觉障碍）交叉性瘫痪或感觉障碍（5 5）共济运动障碍）共济运动障碍（6 6）皮层性视力视野改变）皮层性视力视野改变第23页/共48页辅助检查 目的：排除其他疾病，查找病因 1.1.头颅CTCT和MRIMRI： 2.2.超声检查： （1 1）颈动脉超声检查：应作为TIATIA患者的一个基本检查手段。但对轻中度动脉狭窄临床价值较低。 （2 2）经颅彩色多普勒超声：判断侧支循环，栓子监测。 3.脑血管造影 4.其它危险因素及凝血检查第24页/共48页诊 断 依据上述临床特点 寻找病因； 排除其他疾病：癫痫部分

10、性发作 Meniere综合征。 晕厥第25页/共48页治 疗 病因治疗： 药物治疗： 抗血小板（阿司匹林、抵克力得、氯匹格雷）； 抗凝（肝素、华法令）； 钙离子拮抗剂（尼莫地平、氟桂嗪）； 活血化瘀中成药。 手术治疗：颈动脉内膜剥脱、颈动脉成形。第26页/共48页中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010解读-自中华神经科杂志2010年2月43卷2期第27页/共48页一、危险因素控制 高血压： 目标140/90mmHg,理想130/80(II,B) 单药或联合用药(II,B)，方案个体化 荟萃分析显示钙拮抗剂较利尿剂或B受体阻滞剂能更好减少脑卒中事件第28页/共48页 糖尿病控制

11、血糖目标奥%,但高危2型糖尿病血糖过低增加病死率（I,A） 糖尿病合并高血压：控制血压在130/80以下；选用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂（I,A） 联合应用他丁类药物减低脑卒中风险（I,A）第29页/共48页 脂代谢异常 生活方式干预+降脂治疗 降脂目标: LDL-c2.59mmol/L(I,A); 伴多种危险因素时LDL-c2.07mmol/L(I,A)； 伴大动脉易损斑块LDL-c5倍、肝酶3倍应停药（I,A） 脑出血病史或高风险人群慎用他丁类药（II,B)第30页/共48页 大动脉粥样硬化脑卒中的手术治疗 颈动脉内膜剥脱术（CEA） 症状性颈动脉狭窄70-99%推荐

12、CEA（I,A）症状性颈动脉狭窄50-69%，最适于近期（2周）内出现半球症状、男性、年龄75岁患者（III,C）建议最近一次缺血事件后2周内CEA70%无条件做CEA时（IV,D)；有CEA禁忌，CEA后 再狭窄等可行CAS（II,B） 高龄患者慎行CAS（II,B） CAS术前氯吡格雷+阿司匹林持续到术后至少1月，再氯吡格雷至少12月（IV,D）第32页/共48页 心源性栓塞的抗栓治疗 房颤：华法林口服 INR2.0-3.0（I,A)； 不能抗凝者氯吡格雷+ASP（I,A） 急性心梗：ASP50-325mg/d(I,A) 左心室血栓:华法林口服 INR2.0-3.0（I,A)x3月-1年

13、瓣膜心脏病： 风心：华法林口服 INR2.0-3.0（III,C），无效时加用抗血小板药 人工瓣膜：华法林口服 INR2.5-3.5第33页/共48页 非心源性脑卒中和TIA 抗血小板药：ASP50-350/d 或氯吡格雷75mg/d(I,A),氯吡格雷由于ASP，除急性冠脉病及有支架外不推荐双抗。 不推荐抗凝药（I,A)，但是主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉瘤、颈动脉夹层等除外氯吡格雷第34页/共48页 其他情况 动脉夹层：首选静脉肝素（部分凝血活酶50-70s)或低分子肝素，随后华法林口服INR2.0-3.0 X 3-6月；抗凝禁忌时抗血小板3-6月；药物治疗失败时血管内治疗或外科手术治疗（III,C）第3