北京康复病历模板

1、朝阳区八里庄社区卫生服务中心康复病历记录医保公费自费病案（档案）号：姓名：性别：年龄：民族：出生日期：文化程度：.婚姻状况： 职业：工作单位：通讯地址：联系人：联系电话：家庭电话：入院日期：评价日期：病历摘要： .头颅 CT/MRI:既往史：体格检查：T：.oC P :.次/分 R :.次/分BP :./.mmHg诊断：康复评定:一、高级脑功能评定意识状态： 言语功能： 精神状单侧忽略：有无、运动功能评定双侧正常：左侧障碍：右侧障碍：.利手：关节活动度：肌张力：改良Ashworth法（左 右）上肢： 下肢：肌力：上肢：下肢上田敏分级： 上肢级下肢 级病理征： HoffmannBabinski协

2、调性：指鼻试验日常生活活动能力： Barthel 指数 >60 分：生活基本自理 21-40 分：日常生活明显依赖其它：肩关节半脱位有无足下垂内翻有无三、感觉功能评定浅感觉 :深感觉：四、家庭、环境状况跟膝胫试验：分 41-60 分：日常生活需要帮助 <=20 分：日常生活完全依赖跟腱孪缩 有无膝过伸 有无复合觉：平衡功能：坐位（不能 /I /II /III）立位（不能 /I /II /III）步行能力：独立行走扶持下 / 借助辅助具行走不能行走手指机能： 级手的实用性判定：反射：肱二头肌肱三头肌膝腱反射跟腱反射居室环境障碍：有无家庭无障碍改造：有无医师签名：朝阳区八里庄社区卫生服

3、务中心康复病历记录姓名：病案（档案）号:徒手肌力检查表左受检肌（群）右月 日月 日月 日月 日月 日月 日三角肌肱二头肌肱三头肌伸腕肌屈腕肌髂腰肌股四头肌股二头肌胫前肌腓肠肌肌张力评价表（改良 Ashworth法痉挛量表）左部位右月 日月 日月 日月 日月 日月 日颈躯干上肢下肢手其它签名:朝阳区八里庄社区卫生服务中心康复病历记录姓名：病案（档案）号:关节活动度检查评定表左侧部位项目正常值（度）右侧月日月日月日月日月日月日被动主动被动主动被动主动被动主动被动主动被动主动肩刖屈180后伸50外展180内收45内旋70外旋90肘屈曲150伸展0腕掌屈90背伸70桡偏25尺偏55髋屈125伸15外展

4、45内收30外旋45内旋45膝屈曲150伸展0踝背屈20跖屈45内翻35外翻20签名:朝阳区八里庄社区卫生服务中心康复病历记录姓名：病案（档案）号:上田敏上肢评定量表偏瘫上肢功能检查综合评价记录表检查序号判定Brunnstorm肢体功能恢 复阶段上田敏评级上田敏分级月 日月 日月 日1 （联合反应）不充分（2、3、4也不充分）I01 （联合反应）充分n -112 （随意收缩）充分n -223、4 （联带运动）一项不能，另一项不充分山-13一项不能，另一项充分，或两项均不 充分山-24一项充分，另一项不充分山-35两项均充分山-465、6、7 （部分分离运动）一项充分IV-17两项充分IV -2

5、88、9、10 （分离运动）一项充分V-19两项充分V -210三项充分V -31111 （速度检查）三项均充分且速度检查也充分12签名:朝阳区八里庄社区卫生服务中心康复病历记录姓名：病案（档案）号:上田敏下肢评定量表偏瘫下肢功能检查综合评价记录表检查序号判定Brunnstorm肢体功能恢 复阶段上田敏评级上田敏分级月 日月 日月 日1 （联合反应）不充分（2、3、4也不充分）I01 （联合反应）充分n -112 （随意收缩）充分n -223、4 （联带运动）一项不能，另一项不充分山-13一项不能，另一项充分，或两项均不 充分山-24一项充分，另一项不充分山-35两项均充分山-465、6、7

6、（部分分离运动）一项充分IV-17两项充分IV -288、9、10 （分离运动）一项充分V-19两项充分V -210三项充分V -31111 （速度检查）三项均充分且速度检查也充分12签名:朝阳区八里庄社区卫生服务中心康复病历记录姓名：病案（档案）号:手指机能检查手的实用性判定序号出发肢位检杳动作检查结果序号检查方法动作判定结果月日月日月日月日月日月日12手指 的集 团运 动13腕关 节分 离运动245手指 的分 离运 动3678速度 检 查49联合 反 应健手用力握力计、观察患手反应5综合判定结果级级级手实用性判定签名:朝阳区八里庄社区卫生服务中心康复病历记录姓名：病案（档案）号：Barth

7、el指数评定量表目项分数内容()疋期评月日（）期评（）期评疋月日疋月日自己在合理的时间内（约 10秒钟吃一口）可10用筷子取食眼前的食物。若需辅具时，应会、进食5自行穿脱。0需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭等）。依赖。15自理。10需要少量帮助（1人）或语言指导、转移5需两人或1个强壮、动作娴熟的人帮助。0完全依赖别人。5可独立完成洗脸、洗手、刷牙及梳头。三、修饰0需要别人帮忙。可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并能穿好衣服。使用便盆者，可自行清理便盆。10四、上厕5需帮忙保持姿势的平衡，整理衣物或使用卫生所纸。使用便盆者，可自行取放便盆，但须仰0赖他人清理。需他人帮忙。五、洗澡50可独立完

8、成（不论是盆浴或淋浴）。需别人帮忙。使用或不使用辅具皆可独立行走 50公尺以上。需要稍微的扶持或口头指导方可行走50公尺15八、行走10以上。（平地50虽无法行走，但可独立操纵轮椅（包括转弯、45m进门、及接近桌子、床沿）并可推行轮椅50公尺以上。需别人帮忙。10可自行上下楼梯（允许抓扶手、用拐杖）七、上下5需要稍微帮忙或口头指导。楼梯0无法上下楼梯。10可自行穿脱衣服、鞋子及辅具。八、穿脱5在别人帮忙下、可自行完成一半以上的动作。衣服0需别人帮忙。10能控制。九、大便5偶尔失禁（每周V 1次）。控制0失禁或昏迷。能控制。10十、小便50偶尔失禁（每周V 1次）或尿急（无法等待便控制盆或无法即

9、时赶到厕所）或需别人帮忙处理。失禁、昏迷或需要他人导尿。总分评分标准：最高分100分。60分:良，生活基本自理，4160分：中度残疾，日常生活需要帮助；2140分：重度残疾，日常生活明显依赖;冬20 分：完全残疾，日常生活完全依赖签名：朝阳区八里庄社区卫生服务中心康复病历记录姓名：病案（档案）号:MMS评定量表项目内容（）期评定月日（）期评定月日（）期评定月 日1今年的年份2现在是什么季节3今天是几号4今天是星期几5现在是几月份6现在我们在哪个省，市7你现在在哪一县（区）8你现在在哪一乡（镇、街道）9你现在在哪一层楼上10这里是什么地方11复述：皮球12复述：国旗13复述：树木14100 7=（继续减下去，不要提示）1593 - 7=1686 7=1779 - 7=1872 7=19辨认：铅笔20复述：四十四只石狮子21按图片做：把写有“闭眼睛”大字的卡片给患者看22回忆：皮球23回忆：国旗24回忆：树木25用右手拿纸26将纸对折27放在大腿上28说一句完整的，有意义的句子（句子必须有主语，动词）记下所 叙述句子的全文：29辨认：手表30按样做图总分评分标准：满分 30分，正确为1分。错误为0分。文盲 >17分；小学20分；初中及以上24分签名：朝阳区八里庄社区卫生服务中心康复病历记录姓名：病案（档案）号：初期评价小结主要问题