医技管理制度

1、第三章 医技管理制度目录YJ001: 临床实验室工作制度 3YJ002: 生化实验室工作制度4YJ003: 微生物实验室工作制度5YJ004: 免疫实验室工作制度6YJ005:HIV 检测点工作制度7YJ006: 标本签收、处理工作制度8YJ007: 临床检验危急值报告制度8YJ008: 标本采集及送检制度11YJ 009: 检验科报告单审核、签发、登记制度13YJ010: 检验科复检制度.14YJ011: 检验科试剂、校准品、耗材管理与使用制度 15YJ012: 输血前告知制度.19YJ013: 临床用血申请分级管理、审核、报批制度20YJ014: 输血前检测管理制度 21YJ015: 临床

2、输血核对制度 22YJ016: 临床输血全过程的血液管理制度 24YJ017: 临床用血不良反应与不良事件监测处理及报告制度25YJ 018:紧急抢救配合性输血管理制度26YJ 019:围手术期血液保护管理制度27YJ020: 输血前评估及用血后疗效评价管理制度29YJ021: 影像科值班、交接班制度30YJ022: 影像科诊断追踪随访制度30YJ023: 影像科诊断报告审签制度31YJ024: 影像科增强（造影）扫描检查制度32YJ025: 影像科医学资料管理制度33YJ026: 影像科医患沟通制度33YJ027: 影像科行政管理制度34YJ028: 影像科消毒隔离、清洁卫生制度35YJ02

3、9: 影像科设备及系统操作规章制度35YJ030: 影像科临床医技联席会议制度36YJ031: 影像科胶片保管管理制度37YJ032: 影像科检查查对制度38YJ033: 影像科集体阅片制度39YJ034: 影像科急诊检查登记制度40YJ035: 影像科防护保健制度41YJ036: 影像科安全保卫制度43YJ037: 心电图室质量管理制度44YJ038: 心电图检查管理制度45YJ01:临检实验室工作制度生效日期：年月曰修订日期：年月曰一、严格遵守医院各项规章制度和岗位职责。二、服从科主任工作安排，准时上、下班。工作时间不大声谈笑，不在工 作场所吸烟、吃东西。三、严格执行标本查对制度、报告签审

4、制度、可疑结果复查制度，防范差 错事故。四、严格遵守标准操作规程，积极参加室间质评工作，认真做好各项目室 内质控，及时、准确地发出报告。五、做好急诊标本的签收和报告发放以及临床危急值沟通反馈工作，在规 定时间内准确发出报告。六、严格遵守仪器使用SOP文件，做好维修保养工作，每日工作后必须记 录工作状况，如发生故障应及时登记，并通知维修人员。七、严格执行实验室的医院感染管理条例，积极预防传染性疾病及其它 疾病的医院内感染。八、保持实验室工作环境整洁，生活垃圾与污染垃圾分开放置，对污染品 按要求消毒处理。九、对病友及医务人员的询问服务热情、解释耐心，不断提高服务质量。十、节约用水用电，每天下班前检

5、查实验室水、火、电安全情况，关好实 验室门窗并做好交接班工作。YJ 02:生化实验室工作制度生效日期：年月曰修订日期：年月曰一、严格遵守操作规程，每天检测之前，先校验所有仪器，及时准确无误 地发出当日工作报告。二、认真查对标本信息和标本状态是否符合要求，及时向临床沟通反馈需 要重新采集或结果与诊断不相符合的检验结果。三、做好急诊的签收及报告发放工作，在规定时间内准确发出报告，及时 向临床沟通反馈危急值四、对偏离正常参考值较大的样品，应重新检测并主动与临床取得联系， 在报告上加以注明。五、样品留取不符合要求，如溶血、脂血等，而无法重新采集的检测报 告，应在报告单上注明，建议复查。六、认真做好室内

6、质控，积极参加室间质评工作，对失控结果及时查找原 因，纠正偏差，并做好记录，认真画好质控图。七、正确处理好检测的浓、稀废液或废物，保持室内整洁有序，禁止在实 验室吸烟、会客。八、对易燃易爆、强腐蚀性试剂，要严格安全管理工作，双从双锁。九、严格按规程操作各种仪器，并做好日间、周、月间的维护保养，保证 仪器性能及工作状态稳定。十、每天下班前检查水、火、电安全情况，做好交接班工作。YJ 03:微生物实验室工作制度生效日期：年月曰修订日期：年月曰一、成立生物安全管理小组，科主任负责本实验室及检验科的生物安全管 理工作，二、微生物实验室坚持自查与抽查相结合的原则，定期（每季度至少一次） 检查本实验室及其

7、它各实验室的生物安全情况，及时排除生物威协隐患。三、严格执行生物安全管理制度，对进入本实验室的工作人员进行出入登 记。四、进入微生物实验室必须进行二级生物安全防护，进入无菌室必须戴口 罩，必要时穿戴隔离衣帽等，做好个人防护，离开时要将工作衣放在固定位 置，对有污染的工作衣等应按规定做好处理。五、要做好检验样品的签收、记录工作，明确检验目的，如有不符合要求 的检验样品，须及时通知临床重新采样。六、有时间性要求的检验样品，必须及时检验，对不能立即检验的检验样 品，要妥善保管，并须注明采样时间、保管条件和检验时间。七、检验时应严格遵守操作规程，做好原始记录，认真核对检验结果，及 时填写检验报告单，检

8、验结果与要求的检验目的不一致时，应主动与有关部门 联系。八、检验报告单的书写必须工整、规范，按规定程序做好审核、签字盖 章，及时发放。九、实验室内的物品要摆放整齐，试剂要定期检查。十、禁止在实验室内吸烟、饮食和会客。十一、离开实验室之前，要细心检查水、电、火和门窗，防止事故发生。 十二、严格妥善地做好阳性病原体其接触物的传递，消毒防护，不得在室 内排放有毒气体，不得往下水道排入病原体、有毒有害物质，确保环境清洁。 YJ 04:免疫实验室工作制度生效日期：年月曰修订日期：年月曰一、具有高度的工作责任心和敬业精神，严格遵守医院、科室 及本实验室各项规章制度，管理规定和操作规程，切实履行工作人 员职

9、责。二、严格执行标本接收、拒收制度、报告签审制度、可疑结果 复核制度，防范差错事故发生。三、严格按项目SOP文件进行操作，认真做好室间质评工作, 及时、准确地发出报告。四、保持实验室内务整洁，每天打扫一次室内卫生，按要求对 工作台面和地面进行消毒清理，物品摆放整齐，生活垃圾与污染垃 圾分别放置，严格执行实验室消毒清洁制度。五、认真做好各项检测结果、原始资料、每月工作量报表的统 计和保存工作六、及时准确记录每日标本处理情况、仪器运行情况、水浴 箱、冰箱温度、实验室内温/湿度、差错事故以及实验室安全交接七、严格遵守仪器使用SOP文件，做好计量器具的定期校准、 检定工作，做好仪器日常维护保养工作。八

10、、节约用水用电，下班前关好水电、门窗、空调，做好安全 工作。九、做好实习人员带教工作，以身作则。十、积极参加各种业务学业，定期进行有关培训，不断提高自 身素质。YJ 05:HIV检测点实验室工作制度生效日期：年月曰修订日期：年月曰一、具有高度的工作责任心和敬业精神，严格遵守医院、科室 及本实验室各项规章制度及岗位职责。二、严格执行标本接收、拒收制度、报告签审制度、可疑结果 复核制度，可疑阳性样品送检制度，防范差错事故发生。三、严格按项目SOP文件进行操作，认真做好室间质评工作, 及时、准确地发出报告。四、保持实验室内务整洁，每天打扫一次室内卫生，按要求对 工作台面和地面进行消毒清理，物品摆放整

11、齐，生活垃圾与污染垃 圾分别放置，严格执行HIV实验室消毒清洁制度。五、严格执行全国艾滋病检测工作规范，做好个人防护和工 作环境保护，工作过程中如遇职业暴露，阳性标本污染等情况，迅 速启动应急预案。六、严格执行艾滋病检测保密制度，检测报告单独发放，做 好保密工作。七、认真做好各类数据、资料、血清样品存放、月报表、疫情 上报工作。八、及时准确记录每日标本处理情况、冰箱冰柜温度、实验室 内温/湿度、差错事故、职业暴露情况。九、严格遵守仪器使用SOP文件，做好计量器具的定期校准、 检定工作，做好仪器日常维护保养工作。十、节约用水用电，下班前关好水电、门窗、空调，做好安全 工作。YJ 06:标本签收、

12、处理工作制度生效日期：2001年6月14日修订日期：2013年5月25日一、制定和完善临床标本采集、处理、送检规范，及时进行更新及修订。二、按标本接收规程操作，对临床送检的标本进行核对签收，双方签字确 认，并同时检查标本是否符合检测要求。三、加强工作责任心，如人为造成标本损坏、遗失或因标本处理原因延误 患者治疗引起纠纷或投诉，追究当事者责任。四、对不符合检测要求的标本（如抗凝血有凝固、溶血、标本量不当、放置 时间过长等）可以拒收，打上拒签标识后及时通知临床科室再次送检，书面登记 拒签标本信息和时间。五、签收合格后的标本及时进行检测前离心或留样处理。六、需要外送检测的标本按外送要求处理，认真填写

13、标本交接清单后，交给收样工作人员，双方签字确认。七、急诊检验标本签收后并做好标本交接记录。YJ 07:临床检验危急值报告制度生效日期：年月曰修订日期：年月曰（一）“危急值”的报告1、凡危急值项目达到规定的危急值时，经复查和审核后，检验 人员立即采用通知相关临床科室，并做好详细记录。2、记录内容包括：时间、科室、病人姓名、住院号、检验项目、检验结果、接收人姓名。3、检验报告人报告时，如果无人应答，可打电话至行政总值 班，行政总值班通过有关渠道及时通知相关临床科室回检验报告 人。（二）“危急值”的接受1、临床科室要建立“危急值”记录本，统一放置，方便记录， 接收“危急值”必须是本院职工。2、接收“

14、危急值”，核对无误后按下列内容做好完整记录：通 知时间、科室、病人姓名、住院号、检验结果、报告人姓名。3、护士接收“危急值”后应立即向医生报告，经管医生需立即 （10分钟内）报告上级医生或科主任并对病人采取相应的诊治措施。4、经管医生需6小时内在病程录中记录接收到的“危急值”检 验报告结果和诊治措施5、临床医生和护士在接到“危急值”后，如果认为该结果与患 者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进 行复查。（三）“危急值”报告项目的质量控制规定分析前质量控制是决定检测结果“真实准确”的前提。任一环 节的疏漏和不规范均可导致检验结果的误差。为保证检验结果真实 可靠和有效，针对分析

15、前阶段可能影响检测的各个环节采取如下措 施：1、临床医师应根据病人病情，从循证医学角度掌握检验项目指 征。申请单填写必须字迹清楚，信息详细。2、标本的采集：护理人员根据医生医嘱正确采集标本，贴好标 签，标签要求字迹清楚、工整且不易脱落，做好记录后由护理人员 或护工立即送检。3、 标本的接收与处理，检验科收到标本后，做好记录，立即处 理。附件：全血细胞分析：99白细胞计数VX 10 /L;> X 10 /L（血液病患者中性粒细胞数<X 10 9/L、全血白细胞数>40X 10 /L）血红蛋白<50g/L ;（血液病患者 <45g/L ）全血99血小板计数：<3

16、0X 10/L;（血液病患者<10X 10/L;）全血凝血试验PT>30秒血浆APTT>80秒血浆生化检验钾<L;>L血清钠 <120mmol/L;>160mmol/L 血清钙<L;>L血清葡萄糖<L;>20mmol/L血清淀粉酶>500U/L谷丙转氨酶>1000U/L肌酐：>530umol/L （尿毒症患者 >900umol/L ）血气分析PH><动脉血PCO2>70mmhg;<20mmh 动脉血P02<45mmhg 动脉血HCO3>35mmol/L;<10mm

17、ol/L 动脉血氧饱和度<75%动脉血YJ 08:标本采集及送检制度生效日期：年月曰修订日期：年月曰一、目的：确保实验室标本的安全、有效，保证检验质量二、适用范围：适用于检验科室全体工作人员。三、内容：（一）标本的米集1. 血液标本的米集：静脉米血时，除卧床患者，米血时一般取 坐位，成人多用肘前静脉，肥胖者可用腕背静脉，婴幼儿常用颈静 脉，偶用前囟静脉。静脉采血用止血带应一人一用一消毒。使用止 血带的时间不应超过一分钟，穿刺成功后应立即松开止血带。正在 静脉输液者应停止输液三分钟，从未输液的另一侧或输液部位以下 的部位采血。血清（浆）标本的收集各室应根据所检验项目的要求采 用相应的标本收

18、集管，并确定采血量。动脉采血一般由临床科室护 士采集。2. 尿液标本的采集：一般由患者或护理人员按医嘱留取。取样 时应注意明确标记，避免污染，使用合格的一次性洁净专用尿杯收 集尿样。中段尿、导管尿等特殊尿样的采集一般由医护人员行相关 操作留取标本。3. 粪便标本的采集：由患者留取后收集于合格的一次性洁净专 用粪杯送检。应取新鲜标本，选取异常成分的粪便，如含有黏液、 脓、血等病变成分的标本，外观无异常的从表面、深处及粪端多处 取材，取35g及时送检。4. 阴道分泌物标本的采集：一般由妇科医师采集。采集阴道分 泌物标本前 24 小时应避免性生活、盆浴。应于各种治疗、检查前采 集标本，避免阴道冲洗或

19、上药，被检者在采样前 2 小时不能排尿。 患者取膀胱截石位。用阴道扩张器暴露宫颈，采样前，用棉拭子将 宫颈口过多的分泌物轻轻搽拭干净。更换棉拭子，用生理盐水浸润 的棉拭子伸到宫颈管内0. 5 2cm稍用力转动两周，以取得分泌物 及脱落细胞。5. 痰标本的采集：嘱咐患者先行清水反复漱口，并指导或辅助 患者深咳嗽，从呼吸道深部咳出新鲜痰液于无菌容器送检。一般应 采集清晨第一次咳出的痰液，采样时应收集带血丝部分或有干酪样 颗粒的部分。痰液极少者可用 45'C10NaCl 溶液雾化吸入导痰。 痰液收集于一次性洁净专用痰杯内及时送检。6. 其他标本的采集：脑脊液、胸腹水、支气管灌洗液以及组织等其

20、他标本由临床医师按相应操作采集。（二）标本的送检样本应置于被承认的本质安全防漏的容器中运输 （组织标本应置 于固定液中）。病房标本由后勤服务中心负责运送，门诊标本由患者 运送，标本采集后均应及时送检。运送过程中标本管口垂直朝上放 置，避免振动、外溅。进行微生物检验的标本要防止运送过程中的 污染。（三）标本的签收所有标本均可能具有传染性，涉及标本处理的全过程均应按生 物安全手册进行。检验科各室标本的接收在指定的区域内进行，接 收标本时须检查标本状态、核对标本管标识与检验申请单内容的一 致性，如姓名、住院号、检验项目等，有不清新情况时应及时与送 检科室联系核实。工作人员有权拒收与检验申请单不一致的

21、、标识 不清的标本。各室应根据检验目的对标本的要求判断标本是否应该 拒收，如血液凝固、严重溶血、标本量不足等，拒收标本时应及时 通知采样科室。（四）标本的检验 严格按标准操作规程开展检验，保证检验质量，及时发放检验 报告。五）标本废弃物的处理按科室制定的相关规程处置。YJ 09:检验科报告单审核、签发、登记制度生效日期：年月曰修订日期：年月曰一、根据室内质量控制测定结果判定是否发出所检测的报告。二、由具有丰富工作经验的工作人员 （如主管检验技师）审核检 验报告。三、报告审核者认真核对检验结果，需要描述部分按规范工整 填写检验报告单，作好详细登记，由操作人员以及审核人员共同审 核后双签全名发出报

22、告。四、发现检验结果出入较大或与临床信息不符，应及时进行复 查或及时主动与临床科室取得联系，重新采样检测。列入国家传染 病的传染性阳性结果，特殊检查的阳性结果以及申请单以外的阳性 结果应及时向科主任或有关部门报告，并做好保密工作，任何人不 得随意扩散。五、特殊、罕见的阳性结果应有两位高年资主管以上工作人员 确认（急诊除外），取得一致意见后在报告单上双签全名，并及时向 科主任报告。六、检验报告单要求格式统一、内容完整、字迹清楚、文字描 述准确无误，并附上参考范围及中英文对照。七、检验报告单必须清洁后发出。YJ 10:检验科复检制度生效日期：年月曰修订日期：年月曰、为了确保医疗安全，提咼检验质量，

23、保证检验结果准确无 误，制定检验科检验结果复检制度。二、工作人员按工作规范检测及审定检验结果，如遇下列情况 需对检验结果进行复检：1. 结果出现明显错误。2. 检验结果和临床矛盾，临床医师对检验结果提出异议或质 疑。3. 检验结果出现危象值。4. 检验结果超出线性范围。5. 检验结果和临近上次结果相差悬殊。6. RH血型阴性，HIV抗体、TPP/抗体、HC抗体、甲肝抗体等 结果阳性者。7 .手工检验项目和临近上次检验结果不符者。三、复检前仔细查对当日质控及仪器状态是否正常，试剂效期 及标本采集、运行情况是否良好，确认无误后再进行标本复检。四、若标本复检后与之前结果重复性良好，则与临床进一步沟

24、通是否确认结果，或重新采样复查。如结果与之前结果有差异则进 一步查找原因，如找出原因则与临床沟通是否确认结果，如不能找 出原因，贝卩上报科主任，同时与临床沟通重新取样复检。五、记录复检结果及复检不符合原因。YJ11:检验科试剂、校准品、耗材管理与使用制度生效日期：年月曰修订日期：年月曰一、目的 保证与检验结果相关的试剂、校准品、耗材的采购、领用和使 用过程处于受控状态，以满足规定的要求。二、范围 适用于与检验结果相关的试剂、校准品、消耗材料的使用和管 理。三、职责 1检验科试剂、校准品、耗材由科主任监管。， 2负责该仪器及相对应试剂的人，负责试剂、校准品、耗材 的验收登记入库、领发、保管的工作

25、。4检验科主任对采购提出申请。5医院器械科和检验科组织对供应商进行评价，并由器械科采 购和验收。四、工作程序（一）申请采购购买试剂、校准品、耗材，由科主任填写采购计划，包括种 类、品牌、规格、性能、价格等信息，交分管院长审核批准。（二）供应商的评价 1对提供试剂、校准品、耗材的供应商（包括生厂家和经销 商），由院器械科和检验科组织对其进行调查。2供应商的评价应包括以下内容：（1） 供应商的资信能力；(2) 供应商的质量保证能力；(3) 技术支持能力；(4) 价格；(5) 交货情况；(6) 服务情况，如服务的及时性； (7) 经销商要有厂家的授权资 质。(三) 采购管理1. 器械科或者检验科应按

26、照检验试剂、校准品、耗材申请表 中要求的交货日期控制采购进度，如有延期，需及时通知检验科试 剂管理员。(四) 试剂、校准品、质控吕、耗材的验收1. 检验科试剂管理员对从设备和领用的试剂、校准品、耗材核 对其包装、数量、外观，生产日期，有效期及有无出厂检验合格证 等内容。2. 验收后，将试剂分类入库，并做入库登记。(五) 供货清单的建立 检验科试剂管理员需建立相关试剂、校准品、耗材的清单，内 容包括批号、实验室接受日期、材料投入使用的日期。内容来自(六) 试剂、耗材的领用 根据工作需要，按规定领用试剂、校准品、耗材，做好试剂与 校准品、耗材出入库登记表，以备清点检查库存情况，同时在包装 盒上写明

27、启用日期。（七）试剂、耗材的使用1. 使用试剂与校准品、耗材过程中，认真阅读试剂与校准品使 用说明书的相关要求，严格按实验操作规程操作，实验结束后，应 对试剂与校准品、耗材的名称、使用量与剩余量等进行核对，确认 无误后放入指定冰箱或指定位置储存。五、试剂的选用原则：1. 专用仪器配套试剂。2. 有国家正式检定合格批文的试剂，其生产厂家必须有生产许 可证。3. 质量符合要求并且适用本室仪器的试剂。4. 经过长期实践使用市场反映良好的试剂。5. 不轻易变更试剂的品牌，选择最适合产品的试剂。六、其它要求1. 建立试剂供应商和检验材料供应商的评审记录和年审查表， 建立不合格试剂、校准品、耗材的处置办法

28、。2. 更换品牌或品种应先由使用部门提出书面申请和要求更换的 依据，再由试剂管理小组研究后决定。3. 取得试剂生产厂家的生产经营许可证、试剂的生产批文，供 货单位的营业执照、经营许可证等的证件。4. 对剧毒试剂管理严格按有关规定。由科室统一保管，存放于 保险箱内或专用冰箱，取用时应用两人在场并做好使用记录。易燃 易爆试剂远离水源、火源，强酸强碱试剂也须妥善保存。5. 做好试剂、校准品、质控品耗材的质量管理。YJ-12.输血前告知制度生效日期：年月曰修订日期：年月曰一、对平诊患者和手术患者，经治医师应当积极动员患者家属 及亲友互助献血。二、临床医师严格把握输血指征，慎重考虑后给予患者实施输 注血

29、液及血液制品治疗。为促进医患沟通，减少纠纷，决定输血治 疗前，经治医师应向患者或其家属说明输血的必要性及可能会发生 一些输同种异体血的不良反应，甚至输注无效或经血传播疾病的可 能性，征得患者或家属的同意；1. 患者或其家属同意实施输血治疗后，双方签定南康众和医 院输血治疗知情同意书。2. 输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、 科室、住院号、诊断、输血指征、拟输血成分、输血方式的选择、 输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者或其 亲属签署意见并签名、医师签名并填写日期。3. 在紧急情况下，实施的非同型输血，在向患者或家属说明可 能出现的不良反应后，双方签定 南康众和医

30、院特殊输血治疗知情同 意书。4. 因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者 其近亲属意见的，经院长或者医务科科长批准备案后，记入病历， 方可实施输血治疗。三、如为本次住院期间第一次输血，还需对准备输血的患者进 行传染病筛查（ALT乙肝五项、HCV HIV、梅毒抗体）的相关检测， 征得患者或亲属同意后进行抽血检测，如患者或亲属拒绝检测，请 患者或亲属在输血治疗知情同意书上注明拒检并签名。四、南康众和医院输血治疗知情同意书或南康众和医院特 殊输血治疗知情同意书随病历一起保存。YJ-13临床用血申请分级管理、审核、报批制度生效日期：年月曰修订日期：年月曰一、临床医师必须严格掌握用血适应证

31、和禁忌证，合理应用血 液资源，避免浪费，杜绝不必要的输血，保证临床科学、合理、安 全、有效输血。二、申请医师必须认真规范填写 临床输血申请单，要求信息 准确、完整。三、临床用血申请实行分级管理1. 同一患者一天申请备血量少于 800毫升的，由具有中级以上 专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，于 预定输血日期前连同受血者血样标本送交输血科备血。2. 同一患者一天申请备血量在 800毫升至1600毫升的，由具有 中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，于预定输血日期前连同受血者血样标本 送交输血科备血。3 .同一患者一天申请备血量达到或超

32、过 1600毫升的，由具有 中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签 发后，报医务科门批准，于预定输血日期前连同受血者血样标本送 交输血科备血。4. 原则上以红细胞用量计算，一个单位红细胞相当于200ml; 如需单独输血浆，则按血浆实际毫升数算。5. 紧急用血审批手续必须于3个工作日内补办。四、临床输血申请单由输血科存档保管至少十年。YJ-14输血前检测管理制度 生效日期：年月曰修订日期：年月曰一、受血者在输血申请前应完成以下检测1. ALT乙肝五项、梅毒、艾滋病、丙肝抗体检测，阳性结果 必须记录并告知患者或其近亲属；2. ABO血型正反定型及 Rh (D)血型检测；3. 将

33、以上检测结果在“临床输血申请单”逐项填写，急救用血 时需在抽取输血相容性检测标本之前或同时抽取上述检测项目的标 本并送检，并于临床输血申请单上备注“已抽血送检，结果未 回”。二、输血相容性检测1.受血者输血相容性检测标本必须是输血前 3天之内的；2 .复检受血者的ABO血型及Rh( D)血型是否与申请单血型一 致;3 .复检供血者ABC血型及Rh (D)血型是否与血袋标签一致；4. 对有输血史、妊娠史、备血、短期内需要接受多次输红细胞 的受血者，应在交叉配血前进行不规则抗体筛检，阳性结果应进行 抗体鉴定试验；交叉配血不合时也应做不规则抗体筛检；5. 凡是输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红

34、细胞、冰 冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉 配血试验；6. 输血科必须严格按标准操作规程，认真仔细做好交叉配 血试验，交叉配血必须采用能检查不完全抗体的试验方法，即盐水 相与非盐水相两种方法配血，如盐水配血法 +凝聚胺配血法或盐水配 血法+微柱凝胶法。三、配血后管理1. 血液发出后，受血者和供血者标本于 2C6C保存至少7 天，以备对输血不良反应追查原因；2. 做好各项登记工作，各类输血相关文书须保存十年。YJ-15临床输血核对制度生效日期：年月曰修订日期：年月曰一、护理人员接到临床输血申请单后，持输血申请单和贴好标 签的试管，核对受血者的姓名、性别、科室、床号、住院

35、号、血型 和诊断，核对无误后方能采血二、由已获得护士执照的在职护理人员负责采集患者的血样做 输血相容性检测，只要可能，应直接向患者本人再次核实患者的名 字，绝对禁止只通过床头卡来核实患者身份。三、由医护人员将临床用血申请单及血标本送交输血科，双 方进行逐项核对，临床用血申请单与血标本标签内容不符合、血 标本不合格时，退回申请单，重新采集血标本，原标本留输血科保存，备查。四、两人值班时，交叉配血试验由输血科两名工作人员共同核 对，血袋血型复查是否相符，血样标本血型复查是否与报告单相 符，供血者姓名、血袋号、受血者姓名、标本号是否符合，交叉过 程是否准确无误，无误后双人签名。一人值班时，操作完毕后

36、自己 复核及签名。五、医院所有的血液均来自于赣州市中心血站，输血科工作人 员接收血站的血液时，应当对血袋标签进行核对。血袋标签核对的 主要内容是：血站的名称、献血编号或者条形码、血型、血液品 种、采血日期时间或者制备日期时间、有效期、储存条件。严禁将 血袋标签不合格、有明显异常的血液使用。六、配血合格后，由临床科室医护人员到输血科取血，取血与 发血的双方必须共同核对患者的姓名、性别、年龄、科室、床号、 住院号、血型、血袋号、发血量、血液有效期、血液外观及交叉配 血试验结果等，准确无误后，双方共同签名后方可发出，血液一旦 发出，原则上不予退回。七、血液输注前，由一名在职的注册护士同另一名在职的注

37、册 护士（单人值班时与一名值班医生）共同对血液上的信息与发血单的 信息进行三查十对（三查：查血液的有效期、血液的质量及血液的包 装是否完好无损。十对：对姓名、床号、住院号、性别、年龄、血 袋条码、血型、输血相容性检测结果、血液的种类、血量）。在病床前再次复核患者的相关信息（包括床头卡、手腕带），如果可能应直 接向患者本人核实患者的姓名、性别、年龄、床号、血型；各核对 人均在临床用血发血单上签名。YJ-16.临床输血全过程的血液管理制度生效日期：年月曰修订日期：年月曰一、临床科室取回的血液应于30分钟内进行输注，原则上不得自行贮血，如因特殊情况未能及时输注，可及时返回输血科进行暂时存放。二、输血

38、时，由在职的注册护士在患者床边核对患者的科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型等，确认与临床用血发血单相符，再次核对血液，用合乎国家标准的一次性输血器进行输血。三、输注前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。四、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的 血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继 续输注。五、输血过程中应慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察15分钟。六、整个输血过程应由经过培训的医护人员密切观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。七、输血完毕后，医

39、护人员将输血记录单贴在病历中，并及时将血袋送回输血科至少保存一天。YJ-17.临床用血不良反应与不良事件监测处理及报告制度 生效日期：年月曰修订日期：年月曰一、临床用血不良反应监测与上报1. 监测整个输血过程的医务人员必须经过识别输血不良反应的标准和应 急措施（见附件5）的培训与教育，能识别潜在的输血不良反应症状。2. 如为可疑的输血不良反应时，应立即减慢或停止输血，并立即报告主管 医师及输血科，记录并按规程对可疑的不良反应迅速调查和治疗处理。详细记 录发生输血反应患者的姓名、血型、住院号、科室、所输血液制品的名称、血 液编码、输入量、反应症状、处理方法、结果等。3. 接到临床科室反映有输血反

40、应时，输血科工作人员应及时深入临床科 室，妥善处理并报告科主任。4 .将检测结果及时反馈给临床科室以便临床医师对症治疗。5. 如果怀疑输血不良反应及因输血传播疾病与采血机构有关，必须书面报 告采供血机构。6. 当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等问题时，输血科主任 应积极参与解决。输血科主任负责解释试验结果并永久记录到受血者的临床病 历中。7. 将输血不良反应发生、处理过程及结果详细记录在输血不良反应记录单 上并送输血科，输血科每月统计输血不良反应后上报医务科。8. 输血科工作人员应经常深入临床科室，了解输血治疗情况，及时发现输 血反应，并积极宣传教育输血反应防治知识，各种输血传播疾病

41、的预防，提高 临床诊断输血反应能力，督促输血前各种传染病的检测。二、临床用血不良事件监测报告临床用血不良事件应遵循医院医疗不良事件报告制度。YJ-18.紧急抢救配合性输血管理制度生效日期：年月曰修订日期：年月曰一、非同型输血是指在紧急情况下，实施的 ABC血型相容性 输血原则，或ABC血型相同，Rh阴性受血者接受Rh阳性血液的输 血原则。二、紧急非同型输血必须同时符合以下情况：该血型血液库 存不足，市中心血站不能及时提供同型的血液成分，其他医疗措 施不能替代输血挽救生命。三、决定输血治疗前，医师应当向患者或授权委托人说明配合型输血或非同型输血的不良反应和输血相关传播疾病的可能性，且因为目前不能

42、得到足量的同型血液，其他医疗措施不能替 代输血挽救生命，需进行非同型输血，取得患者或授权委托人的 同意，并在特殊输血治疗知情同意书上签字后，方可输血。四、医师逐项填写输血申请单、特殊输血审批单连同受血者 血样一同交到输血科备案。紧急时可先电话请示，并于输血后 3 个工作日内完成特殊输血审批单审批。五、启动紧急用血应急预案。六、非紧急抢救患者原则上不采用配合性输血或非同型输血。输血科不得私自以临床紧急用血的名义将非同型血液发给临 床科室，如有违反的，依照相关法律、法规给予行政处罚；对直 接责任人，由医院及其上级行政主管部门酌情给予处分，情节严 重构成犯罪的，依法追究刑事责任。型洗涤红细胞、Rh阳

43、性患者输Rh阴性红细胞、疑难配血者输 0型 洗涤红细胞，不列入紧急抢救非同型输血范畴。YJ-19.围手术期血液保护管理制度生效日期：年月曰修订日期：年月曰为了节约用血，减少输血不良性事件的发生，降低手术患者输 血风险，确保医疗质量和医疗安全，制定本制度。一、血液保护原则围手术期输血必须遵循减少同种输血，减少血液丢失，减少血 液机械性破坏的原则。二、严格掌握输血指征1. 必须进行输血前适应证评估：对患者的术前贫血(失血)情 况，血容量情况，Hb/Hct;手术失血危险因素，患者重要脏器功能 情况进行必要的评估。2. 把握手术及创伤输血指征(1) Hb> 100g/L，不必输血；(2) Hb&

44、lt; 70g/L，可考虑输入悬浮红细胞；(3) 急性大出血，出血量20%血容量，可以考虑输血，并根据 患者的出凝血状况及实验室检查结果，输注新鲜冰冻血浆、血小板 和冷沉淀；（4）Hb70g/L100g/L，根据患者代偿能力、一般情况和脏器器 质性病变情况而决定是否输血。血压稳定、神智清醒、无继续失 血、代偿能力好者不能输血。三、围手术期血液保护措施（一）手术方式选择、手术性措施1. 根据患者疾病情况采取微创手术，选择小切口，避开大血管 入路等手术措施，减少术中出血；2. 手术操作细致，止血彻底；3. 正确使用止血带、合理应用止血药物；4. 直视下动脉阻断；5. 动脉内球囊阻断术（如骶骨和骨盆

45、肿瘤手术）。（二）使用血浆代用品：适当应用低分子右旋糖酐铁、羟乙基淀 粉、明胶等代血浆补充血容量，以维持正常组织灌注。1. 当失血量V 20%血容量时，可单独用代血浆补充；2. 失血量20%40%血容量时，代血浆与红细胞各输一半；3 .失血量40%血容量时，则输代浆1/3，红细胞及血浆2/3 ；（三）控制性降压：采用药物、麻醉措施使平均动脉压降至 60mmH或将血压控制在基础水平下的15%20%范围内，降低血管内 压力，以减少手术创伤出血。YJ-20.输血前评估及用血后疗效评价管理制度生效日期：年月曰修订日期：年月曰一、 临床医师在决定对患者输血治疗前必须根据患者的病情和/ 或实验室检测指标进

46、行输血前评估，输血治疗后要做出输血疗效评价，评估、评价结果要记入输血记录。二、输血前评估的内容主要是：1. 患者是否符合输血治疗的适应证；2 .根据患者病情及实验室检测指标制定个性化输血治疗方案。三、输血疗效评价：输血治疗患者的经管医师在输血治疗后应 根据输血治疗目的对患者进行相应的实验室检测、观察患者病情有 无好转、临床症状是否改善等，做出输血治疗疗效评价，并记录在 输血记录中。YJ-21.影像科值班、交接班制度生效日期：年月曰修订日期：年月曰1. 除行政工作时间外，包括非办公时间和节假日，均应安排值 班人员，实行24小时值班制。2值班人员必须坚守岗位，履行职责，不得擅离职守。严禁在 科内吸

47、烟。3值班人员应检查科室范围内的设备状态及使用情况，值班人 员应检查科室范围内的门、窗、水、电，保证科内安全。4值班期间遇紧急特殊情况，应及时向医院总值班汇报并通知 科室主任。第二天交班。5. 严格执行交接班制度，每日晨会交接上一日工作量，危急症 患者情况、欠费情况、设备运行情况等重要指标，重大事件及时汇 报。6. 对未按要求交接班造成的后果由交接班人员负全责。 YJ-22.影像科诊断追踪随访制度生效日期：年月曰修订日期：年月曰1. 病例追踪随访对象为经集体讨论的疑难少见病例、典型病例、重 点特殊病例。2. 病例追踪随访责任人为科室医务人员。第一责任人为报告书 写医师；其他医师为第二负责人。上

48、级医师及科主任负责监督检查 随访情况。3. 病例追踪随访结果为手术诊断、病理诊断、临床最终诊断 等。并由责任医师负责登记。4. 随访方式包括科室随访、电话随访、书信联系等。5. 科主任对随访情况每月至少检查一次。对没有按要求进行随 访的医务人员应进行处罚。YJ-23.影像科诊断报告审签制度生效日期：年月曰修订日期：年月曰1. 影像报告单包括放射、CT MR、超声等科室发出的诊断报告单2. 日常报告单需要具有执业医师以上职称的医师进行复核签名 后才可发出。审核人员必须签全名3. 审核人员发现报告单填写不规范或诊断有误时，有权责令书 写报告人员重写报告单。4. 疑难病例影像诊断，须经集体讨论阅片后

49、，由审核人员根据 集体讨论意见签发。5. 夜间急症病例报告可由值班人员单独发出，但需留下患者联 系方式，第二天有上级医师审核，如有遗漏则联系患者收回原报告 后，再发出更正报告。6. 严禁未取得执业医师资格的人员单独发影像诊断报告。YJ-24.影像科增强（造影）扫描检查制度生效日期：年月曰修订日期：年月曰1. 影像科医技人员必须正确掌握增强（造影）检查的适应证与禁 丿证。2. 影像科增强（造影）检查前，必须查患者有无碘 /钆及其他药 物过敏史；碘剂增强（造影）前必须进行碘过敏试验，并严格观察过 敏试验结果。3. 增强（造影）前，必须做好准备工作，严格执行告知义务，并 按照各项造影操作常规进行检查

50、。4. 在诊疗过程中，应查对造影剂及药物的名称、剂量、浓度， 用法；查造影剂及药物有无变质，瓶口有无松动、裂缝；查使用药 物有无配伍禁忌。5. 增强（造影）时，应备有急救药品和抢救需用器械，并熟悉急 救方法。一旦发生严重过敏反应，应迅速对患者进行抢救处理，并 请有关科室协助抢救。并注意用后反应。6. 造影后，应妥善交待注意事项，责任到人。YJ-25.影像科医学资料管理制度生效日期：年月曰修订日期：年月曰1. 科室各种原始影像数据、胶片、磁光盘、光盘、教学片、制 作幻灯片设备、参考书、电脑等均属公共财产，不属某一私人所 有。2. 科外及外院因诊断需借用原始数据或拷盘时，必须严格履行 相应手续，报

51、科室主任同意后实行；违规者按规定处罚。3. 本院其他科室借相关影像资料，为科研写文章原则不借；特 殊需要的由主任批准。否则罚款。YJ-26.影像科医患沟通制度生效日期：年月曰修订日期：年月曰1. 严格掌握使用检查的适应证和禁忌证。检查前须与患者及陪 同家属进行沟通交流，告知检查的环境情况等，特殊检查、特殊人 群需签写患者及陪同家属知请同意书。2. 检查时密切观察患者状态；并去除有碍检查的相关佩物等。3. 检查完毕后，应主动告知取结果时间，对病人的配合表示感 谢。YJ-27.影像科行政管理制度生效日期：年月曰修订日期：年月曰1. 目的：规范日常工作，提高投照质量及诊断符合率。适用范 围：影像科全

52、体工作人员。2. 影像科医技人员须经过专业岗前培训，考核合格后，方可承 担各专业诊疗或技术操作工作。3. 科室内保持清洁、整齐和安静。各级人员在工作时间应穿戴 整洁的工作衣帽和胸牌。4影像科各种检查均须由经管医师详细填写影像诊疗申请单，经 登记编号后，方可检查。急诊患者随到随检。特殊造影检查均应事 先预约并履行相关告知制度。5. 推行全面质量管理，执行影像诊疗规程。6. 诊疗报告应由执业医师以上人员复核后发出。7. 定期对手术或临床证实的病例进行随访，评定诊断符合率。 同时，应对漏诊、误诊病例进行集体讨论，不断总结提高。8. 不断完善系统安全使用规定，健全登记统计制度，对各项资 料详细登记，严

53、格资料管理。9. 专人负责设备、仪器、物资和药品的领取、保管及账册注销 工作10. 医技人员定期进行健康检查，合理安排休假。严禁在科内 吸烟。YJ-28.影像科消毒隔离、清洁卫生制度生效日期：年月曰修订日期：年月曰1. 各诊疗室定期消毒。在法定传染病患者诊疗后，所用器械物 品、诊疗台均应严格消毒，房间通风或用紫外线照射。2. 需无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。3. 为防止交叉感染，提倡使用一次性诊疗用品（一次性注射 器、一次性口杯、一次性造影导管等）。非一次性诊疗用品，应做到 一人一份，使用后要彻底清洗消毒。4. 机房内必须干燥通风，尽量采用干式清扫，或使用吸尘器。 机器受潮必须经干燥处理

54、后方可使用。5. 保持机器设备内外卫生，清洁时应使用吸尘器、细毛刷、软 质干布等类物品。控制台、影像增强器、电视、荧光屏等应备专用 布罩防尘。YJ-29.影像科设备及系统操作规章制度生效日期：年月曰修订日期：年月曰1. 科室大型设备采用专人负责制，定机、定岗监护操作，并与 技术人员一道认真做好医疗设备的日常维护、定期检修等工作。2. 科室仪器设备主要用于医疗工作，兼做部分科研工作。3. 科室工作人员一定要认真学习操作手册，严格遵守操作规 程。当班人员要科学、合理使用机器，及时记录机器故障情况。4. 科室设备及系统的使用人员须取得使用相应权限，遵循仪器 设备的操作流程规定，未经同意不得随意使用设

55、备。5. 各室机房凡要求达净化室标准者，应保证达到恒温、恒湿、 无尘要求。非本室医技人员未经允许不得进入设备控制室。6. 技术人员定时检查、维护设备及系统（包括 CT MRI、DR超 声、相机、工作站、登记站、报告站、打印机等科内的设备） ；并作 相关记录。7. 机器每日开机后应连续使用，为减少机器耗损，工作完毕关 机后，一般不再开。急诊除外。8. 设备运行故障及时记录，并予以排除，解决不了的问题及时 汇报设备科，配合专业人员进行维修。9. 由登记台统一安排受检患者。患者家属、临床科医生不得进 入操作室。在操作室内不得聊天、大声喧哗，注意患者的安全。YJ-30.影像科临床医技联席会议制度生效日

56、期：年月曰修订日期：年月曰1. 为了加强临床与医技科室的沟通，医技科室为了更好地服务 于临床，特建立临床医技联席会议制度。2. 临床医技联席会议每半年必须召开一次，具体召开时间和地 点由医技科室主任和相关临床科室主任商量决定。3. 影像科室主任与临床科室主任共同协商确定会议主题。4. 由临床科室主任和医技科室主任分别负责通知本科室人员参 加。5. 参加人员包括影像科室全体人员和相关临床科室全体人员。6临床医技联席会议由临床科室主任和医技科室主任共同主 持。7. 由影像科和相关临床科分别安排一至二名医师以上职称人员 作专题发言。要求发言者作好充分的准备，查阅有关资料。8. 影像科和临床科其他医师分别发言，交流意见，提出今后工 作的要求或设想，9. 最后由临床科室主任和医技科室主任分别作总结发言，提出 今后工作的打算，并提出下次会议的议题。10. 会议由影像科和临床科指定专人分别做好记录。YJ-31.影像科胶片保管管理制度生