医院病案信息管理中存在的问题及对策

1、医院病案信息管理中存在的问题及对策一般资料选择 2014 年 4 月至 2015 年 4 月医院收治的患者110 例作为对照组，其中男性患者62 例，女性患者 48 例，年龄 2381 岁，平均年龄为岁； 选择 2015 年 5 月至 2016 年 5 月收治的患者 110 例作为观察组，其中男性患者59 例，女性患者51 例，年龄22 79 岁，平均年龄为岁。所有患者均为常规的临床疾病，排除严重器质性疾病或全身性疾病患者，以及合并精神疾病或认知障碍的患者。 两组患者疾病类型、 年龄、性别等一般资料比较，差异不具有统计学意义。方法对照组患者采用常规病案信息管理方法进行管理，查找病案信息管理方法

2、中存在的问题及不足，并采取相应的对策进行解决。观察组患者实施新的病案信息管理方法。观察指标对比两组患者病案信息管理中的问题发生率，以及对医院提供医疗及护理服务的满意度。满意度采用医院自制的调查表进行评价，分为非常满意、满意、不满意，满意度 = / 总例数 ×100%。统计学方法本次研究数据通过软件进行统计学处理，计数资料用n/%表示，用2检验， P表示差异有统计学意义。两组患者病案信息管理中的问题发生率比较观察组患者病案信息管理中的问题发生率为 %，显著低于对照组患者的 %，差异具有统计学意义。两组患者对医疗及护理服务的满意度比较观察组患者对医疗及护理服务的满意度为 %，高于对照组患

3、者的 %，差异具有统计学意义。医院病案信息管理中主要存在以下问题。部分医师缺乏应有的责任心和法律意识，在病案书写中往往存在字迹潦草、诊断主次不分、首页填写漏项等问题。一些医师不重视病案填写，导致一些病程记录不及时 1 ，例如手术记录、死亡讨论、 抢救记录、 诊断记录等不够完善， 内容填写不全。一些病案存在抄袭情况，导致医护病案脱节，缺少相关人员签名。病案三级质量监控不严格，没有落实到位。在病案管理中， 相应的管理制度较为混乱， 患者出院、 司法鉴定、医疗保险等需要复印检查单和病案时，未能按时完整收回，导致病案信息不全。人工记录的方式使病案的装订、编号、收集存在诸多不便，降低了病案管理效率 2

4、。此外，部分病案归档不及时，借阅病例没有按时收回。医院对病案工作重视程度不足，没有在病案管理工作中投入充足的资金，导致病案管理条件有限、库房空间不足、专业设备落后，无法长期完好地保存和维护有价值的病案资料3 。许多医院目前仍采用人工方法记录和整理病案信息，同时进行简单数据查询统计，没有普及信息化病案管理，导致病案管理技术较为落后。随着医院的发展，病案管理工作量日益增加，而医院负责病案管理的人员数量较少，且能力素质较低，同时工作量较大，导致工作效率较低4 。同时，医院缺少病案管理专业人才，现有管理人员知识水平和能力素质较为有限，不能满足当前医院病案信息管理的要求。针对存在的问题，我院采取了相应的

5、解决对策。开展统一的病案书写培训，使医师具备良好的法律意识和病案质量意识，规范书写病案，减少病案书写错误或不完整的发生率 5 。完善病案三级质控体系，由科室自我监控，病案室质控人员监控、质控科及医务科定期监控分别为一级、 二级、三级质量监控 6 。同时，不定期对出院病案和运行病案进行抽查，查找其中的问题，对相关责任人给予适当处罚。对于病案书写规范、质量好的相关人员，可给予适当的奖励和表扬，以提高医师规范书写病案的积极性和自觉性，提升管理安全系数。完善病案管理制度，病案管理人员应严格遵守相关制度及规定。遵循病案交接制度，及时完整地进行归档，如果病案未及时归档，应及时提醒和督促，从而确保病案管理的

6、安全性 7 。引进新设备和新技术，采用信息化系统及技术进行病案信息管理，实现病案信息分析、归类、收集的一体化。在全院医护人员间，实现信息共享，从而提高工作效率，缩短患者就诊时间，提高患者满意度 8 。医院采用电子病案的方式管理病案信息，将患者的医疗信息储存在计算机中，具有容量大、传输速度快、共享性好等优势。此外，一些有价值的病案信息还可以在不同医院间进行共享和传递，有助于我国整体医疗水平的提升 9 。医院应加强病案管理人员准入制度，严格把关和选择病案管理人员，并适当增加人员编制。注意吸收具有中高级以上职称的病案管理人员，提高病案管理队伍的整体能力与素质。同时，对现有病案管理人员进行培训，使其掌

7、握更多病案管理的专业知识与技能，了解国内外更先进的病案管理理念和方法 10 。同时，要注意培养和引进同时具备病案管理知识和计算机应用能力的综合型人才，确保医院信息化病案管理的顺利推行，实现医院病案管理工作的制度化、规范化、科学化，进一步提高病案信息管理工作的质量与效率。本文研究结果显示，观察组患者病案信息管理中的问题发生率为 %，低于对照组患者的 %，差异具有统计学意义；观察组患者对医疗及护理服务的满意度为 %，高于对照组患者的 %，差异具有统计学意义。综上所述，病案管理是医院管理中的一项重要工作，针对以往病案信息管理中存在一些问题和不足，应采取有效的对策进行解决，从而提高医院病案信息管理的效

8、率和质量。作者 :程玉单位 :陕西省商洛市疾病预防控制中心1 史慧志 ,樊美娜 ,林华 .肿瘤专科医院病案质量监控与管理中存在的问题及对策J. 中国医院统计 ,2015,22(2):157-159.2 逄晶 .数字化背景下医院病案管理中存在的问题及对策J. 中国中医药现代远程教育 ,2015,13(16):162-164.3 万金兰 ,周庆林 ,曾侠林 ,等 .病案中医患沟通方面存在的问题与对策 J. 中国病案 ,2016,17(6):29-30.4 杨世娥 ,任玲华 .论医院病案信息管理中存在的问题及对策 J. 求医问药 (下半月刊 ),2013,11(6):338-339.5 马春英 .分析医院病案管理中常见问题与对策 J.世界最新医学信息文摘 :连续型电子期刊 ,2015,15(8):180-181.6 冯淑英 ,彭祎娴 ,许泽杰 .病案首页主要疾病诊断编码错误分析与对策 J. 人民军医 ,2016,67(5):529-530.7 王文君 ,张兵 ,周道平 ,等 .医院质量监测系统上传的病案首页信息错误原因分析及对策J.贵阳中医学院学报,2015,37(1):73-75.8 庞辉 ,龙思哲 .PDCA 循环管理法在我院终末病历质控管理中的应用效果分析评价 J. 医学信息 ,2015,28(44):39