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单位工程竣工施工安全评价申报表 竣评表1申报（总承包）单位名称：工 程概况工程名称监督登记号工程地点施工许可证号建设单位（项目管理或 代建单位）房屋工程建筑面积m2主体结构栋/层数其中地下室层监理单位市政工程km设计单位开工日期竣工日期年月日年月日勘察单位总包单位安全 生产许可证号项目经理项目经理证号项目经理安全生产 考核合格证号施工 单位 自 评序自检日期形象进度汇总 分其中文明施工得分序自检日期形象进度汇总 分其中文明施工得分15263748各次评价平均分其中文明施工平均分自评等级竣工自评意见：（公章）项目经理签名：企业安全负责人签名：年月日施工设备设施塔吊外用电梯物料提升机安全网附着升降脚手架使用量（台）已登记 （台）使用量（台）已登记（台）使用量 （台）已检测 （台）使用量 （张）抽样检测 （张）使用量 （座）已检测 （座）施工安事故 类别事故 等级发生时间简要经过和主要责任死匸（人）n伤（人）直接经济损 失（万元）勁师 总程 点工册号 注证 监格 总资监理单位对总承包单位各施工阶段评价记录号期 日 杳 检检查 得分评价等级注 备12345678的施工安全评价意见 监理单位对分包单位程 工 项 分 立口 分 的 建 承监理单位对竣工

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