发药差错登记、报告制度与程序

1、绵阳富临医院四川中医药高等专科学校第一附属医院发药差错登记、报告制度及处臵程序一、差错事故的种类1、处方医师的错误：医师对药名、剂量、规格、配伍变化、用法的不熟悉而导致 书写错误处方，药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配发药。2、调配错误：药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。3、标示错误：药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量 时发生错误。4、管理混乱：药品效期管理不严、药品贮藏不当等原因，配发了过期、失效、霉 变的药品等。5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。6、其他情况：如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等。二、差错事故登记报告流程1、各

2、部门均应设立差错事故登记本。2、凡发生差错事故，当事人应及时如实报告，隐瞒不报者，一经查出严肃追究。3、每月向上级职能部门报告医疗安全情况。4、发生严重差错应立即报告上级职能部门及分管院领导。三、处方调剂差错事故处理措施1、严格执行“四查十对”制度。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、 剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。2、药剂人员在发生差错事故后，应及时米取补救措施，尽可能减轻差错事故造成 的后果，同时向科室负责人报告，严重的差错事故应及时向上级职能部门及分管院长报 告，以便及时处理，减少损失。3、建立差错事故登记制度，药房负责人是第一责任

3、人，应认真如实登记差错事故， 要认真履行职责。组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论， 分析发生的原因, 提出防范和解决方法。4、对于发生的差错，如能及时发现，并及时更正，未发生不良后果的，登记后， 给予当事人口头警告。5、发生差错事故，当事人未能及时发现，被临床科室检查发现，当事人应积极主 动与临床科室联系，及时采取补救措施，登记差错并进行相应处罚；造成药品损失的，另由当事责任人等价赔偿。6、发生的差错事故，酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，按医院的有关文件规定处 罚，由当事人承担相应责任。四、发药差错原因分析1、调剂人员责任心不强发生差错：某些调剂人员责任心不强，作风松懈，注意力不集中，

4、印象式发药，加之现在药品种类繁多，如果对药房药品的规格剂型、用法用量、 适应症及商品名和通用名不能熟悉掌握，又没有良好的工作习惯和责任心，从而导致调 剂差错，这是发生差错原因的重要原因之一。2、处方调剂未按操作规程完成：医院药剂调配人员在处方调配过程中，从处方审核一配药一核对一发药未严格操作规程而出现某个环节上的差错，这也是处方调剂差错的主要原因。3、医生处方不规范，审核处方未严格把关：医师将药物剂量、剂型、规格、用量、 给药途径、给药次数未注明或错误，导致药品错发，从而发生差错。4、药品未按规定摆放：药房药品未按规定摆放，如将不同用途的药品混放，外包 装相似的药品混放等，调剂人员调剂时未认真

5、核对而发生差错。五、预防处方调剂差错事故发生的措施1、首先要提高药学人员专业技术水平，培养药学人员爱岗敬业精神。药剂科要定 期对药学人员进行安全法规和医德医风教育，强化医疗安全意识，不断更新药学人员的 知识结构，增进工作人员的责任心，同时培养药学人员良好的工作习惯，树立爱岗敬业 的精神，是预防处方调配差错最根本的措施。2、优化处方调剂流程。为减少和最大限度的避免由于个人因素造成的差错，优化 处方调剂工作流程，保证处方的审核、核对、发药由药师以上药学技术人员完成，调配 可由药士操作，整个过程至少由2个人完成，独立值班时要进行双签字核对，最大限度 的减少差错发生。3、严格规范调剂操作规程。发现问题及时与医师联系。配药时按处方药品配齐， 然后将处方和药品交给复核发药人员，核对发药时按处方核对，要核对患者的姓名、年 龄，同时向患者说明药品的使用方法和注意事项，完成整个调配过程。4、落实各项规章制度，奖惩分明。工作人员在完成自己的岗位工作后在处方上及 时签名或盖章，